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Antecedentes
El asma bronquial es una enfermedad heterogénea, caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias y limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Tradicionalmente, en países desarrollados se ha encontrado una prevalencia más alta de asma bronquial en comparación con países en desarrollo. Sin embargo, recientemente la brecha entre ambos ha disminuido, lo que ha resultado en incremento de la prevalencia en países de escasos recursos.1 Actualmente se estima que aproximadamente 300 millones de personas en todo el mundo sufren esta enfermedad.2 En América Latina, la prevalencia estimada es de 15.9 %.3
A pesar de los avances terapéuticos, el manejo actual y el control de asma en países latinoamericanos no alcanza los objetivos establecidos en las guías internacionales. Por ejemplo, en un estudio realizado por Solé et al. se encontró que 60 % de los pacientes latinoamericanos percibió su asma como “completamente o bien controlada” en las cuatro semanas anteriores, sin embargo, al evaluar la enfermedad según las guías de la Global Initiative for Asthma (GINA) o las guías para el diagnóstico y manejo del asma de The Expert Panel Report 3, el porcentaje de asma controlada era tan solo de 8 %.3 No tener un buen control del asma afecta varios aspectos de la calidad de vida (incluidos dificultad para conciliar el sueño y rendimiento laboral), lo que lleva a mayor riesgo de desarrollar otras comorbilidades.4
Múltiples factores pueden desempeñar un papel importante en la falta de un control óptimo del asma, entre ellos errores en el uso de medicamentos para el asma, falta de adherencia al tratamiento, falta de cumplimiento de las guías internacionales por los médicos, asma resistente al tratamiento e, incluso, comorbilidades asociadas como ansiedad, depresión, alexitimia, entre otros.5,6 Ciertamente se conoce que el diagnóstico de ansiedad y depresión en pacientes asmáticos afecta negativamente la calidad de vida.7,8 Un estudio encontró que los adolescentes con asma tenían un riesgo mayor de desarrollar depresión (2.09 veces más probabilidad) y síntomas de ansiedad (1.83 veces más probabilidad) en comparación con el grupo control.9 En otro estudio se observó que 44.5 % de los adultos asmáticos cumplía criterios para ansiedad, mientras que 24.5 % presentaba criterios de depresión.10
Adicionalmente, algunos estudios han demostrado la presencia de ciertos factores independientes de ansiedad y depresión, que podrían predecir mal control del asma y baja puntuación en el cuestionario de calidad de vida, tabaquismo pasivo, edad avanzada, consumo de drogas, actividad profesional, bajos niveles de educación y ser diagnosticado con asma moderada o grave.7,11
A pesar de los bajos niveles de control del asma en América Latina, las razones por las cuales este fenómeno ocurre siguen siendo poco conocidas. Por esta razón, nuestro estudio tuvo como objetivo explorar la frecuencia y asociación de la ansiedad y depresión con el control del asma en pacientes ecuatorianos, junto con las implicaciones de las características demográficas y su influencia en nuestros hallazgos.
Métodos
Se realizó estudio transversal basado en encuesta, utilizando muestreo por conveniencia, donde se seleccionaron 73 pacientes del área de consulta externa del Hospital Luis Vernaza en Guayaquil, Ecuador, de enero a mayo de 2018, con diagnóstico previo de asma bronquial, para evaluar el grado de control del asma y establecer la presencia o ausencia de ansiedad o depresión.
Todos los pacientes fueron tratados en función de su gravedad de acuerdo con las directrices de las guías GINA. El control del asma y el grado de ansiedad-depresión se midieron mediante las versiones en español de la Test de Control del Asma (ACT) y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS).
Como criterios de elegibilidad, los participantes tenían que ser mayores de 18 años y tener al menos un año desde el diagnóstico inicial de asma. Fueron excluidos del estudio pacientes con antecedentes de hospitalizaciones recientes, diagnóstico de enfermedades obstructivas distintas del asma y aquellos con cualquier enfermedad mental o neurológica que pudiera comprometer la recopilación de datos.
Procedimiento
Se obtuvo información demográfica de cada paciente, incluyendo edad, sexo y el nivel de educación, así como variables clínicas tales como el puntuación de los cuestionarios HADS y ACT. El cuestionario HADS consta de 14 preguntas de opción múltiple; la mitad evalúa síntomas de ansiedad y el resto, síntomas depresivos.12 Una puntuación mayor a siete fue asignada como el punto de corte para determinar la presencia o ausencia de estos trastornos, lo que permitió establecer una dicotomía.
Por otra parte, el ACT tiene cinco preguntas de opción múltiple, cada una evalúa la frecuencia de los síntomas del asma durante las cuatro semanas anteriores a la cita con el médico.13 Una puntuación superior a 19 fue el criterio para definir el asma como controlada, mientras que una puntuación igual o inferior a 19 fue considerada como asma no controlada.
