Antecedentes

La alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) es la alergia alimentaria más frecuente y su prevalencia se ha incrementado en la última década. Aunque la percepción de alergia alimentaria es elevada, con prueba de reto confirmada, se estima una incidencia de 2 a 8% en la población pediátrica y de 1 a 2% en la adulta.¹

La alergia alimentaria está dada por una respuesta inmunológica que ocurre después de la exposición a alimentos específicos. De acuerdo con el mecanismo inmunológico implicado, la alergia alimentaria puede ser mediada por IgE, no mediada por IgE (retardada) y mixta. Las reacciones mediadas por IgE son inmediatas y el cuadro clínico puede manifestarse con síntomas mucocutáneos, respiratorios, gastrointestinales o cardiovasculares, que van desde una reacción leve hasta una reacción grave, como ocurre en la anafilaxia.² Aunque la principal ruta de exposición es la ingestión, los pacientes muy sensibles pueden desarrollar síntomas severos al contacto del alérgeno con la piel o por la inhalación del mismo.^3,4,5 Los reportes de anafilaxia por contacto con leche son muy escasos y solo se refieren a niños. Informamos el caso de un adulto con anafilaxia por contacto con leche.

Caso clínico

Hombre de 31 años, chef de profesión, sin antecedentes heredofamiliares de atopia. Negó antecedentes de síntomas nasooculares, cutáneos o pulmonares relacionados con alergia.

Tres años antes del cuadro de anafilaxia motivo de este reporte, el paciente presentó reacciones orales al ingerir pequeñas cantidades de leche de vaca: disfonía, picazón de la boca y labios, así como edema de la lengua, paladar y úvula. Refirió que como no presentaba reacción con los derivados de la leche, continuó consumiéndolos.

Dieciocho meses después, al consumir queso de oveja presentó disfonía y úlceras en la mucosa oral, que duraron dos días e involucionaron lentamente con la administración de antihistamínicos de segunda generación (loratadina). Continuó consumiendo quesos de vaca frescos y añejos dado que con ellos no presentaba manifestaciones clínicas de alergia.

Diez meses después del cuadro referido acudió a consulta por erupciones eritematosas en el cuello y parte superior del tórax, que aparecieron después de ingerir un queso madurado (sin suero) y que cedieron con la administración de antihistamínicos. Al mes, presentó eritema facial, prurito generalizado y dolor abdominal epigástrico intenso al consumir papas fritas procesadas; en el servicio de urgencias le administraron antiácidos y antihistamínicos.

Transcurridos seis meses, después de manipular masa para pan que contenía mantequilla y leche de vaca presentó enrojecimiento en las manos y prurito intenso generalizado, seguidos de rinorrea profusa, prurito ocular, disnea, sibilancias, sensación de ahogo, mareo, cianosis, hipotensión y taquicardia, por lo cual fue llevado al servicio de urgencias, donde se le aplicó adrenalina intramuscular (0.5mg), esteroides y antihistamínicos intravenosos y salbutamol inhalado, con lo cuales evolucionó favorablemente en los primeros 30 minutos. Se registraron 19 mg/L de triptasa en suero (valor de referencia < 11 mg/L por ImmunCap).

Un mes después del episodio de anafilaxia, en la consulta de alergia se realizaron pruebas cutáneas con alérgenos comerciales para alfalactoalbúmina, betalactoglobulina y caseína, de acuerdo con las recomendaciones descritas para los pacientes con anafilaxia por contacto o inhalación de alimentos,^3,5 diluidos 1:100 en solución glicerinada como control negativo; los resultados indicaron intensa positividad (Figura 1). Las pruebas cutáneas con los alérgenos comerciales para trigo y huevo resultaron negativas, en tanto que la prueba por punción cutánea con leche entera diluida con solución isotónica 1:100 resultó positiva. El paciente no permitió la realización de reto oral. Los estudios mostraron IgE total de 332.6 UI/mL con ImmunoCap para leche entera de 56 kU/L (clase 5).

