Antecedentes

La furosemida es el diurético de asa más recetado en el mundo.¹ A pesar de su uso prolongado, la furosemida rara vez induce reacciones alérgicas. Hasta 2013 solo se habían descrito 49 casos de alergia a la furosemida, con una edad media de 60.5 años.² Las reacciones tipo 1, como la anafilaxia, solo se informaron una vez por vía oral³ y por administración intravenosa del fármaco;⁴ incluso se ha propuesto un protocolo de desensibilización oral rápida.⁵A la inversa, se han notificado reacciones graves de hipersensibilidad, incluidos casos de síndrome de Stevens-Johnson⁶ y pustulosis exantemática generalizada aguda.⁷ Aunque la furosemida está incluida en las sulfonamidas no aromáticas, no ha sido claramente demostrado un mecanismo de reactividad cruzada entre este grupo y los antibióticos de sulfonamidas.

Caso clínico

Mujer española de 68 años, con antecedentes de hipertensión tratada con amlodipina y rinoconjuntivitis alérgica por Cupressus arizonica; no indicó otro antecedente significativo. En septiembre de 2016 fue atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Había tomado 40 mg de furosemida diariamente durante cinco días debido a edema maleolar bilateral, con la que desarrolló una lesión maculopapular en la piel, eritematosa y levemente pruriginosa, que comenzó en el tercio distal de ambas extremidades inferiores y avanzó hacia el resto de las piernas, extremidades superiores y tronco. Presentó intensa picazón vaginal y anal sin lesiones cutáneas o mucosas. Cuando fue evaluada en la sala de urgencias, se le indicó suspender el medicamento y fue tratada con 20 mg de bilastina y 1 mg/g de aceponato de metilprednisolona en crema, con lo que se observó mejoría clínica a los 10 días.

La paciente no había mostrado con anterioridad reacciones a los medicamentos, incluidas las sulfamidas o los cosméticos. Se llevaron a cabo pruebas cutáneas con bacterias y alimentos inhalantes; fueron positivas solo para los pólenes de pasto, de Olea europaea y Cupressus arizonica. Fueron negativas para el resto de los aeroalérgenos probados, alimentos, látex, Anisakis simplex, gliadina, una proteína de transporte de lípidos de melocotón estandarizada y furosemida (10 mg/mL).⁸

Seis meses después del episodio se realizaron pruebas epicutáneas con True Test^® estándar (Smart Practice, Dinamarca) y furosemida (1 % en vaselina),⁸ las cuales fueron negativas. En un intento por aclarar el mecanismo subyacente, se realizó una prueba de transformación de linfocitos con furosemida. La proliferación de linfocitos del paciente alérgico se midió como ha sido descrito:^9,10 las células mononucleares de sangre periférica frescas fueron separadas sobre un gradiente de densidad (Histopaque-1077^®, Sigma-Aldrich) y durante seis días se incubaron 10⁶ células/mL por triplicado con furosemida (200 μg/mL-10 μg/mL). Se utilizó fitohemaglutinina (5 μg/mL) como control positivo. La proliferación se determinó mediante la adición de [³H] timidina (0.5 µCi/pocillo) durante las 18 horas finales del periodo de incubación. Las respuestas proliferativas se calcularon como índices de estimulación, definidos como la relación entre los valores medios de conteos por minuto en cultivos con antígeno y los obtenidos sin antígeno. Se obtuvo respuesta positiva con la furosemida, definida como un índice de estimulación > 2. La prueba de transformación de linfocitos con furosemida para dos sujetos control diferentes no mostró respuestas proliferativas (cuadro 1). Como el paciente se negó a someterse a cualquier otra prueba in vivo, no se realizó prueba oral con el fármaco responsable.