Antes de ser incluidos en el estudio, los pacientes fueron informados del propósito de la investigación. Posterior a obtener su consentimiento por escrito, los participantes procedieron a completar los cuestionarios, por sí solos o con la asistencia de un médico previamente capacitado.
Consideraciones éticas
Este estudio se realizó de acuerdo con los principios establecidos por la Declaración de la Asociación Médica Mundial de Helsinki. El estudio fue aprobado por el comité de ética local.
Análisis estadístico
Se utilizó chi cuadrada para evaluar la asociación entre la presencia-ausencia de ansiedad-depresión y edad, sexo, nivel de educación y control del asma. También se llevaron a cabo las mismas pruebas de asociación entre el control de asma y edad, sexo, educación y presencia-ausencia de ansiedad-depresión. La edad se dividió en individuos ≤ 60 años y mayores de 60, mientras que la educación se estratificó en bajo grado (sin educación y escuela primaria o secundaria) y alto grado (pregrado y posgrado).
Finalmente, utilizando las puntuaciones del ACT y HADS como variables continuas, evaluamos la correlación mediante prueba tau-b de Kendall.
Resultados
De 73 pacientes, 55 (80.9 %) fueron mujeres y 50 (69.4 %) reportaron un nivel educativo bajo (cuadro 1). La edad media fue de 55.5 ± 18.9 años, con una duración promedio de diagnóstico de asma de 20.1 años (cuadro 2); 49 pacientes (67.1 %) presentaron asma no controlada (p = 0.005), con una puntuación promedio de ACT de 17.5. Pocos pacientes presentaron síntomas de ansiedad (2.7 %) y depresión (1.4 %), p = 0.000. La distribución de las puntuaciones del HADS se representa de forma gráfica en la figura 1.
Cuadro 1 Información de la población estudiada
Características |
Pacientes (n = 73) n |
% |
Edad (años) |
||
≤ 60 años |
39 |
53.4 |
> 60 años |
34 |
46.6 |
Sexo |
||
Masculino |
13 |
19.1 |
Femenino |
55 |
80.9 |
Nivel de educación |
||
Bajo grado |
50 |
69.4 |
Alto grado |
22 |
30.6 |
Control de asma |
||
Controlada |
24 |
32.9 |
No controlada |
49 |
67.1 |
Ansiedad |
||
Sí |
2 |
2.7 |
No |
71 |
97.3 |
Depresión |
||
Sí |
1 |
1.4 |
No |
72 |
98.6 |
Cuadro 2 Edad, años con asma, y puntuaciones promedio de la población estudiada
Características |
Media ± DE |
Edad (años) |
55.5 ± 18.9 |
≤ 60 años |
40.9 ± 12.6) |
> 60 años |
72.24 ± 7.3 |
Años con asma |
20.1 ± 13.1 |
Control de asma |
17.5 ± 4.1 |
Controlada |
21.5 ± 1.6 |
No controlada |
15.5 ± 3.5) |
Ansiedad |
2.2 ± 2.1) |
Sí |
11.0 ± 2.8 |
No |
1.9 ± 1.5 |
Depresión |
2.2 ± 2.0 |
Sí |
9.0 |
No |
2.1 ± 1.9 |
Figura 1 Distribución de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS). Los puntos indican la presencia de valores extremos o outliers (uno para ansiedad y dos para depresión).
Asociaciones
Los pacientes con edad ≤ 60 años, de sexo femenino y con asma no controlada presentaron mayor frecuencia de ansiedad y depresión. En los pacientes de alto nivel académico se observó mayor proporción de ansiedad y ningún caso de depresión en comparación con los de nivel académico bajo (cuadro 3).
Cuadro 3 Asociación entre ansiedad y depresión con variables demográficas
Variable |
Ansiedad |
p |
Depresión |
p |
Total (n = 73) |
|||||||
No (n = 71) |
Sí (n = 2) |
No (n = 72) |
Sí (n = 1) |
|||||||||
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|||
Edad (años |
||||||||||||
≤ 60 |
37 |
94.9 |
2 |
5.1 |
0.495* |
38 |
97.4 |
1 |
2.6 |
1.000* |
39 |
53.4 |
> 60 |
34 |
100.0 |
0 |
0.0 |
34 |
100.0 |
0 |
0.0 |
34 |
46.6 |
||
Sexo |
||||||||||||
Masculino |
13 |
100.0 |
0 |
0.0 |
1.000* |
13 |
100.0 |
0 |
0.0 |
1.000* |
13 |
17.8 |
Femenino |
53 |
96.4 |
2 |
3.6 |
54 |
98.2 |
1 |
1.8 |
55 |
75.3 |
||
Educación |
||||||||||||
Bajo nivel |
49 |
98.0 |
1 |
2.0 |
0.521* |
49 |
98.0 |
1 |
2.0 |
1.000* |
50 |
68.5 |
Alto nivel |
21 |
95.5 |
1 |
4.5 |
22 |
100.0 |
0 |
0.0 |
22 |
30.1 |
||
ACT |
||||||||||||
No controlada |
47 |
95.9 |
2 |
4.9 |
1.000* |
48 |
98.0 |
1 |
2.0 |
1.000* |
49 |
67.1 |
Controlada |
24 |
100.0 |
0 |
0.0 |
24 |
100.0 |
0 |
0.0 |
24 |
32.9 |
||
*Prueba de Fisher.
