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Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente y con mayor mortalidad en mujeres en todo el mundo; estimaciones del año 2012 revelaron una incidencia global de 1.67 millones de casos nuevos y 522,000 muertes por esta enfermedad1. En México, en el año 2015 se registraron 6,273 muertes por cáncer de mama en mujeres, lo que representó el 14.3% del total de muertes en mujeres ese año en nuestro país2.
Los factores con mayor impacto en la supervivencia de las pacientes con esta importante enfermedad son la detección oportuna, la etapa clínica y el tratamiento óptimo3,4. En países desarrollados, la supervivencia a 5 años puede llegar a ser de hasta el 80%, mientras que en países en vías de desarrollo no es mayor al 40%5.
La Sociedad Mexicana de Oncología, A.C. (SMeO) es una asociación que agrupa a los especialistas en el diagnóstico, tratamiento y prevención del cáncer en México. Entre sus objetivos está el fomento a la investigación aplicada de forma coordinada, interinstitucional y multidisciplinaria, coincidiendo esta labor con algunos aspectos de la propuesta interinstitucional del Plan Nacional del Control del Cáncer6. Para tal fin, la SMeO conformó los Grupos Cooperativos de Investigación de México en Oncología (GCIMO) en varias subespecialidades, entre ellos el de cáncer de mama (GCIMO-M). El presente estudio es producto del trabajo conjunto del GCIMO-M; se trata de una encuesta con la cual se integró un diagnóstico situacional de las características y recursos de 13 centros especializados en la atención de pacientes con cáncer de mama en México, con la finalidad de conocer el potencial que tiene cada institución para ser incluidos en proyectos de investigación de acuerdo con los requerimientos de cada protocolo.
Material y métodos
Entre marzo de 2017 y febrero de 2018 se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo por medio de una encuesta de 68 preguntas, distribuida por vía electrónica a especialistas en cáncer de mama en instituciones que atienden pacientes con esta patología en México, quienes proporcionaron la información solicitada y respondieron por la misma vía. Para poder ser incluidos en el estudio, los encuestados tenían que ser miembros en activo de la SMeO y acceder a participar.
Las preguntas incluidas recabaron información general sobre el encuestado, y exploraban las características de la institución donde labora, en particular respecto a los recursos para la atención de las pacientes con cáncer de mama, agrupados de la siguiente manera:
Características de la atención en la institución.
–Recursos humanos, servicios y equipo para el diagnóstico y la atención.
–Terapias blanco y hormonoterapias.
–Actividades relacionadas con la decisión terapéutica.
–Actividades de vinculación, investigación y formación de recursos humanos.
Con la información recabada se integró una base de datos que se analizó con el programa SPSS®.
La encuesta se presenta en la tabla S1 del material adicional que acompaña a este artículo.
Resultados
La encuesta se envió a 30 especialistas, de los cuales 13 (43.3%) respondieron con información sobre el mismo número de instituciones en 6 Estados de la República Mexicana (Tabla 1).
Tabla 1 Institución donde laboran los especialistas que participaron en la encuesta
| Ciudad, Estado | Institución donde labora |
|---|---|
| Ciudad de México, Edo. Méx. | Instituto Nacional de Cancerología de México |
| Instituto de Enfermedades de la Mama (IEM) - FUCAM | |
| Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga | |
| Centro de Cáncer, Centro Médico ABC | |
| Hospital de Oncología, Centro Médico Siglo XXI - IMSS | |
| Hospital de Ginecoobstetricia n.º 3, Centro Médico Nacional La Raza - IMSS | |
| Guadalajara, Jal. | Centro Médico Nacional de Occidente - IMSS |
| Nuevo Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca | |
| San Luis Potosí, SLP | Clínica de Especialidades, Hospital General ISSSTE |
| Toluca, Edo. Méx. | Centro Oncológico Estatal, ISSEMyM |
| Monterrey, NL | Hospital San José - Tecnológico de Monterrey |
| Hospital Zambrano Hellion - Tecnológico de Monterrey | |
| Tepic, Nay. | Centro Estatal de Cancerología Nayarit |
FUCAM: Fundación de Cáncer de Mama; ABC: American British Cowdray; IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social; ISSSTE: Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado; ISSEMYM: Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios.