Figura 1 Resultados de la prueba cutánea a alimentos en un paciente adulto con anafilaxia por contacto con leche. Alérgenos IPI ASAC glicerinados diluidos 1:100 en solución glicerinada, la cual fue usada como control negativo. α = reactivo para α-lactoalbúmina, β = reactivo para β-lactoglobulina, LE = leche entera diluida 1:100 con agua destilada utilizada en prueba por punción cutánea. Los demás los alérgenos no se diluyeron. 

El paciente optó por la restricción estricta de ingesta y evitación del contacto con leche y sus derivados y rechazó la desensibilización con inmunoterapia oral, por lo que fue instruido en el uso de adrenalina para el control de los cuadros por exposición accidental (Figura 2). Asimismo, recibió instrucciones sobre la lectura de las etiquetas de los alimentos procesados, preparación de alimentos, posibles fuentes de contaminación cruzada y de exposición inadvertida. En la actualidad recibe suplementos de calcio para cubrir sus requerimientos diarios.

Figura 2 Hoja de instrucciones para el uso de ampolleta de adrenalina sin autoinyector en pacientes con riesgo de anafilaxia. Desarrollada por los autores. 

Discusión

La APLV puede presentarse con gran variedad de síntomas, por lo que para el diagnóstico es importante considerar la exposición al alérgeno, el tiempo trascurrido entre la exposición y el inicio de los síntomas, la duración del cuadro hasta la resolución y si los síntomas han ocurrido con anterioridad. La reacción más grave y sistémica de la APLV es la anafilaxia, potencialmente mortal, que puede afectar piel o mucosas, sistema cardiovascular, tracto gastrointestinal o respiratorio.¹

En el paciente que describimos, las reacciones se iniciaron por la ingesta de leche entera con síntomas orofaríngeos, que fueron aumentando de intensidad con la exposición subsecuente a otros productos lácteos.

La respuesta inflamatoria de hipersensibilidad inmediata (mediada por IgE) desencadenada por la ingestión de la leche, puede involucrar cualquier segmento del tracto gastrointestinal, incluyendo los labios y la cavidad oral,¹ y debe diferenciarse del síndrome alérgico oral, causado por reactividad cruzada entre panalérgenos de pólenes y vegetales (frutas y verduras).²

Dieciocho meses antes de la anafilaxia, el paciente presentó reacción alérgica al consumir queso de oveja. La reactividad cruzada ocurre cuando dos proteínas comparten una secuencia de aminoácidos en el epítope que une un anticuerpo específico; se debe a una relación filogenética entre especies animales o vegetales que al evolucionar conservaron similitud en sus proteínas. Entre los rumiantes de la familia Bovidae, la mayor homología de las proteínas de leche de vaca se da con los géneros bos (bueyes), ovis (ovejas) y capra (cabra). La electroforesis en gel de poliacrilamida con dodecilsulfato sódico (SDS-PAGE) ha demostrado 97.2 % de homología de los alérgenos de oveja con los alérgenos de la leche de vaca para la α-lactoalbúmina, 93.9% para la β-lactoglobulina, 92.4 % para la albúmina sérica y 88.3 a 92 % para las fracciones de la caseína,¹ lo que explica los síntomas con el consumo de leche de oveja.

La leche de vaca es la causa más frecuente de anafilaxia a alimentos; en Inglaterra es la causa de 10.4% de los casos de anafilaxia fatal o casi fatal.⁶ Aunque la vía más frecuente de exposición es el tracto gastrointestinal, existen algunos reportes de síntomas severos de alergia alimentaria y anafilaxia inducidos por contacto o inhalación del alérgeno en niños,^3,4,5 pero no hay reportes en adultos. Una encuesta enviada por internet a padres de 51 niños que experimentaron anafilaxia exploró las circunstancias relacionadas con el evento: 16% indicó anafilaxia posterior al contacto con el alérgeno y 5.9%, después de inhalar el alérgeno responsable.⁷

Tan et al.³ describieron los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de reacciones severas por contacto o inhalación a alérgeno alimentario:

También se ha señalado el asma descontrolada (la cual no presentó este paciente) como el principal factor de riesgo para anafilaxia por inhalación del alérgeno.⁸ El paciente que describimos tenía dos de los factores de riesgo descritos: IgE total elevada e IgE específica muy elevada a la leche entera (clase 5), con pruebas cutáneas intensamente positivas.