Todos los datos se presentan como frecuencias (porcentajes). Las diferencias en los valores entre los grupos son significativas a un nivel de significación de 0.05. ACT = Test de Control del Asma.
Por otra parte, respecto al control de asma, los pacientes ≤ 60 años (33.3 %) y de sexo masculino (38.5 %) presentaron mayor proporción de asma controlada respecto a pacientes mayores de 60 años y de sexo femenino, respectivamente (cuadro 4), sin embargo, ninguno de los análisis resultó ser estadísticamente significativo (p > 0.05).
Cuadro 4 Asociaciones entre las categorías de la prueba de control de asma (ACT) y las variables demográficas
Variable |
ACT |
p |
Total (n = 73) |
||||
No controlada (n = 49) |
Controlada (n = 24) |
||||||
n |
% |
n |
% |
p |
n |
% |
|
Edad (años) |
|||||||
≤ 60 |
26 |
66.7 |
13 |
33.3 |
0.929 |
39 |
53.4 |
> 60 |
23 |
67.6 |
11 |
32.4 |
34 |
46.6 |
|
Sexo |
|||||||
Masculino |
8 |
61.5 |
5 |
38.5 |
0.743* |
13 |
17.8 |
Femenino |
38 |
69.1 |
17 |
30.9 |
55 |
75.3 |
|
Educación |
|||||||
Bajo nivel |
34 |
68.0 |
16 |
32.0 |
0.988 |
50 |
68.5 |
Alto nivel |
15 |
68.2 |
7 |
31.8 |
22 |
30.1 |
|
Ansiedad |
|||||||
No |
47 |
66.2 |
24 |
33.8 |
1.000* |
71 |
97.3 |
Sí |
2 |
100.0 |
0 |
0.0 |
2 |
2.7 |
|
Depresión |
|||||||
No |
48 |
66.7 |
24 |
33.3 |
1.000* |
72 |
98.6 |
Sí |
1 |
100.0 |
0 |
0.0 |
1 |
1.4 |
|
*Prueba de Fisher.
Todos los datos se presentan como frecuencias (porcentajes). Las diferencias en los valores entre los grupos son significativas a un nivel de significación de 0.05.
Correlación entre ACT y ansiedad-depresión
La prueba tau-b de Kendall reveló que no había correlación significativa entre el ACT y la puntuación de ansiedad (τb −0.068, p = 0.446). La correlación entre el ACT y la puntuación de depresión evaluada por la prueba HADS tampoco fue significativa (τb = (−0.029, p = 0.743).
Discusión
Se ha reportado que hasta 36 % de los pacientes asmáticos tiene mayor riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo, como ansiedad y depresión.14,15 La presencia de estos trastornos tiene impacto negativo en la resolución del asma, incluida la gravedad de la enfermedad, adherencia al tratamiento, calidad de vida, servicios médicos generales, de emergencia y hospitalizaciones.16 La ansiedad y la depresión son trastornos emocionales comórbidos comunes, asociados con el asma no controlada.16,17,18
En nuestro estudio, todos los pacientes que presentaban ansiedad y depresión reportaron asma no controlada. En contraste, los pacientes controlados no manifestaron estos trastornos. El análisis de asociación entre la ansiedad y depresión y las variables demográficas no tuvo significación estadística. Sin embargo, hubo varios hallazgos interesantes respecto a las características demográficas de la población estudiada. En su mayoría, los pacientes de mayor edad (> 60 años de edad) tenían asma no controlada, similar a los más jóvenes. Por otro lado, los pacientes más jóvenes presentaron mayor proporción de ansiedad y depresión. Este último hallazgo concuerda con un estudio previo de Sundbom et al. en el que se encontró que los pacientes más jóvenes tenían mayor prevalencia de ansiedad y depresión.19
Respecto al sexo, existen datos que sugieren que las mujeres con asma experimentan calidad de vida más deficiente y más probabilidades de tener peor control del asma a corto y largo plazo, en comparación con los hombres.20,21 En nuestros pacientes, el sexo femenino se asoció con peor control del asma y mayor proporción de ansiedad y depresión en comparación con el sexo masculino. Este último hallazgo coincide con una investigación anterior en el que ambas condiciones eran altamente prevalentes en el sexo femenino y estaban estrechamente relacionadas con control deficiente del asma.22 Sin embargo, no hay una explicación clara de por qué el sexo desempeña un papel importante en estos trastornos mentales.23
En nuestro estudio no se encontró una diferencia significativa entre los niveles de educación y el control del asma. Esto concuerda con estudios previos donde tampoco se halló asociación entre el nivel educativo y el control del asma.24,25 Cabe mencionar que hay un reporte donde se demostró que los niveles más altos de educación parecen ser un factor protector contra la ansiedad y la depresión y que cuanto más bajo es el nivel de educación, mayor la prevalencia de estos trastornos.26 Además, en América Latina, los niveles más bajos de educación se han asociado con mayor prevalencia de ansiedad y depresión.27,28 En nuestros pacientes, se encontró mayor proporción de depresión en aquellos con menor grado de nivel educativo. Sin embargo, nuestros resultados no demostraron asociaciones estadísticamente significativas entre variables demográficas con el control del asma y variables demográficas con ansiedad-depresión.