La mediana de casos nuevos de cáncer de mama que reciben anualmente las instituciones participantes fue de 300 pacientes (rango: 50-950). Diez (76.9%) instituciones refirieron contar con bases de datos para información de los casos (tres bases incompletas) y tres (23.1%) no. La base con la que cuentan los hospitales pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es su propio registro epidemiológico institucional. Respecto a la afiliación, la mayoría de las instituciones tiene cobertura por medio del Seguro Popular (5/13 [38.46%]), seguido por el IMSS (3/13 [23.07%]), medio privado sin Seguro Popular (2/13 [15.38%]), el Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (1/13 [7.7%]), el Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM) (1/13 [7.7%]) y un hospital de la Secretaría de Salud sin Seguro Popular (1/13 [7.7%]).
En cuanto a los recursos humanos para la atención de las pacientes, solo tres (23.1%) instituciones, todas en la Ciudad de México, refirieron contar con todos los especialistas del equipo de atención (cirugía oncológica, oncología médica, radiología oncológica, radiología de mama, rehabilitación, cuidados paliativos, cirugía plástica, patología, genética, psicología oncológica y nutrición). Las especialidades con las que cuentan todas las instituciones (propias o subrogadas) fueron cirugía oncológica (cirujano oncólogo y/o ginecólogo oncólogo), radiología de mama, cuidados paliativos, patología y nutrición. El especialista menos frecuente en las instituciones fue el genetista, el cual solo está presente en siete (53.8%); el resto de los centros que no lo tienen, ni tampoco pueden subrogarlo (Tabla 2).
Tabla 2 Disponibilidad de recursos humanos en las instituciones
| Especialista | Disponibilidad (n = 13), n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Sí | No | Subrogado | |
| Cirugía oncológica | 13 (100) | - | - |
| Oncología médica | 12 (92.3) | 1 (7.7) | - |
| Radiología oncológica | 10 (76.9) | 1 (7.7) | 2 (15.4) |
| Radiología de mamaa | 11 (84.6) | - | 2 (15.4) |
| Rehabilitación | 9 (69.2) | 3 (23.1) | 1 (7.7) |
| Cuidados paliativos | 12 (92.3) | - | 1 (7.7) |
| Cirugía plástica | 9 (69.2) | 2 (15.4) | 2 (15.4) |
| Patología | 12 (92.3) | - | 1 (7.7) |
| Genética | 7 (53.8) | 6 (46.1) | - |
| Psicología oncológica | 10 (76.9) | 2 (15.4) | 1 (7.7) |
| Nutrición | 13 (100) | - | - |
Respecto al equipamiento para el diagnóstico de las pacientes, todas las instituciones refirieron contar con ultrasonido con transductor para mama y biopsias escisionales guiadas con marcaje mamario (con arpón o en piel); solo tres (23.1%) tienen mamografía analógica y la mayoría (12 [92.3%]) tienen mamografía digital; en la actualidad la mayoría cuentan con un acelerador lineal, existiendo aún una institución con acceso subrogado a bomba de cobalto (Tabla 3).