El diagnóstico de anafilaxia es clínico, se basa en el reconocimiento de las exposiciones en torno al evento, en el inicio súbito del cuadro clínico y en la rápida progresión de los signos y síntomas que ocurren en dos o más sistemas: piel y mucosas, tracto respiratorio superior o inferior, tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular o sistema nervioso central.⁹ El paciente que describimos presentó afectación de piel y mucosas, tracto respiratorio alto y bajo y sistema cardiovascular.

Entre las pruebas de laboratorio útiles para apoyar el diagnóstico de anafilaxia está la medición de la triptasa, que debe realizarse en suero obtenido en las primeras tres horas posteriores al evento.⁹ En México, la prueba es realizada por algunos laboratorios que utilizan fluoroenzimoinmunoanálisis, con un costo aproximado de 95 USD. Durante el cuadro de anafilaxia debe obtenerse una muestra de sangre de 5 mL, introducida en un tubo sin anticoagulante (tapón rojo), que debe centrifugarse y almacenarse en refrigeración (idealmente a −20 °C, pero puede mantenerse a 8°C dada la estabilidad de la triptasa) hasta su procesamiento por ImmunoCap.

El tratamiento de elección de la anafilaxia es la pronta aplicación de adrenalina intramuscular en la cara anterolateral del muslo: 0.01 mg/kg de una dilución de 1:1000 (1mg/mL), con una dosis máxima de 0.3mg en niños y 0.5mg en adultos, que, de ser necesario, deberá repetirse entre los cinco y 15 minutos.⁹ En México no se dispone de autoinyectores para el paciente ambulatorio, por lo que se instruye a los pacientes en el uso de la ampolleta de adrenalina en forma ambulatoria (Figura 2).

Entre los medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la anafilaxia están los antihistamínicos, los glucocorticoides intravenosos y los agonistas adrenérgicos β2 inhalados,⁹ con los cuales el paciente presentó una respuesta rápida. Respecto a los probables mecanismos fisiopatológicos de la sensibilización, sugerimos la posibilidad de una sensibilización epicutánea del paciente como parte de un riesgo ocupacional por contacto cutáneo prolongado con lácteos.¹⁰ Diversos estudios han demostrado que la sensibilización alérgica a alimentos puede ocurrir por rutas diferentes a la gastrointestinal, como la cutánea o pulmonar,⁸ la cual puede ocasionar síntomas severos en pacientes muy sensibles.^3,4,5

Las guías mundiales de anafilaxia recomiendan verificar la sospecha del alérgeno desencadenante de anafilaxia de las siguientes formas:⁹

En el caso que describimos se practicaron los dos primeros procedimientos, ya que el paciente no aceptó la prueba de reto. Para evitar riesgos, las pruebas cutáneas se realizaron de acuerdo con los protocolos descritos para anafilaxia por inhalación o contacto con el alérgeno: con los extractos alergénicos de leche y sus fracciones, diluidos 1:100 en la solución glicerinada usada para control negativo y leche entera diluida 1:100 en solución isotónica.^3,4,5

Conclusión

Reportamos el primer caso de anafilaxia por contacto con leche en un chef profesional. Consideramos que, dada la creciente demanda y diversificación de la industria gastronómica, la alergia alimentaria por sensibilización cutánea o inhalada pudiera constituir una enfermedad ocupacional.