Esta falta de significación estadística puede explicarse, en parte, por un limitado impacto ejercido por el grado de educación sobre la prevalencia de los trastornos mentales y a probablemente otros factores los implicados. Aproximadamente 70 % de nuestra muestra reportó bajo nivel de educación, hallazgo que se alinea con la tasa (84.8 %) reportada por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo del Ecuador.29
Varias publicaciones han señalado el papel protector de la religión en el desarrollo de trastornos mentales, así como su papel en la falta de adherencia al tratamiento.29,30,31,32,33 Un artículo de Schieman encontró asociación de la religión con desenlaces relacionados con la salud (incluida ansiedad y depresión) y asociación con el nivel de educación, lo que significa que las personas con menor nivel educativo parecen beneficiarse más de la religión.34 El Instituto Nacional de Estadística y Censos de Ecuador informó que entre 91 y 95 % de los ecuatorianos indican considerarse religiosos.35
Tal vez la religiosidad enmascara los efectos negativos del bajo nivel educativo, o la religiosidad en un entorno de bajo nivel educativo podría ser protector, como lo sugiere Schieman.34 Sin embargo, debido a las limitaciones metodológicas, no pudimos confirmar si esta fue una explicación precisa sobre la baja frecuencia de ansiedad y depresión en los pacientes. Finalmente, un aspecto interesante respecto a la asociación entre fenotipos específicos de asma y trastornos del estado de ánimo fue que cada fenotipo parece tener su propio patrón de características clínicas y tratamiento, que puede complicarse por la presencia de ansiedad-depresión.36 Si bien aún no se ha estudiado, los asmáticos ecuatorianos podrían representar un fenotipo diferente, en el cual, debido a razones desconocidas, el riesgo de desarrollar trastornos del estado de ánimo sigue siendo bajo, independientemente del control del asma.
Hasta donde conocemos, esta es la primera investigación que aborda la frecuencia de ansiedad y depresión en pacientes ecuatorianos con asma, sin embargo, tiene varias limitaciones, por ejemplo, debido a que este trabajo se estructuró como un estudio piloto, el tamaño de la muestra analizada era pequeña y podría haber desarrollado errores tipo II. Además, la población de la muestra se encontraba en una etapa relativamente avanzada de la adultez y de la enfermedad crónica, con edad media de 55.5 años y duración media de la enfermedad de 20.1 años, problema que podría limitar los resultados informados en este grupo de pacientes. Además, la prevalencia marcadamente baja de ansiedad y depresión dio como resultado grupos desequilibrados para la comparación, que arrojaron resultados estadísticos no significativos en las pruebas de asociación. En próximas investigaciones se debería considerar un tamaño de muestra más grande y realizar un estudio multicéntrico en América Latina para obtener resultados concluyentes.
Conclusiones
El presente estudio destaca el hecho de que el control adecuado del asma en pacientes ecuatorianos está restringido a un conjunto limitado de pacientes, sin embargo, el asma no controlada no pareció estar asociada con aumento sustancial de la morbilidad mental, porque la frecuencia de ansiedad y depresión permanecieron bajas. Las variables demográficas, como la edad, el sexo y el nivel educativo pueden influir en la frecuencia de ansiedad y depresión entre los pacientes con asma, así como en el control de la enfermedad.
Los estudios prospectivos futuros deberían confirmar si esta baja frecuencia de ansiedad y depresión en pacientes con asma es una característica común en los países de América Latina o es exclusiva del fenotipo ecuatoriano. Las pautas actuales recomiendan la detección de comorbilidades en pacientes con mal control del asma, pero de confirmarse nuestros hallazgos parecería que la ansiedad y la depresión no deben explorarse rutinariamente en pacientes con asma no controlada. Esto podría facilitar el tiempo y la optimización de recursos para los pacientes y los servicios de salud.