Tabla 3 Equipamiento y servicios disponibles en las instituciones
| Recurso | Disponibilidad (n = 13), n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Sí | No | Subrogado | |
| Mamografía analógica | 3 (23.1) | 10 (76.9) | - |
| Mamografía digital | 12 (92.3) | - | 1 (7.7) |
| Tomosíntesis | 7 (53.8) | 6 (46.1) | - |
| Ultrasonido con transductor para mama | 13 (100) | - | - |
| Resonancia magnética (antena para mama) | 7 (53.8) | 2 (15.4) | 4 (30.7) |
| Gammacámara (gammasonda) | 8 (61.5) | 5 (38.4) | - |
| Mapeo linfático con radionúclido | 8 (61.5) | 5 (38.4) | - |
| Mapeo linfático con colorante | 12 (92.3)* | 1 (7.7)† | - |
| Inmunohistoquímica | 12 (92.3) | - | 1 (7.7) |
| Biopsias guiadas por ultrasonido | 11 (84.6) | 1 (7.7) | 1 (7.7) |
| Biopsia por estereotaxia (corte ± aspiración) | 11 (84.6) | 1 (7.7) | 1 (7.7) |
| Biopsia guiada con marcaje mamario | 13 (100) | - | - |
| Acelerador lineal para radioterapia | 10 (76.9) | 1 (7.7) | 2 (15.4) |
| Sistema de planeación para radioterapia | 10 (76.9) | 1 (7.7) | 2 (15.4) |
| Bomba de cobalto | - | 12 (92.3) | 1 (7.7) |
| Banco de tejidos | 7 (53.8) | 6 (46.1) | - |
| Banco de muestras biológicas | 5 (38.4) | 8 (61.5) | - |
*En una institución, el médico lo consigue fuera del hospital.
†Especialistas capacitados, dificultad para conseguir el colorante, además de alto costo y pocos casos en etapas tempranas.
La evaluación de la disponibilidad de medicamentos reveló que casi todos (12/13 [92.3%]) tienen trastuzumab, mientras que el resto de las terapias blanco estuvo disponible en las instituciones de forma irregular (Tabla 4). Las dos hormonoterapias con mayor disponibilidad fueron el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa (ambos en 12/13 [92.3%]). No hubo ni un medicamento que estuviera disponible en todas las instituciones, ni tampoco alguna institución que tuviera todos los fármacos (Tabla 4).
Tabla 4 Disponibilidad de medicamentos en las instituciones
| Medicamento | Disponibilidad (n = 13), n (%) | ||
|---|---|---|---|
| Sí | No | Subrogado | |
| Terapias blanco | |||
| Trastuzumab | 12 (92.3) | 1 (7.7) | - |
| Lapatinib | 7 (53.8) | 6 (46.1) | - |
| Pertuzumab | 5 (38.4) | 8 (61.5) | - |
| Trastuzumab + Emtansina (DM1) | 4 (30.7) | 9 (69.2) | - |
| Hormonoterapias | |||
| Tamoxifeno | 12 (92.3) | 1 (7.7) | - |
| Inhibidores de la Aromatasa | 12 (92.3) | 1 (7.7) | - |
| Fluvestrant | 5 (38.4) | 8 (61.5) | |
| Evelorimús | 5 (38.4) | 7 (53.8) | 1 (7.7) |
| Palbociclib | 3 (23.1) | 10 (76.9) | - |
Para complementar los diagnósticos y establecer el tratamiento de las pacientes, ocho (61.5%) instituciones respondieron que sí tienen estudios genéticos para cáncer hereditario y la mayoría dijo que no tienen disponibilidad de estudios genéticos para la decisión de tratamiento (Tabla 5).
Tabla 5 Disponibilidad de estudios genéticos complementarios para el diagnóstico
| Tipo de estudio | Disponibilidad (n = 13), n (%) | |
|---|---|---|
| Sí | No | |
| Cáncer hereditario | 8 (61.5) | 5 (38.4) |
| Para decisión de tratamiento | ||
| Oncotype® | 3 (23.1) | 10 (76.9) |
| MammaPrint® | 2 (15.4) | 11 (84.6) |
| Endopredict® | 2 (15.4) | 11 (84.6) |
La mayoría de las instituciones refirió tener sesiones multidisciplinarias para la decisión terapéutica de los casos, con una mediana de una sesión por semana; solo tres instituciones respondieron sobre el número de asistentes a las sesiones, con una mediana de cinco integrantes.
Con relación a las actividades de investigación, vinculación y formación de recursos humanos, la mayoría de las instituciones cuentan con comité de ética interno (11/13 [84.6%]) y la disponibilidad de recursos para el monitoreo de estudios y manejo de datos fue heterogénea (Tabla 6).
Tabla 6 Actividades de investigación, vinculación y formación de recursos humanos
| Actividad | Disponibilidad (n = 13), n (%) | |
|---|---|---|
| Sí | No | |
| Participación en grupos cooperativos | 7 (53.8) | 6 (46.1) |
| Procedencia de los estudios que realizan | ||
| Interno | 9 (69.2) | 4 (30.7) |
| Externo (industria) | 8 (61.5) | 5 (38.4) |
| Apoyo a protocolos | ||
| Monitoreo | 9 (69.2) | 4 (30.7) |
| Tratamiento de datos | 3 (23.1) | 10 (76.9) |
| Formación de recursos humanos | ||
| Residentes de la especialidad* | 8 (61.5) | 5 (38.4) |
| Cursos de alta especialidad | 7 (53.8) | 6 (46.1) |
*Cirugía oncológica, ginecología oncológica, oncología médica, radiooncología.
Discusión
La atención de pacientes con cáncer de mama requiere la articulación de recursos y personal altamente especializados que al mismo tiempo sea una atención integral y óptima para las pacientes.
Es evidente la falta de recursos básicos para atender el cáncer de mama, especialmente en lo relacionado con equipamiento para el diagnóstico y la mayoría de los medicamentos para el tratamiento.
En la mayoría de las instituciones de las que se recabó información sí cuentan con las disciplinas indispensables para el manejo (oncología médica, cirugía oncológica, radiología de mama, cuidados paliativos, patología y nutrición); sin embargo, falta que se incremente la disponibilidad de especialistas en rehabilitación, genética, cirugía plástica y psicooncología, para que se pueda realizar una atención más integral. Estas deficiencias ocasionan que algunos centros tengan que enviar a las pacientes a otros sitios para completar su atención, lo que genera diferimiento en el manejo y compromete los resultados terapéuticos. La opción de subrogar los servicios faltantes en la institución, si bien no soluciona el problema de fondo, sí puede representar la diferencia entre el acceso a un servicio más completo, lo cual puede resultar en beneficio para las pacientes. Cabe mencionar que el papel del genetista es de suma importancia en nuestro medio, ya que hasta el 15% de los casos tienen 40 años de edad o menos, y la mayoría de ellas son candidatas a evaluación genética.
Idealmente el procedimiento de ganglio centinela debe realizarse con radionúclido y colorante, sin embargo, el 61.5% de las instituciones cuentan con medicina nuclear y el uso de colorante como azul patente se ha vuelto muy costoso. En algunos centros el azul patente se consigue en forma externa por parte de los médicos tratantes y/o pacientes debido a que este insumo no es prioridad para el hospital en cuestión. Una opción es utilizar azul de metileno como colorante, con resultados muy similares a otros colorantes, debiendo tomar en cuenta las mismas medidas profilácticas por el riesgo de reacción anafiláctica.
La formación de recursos humanos es un tema central para hacer llegar la atención a los sitios donde se requiere. Es importante que los residentes de especialidades médicas, el personal de enfermería y los servicios paramédicos completen su formación en los sitios con mayor experiencia y prestigio, sin embargo, puede aprovecharse la experiencia de ese personal en formación para apoyar la atención en sitios donde actualmente no hay programas de formación de recursos humanos y sí hay atención de pacientes.
A nivel administrativo se podrían promover estímulos específicos para que los especialistas faltantes en algunas de las ciudades del país encuentren atractivo dirigirse a ellas y se completen los equipos de tratamiento. Si bien en el presente estudio el enfoque fue el cáncer de mama, muchos de los especialistas faltantes en las instituciones también pueden prestar servicios a pacientes con otras patologías.
Una de las principales limitantes de este estudio fue la baja participación. A pesar de que la información se envió a 30 especialistas que estaban previamente sensibilizados sobre la importancia del trabajo que se estaba realizando, la participación no superó el 44%. Aunque el 76.9% de las instituciones participantes cuentan con base de datos, algunas bases no están completas o no cuentan con las variables necesarias para realizar estudios multicéntricos. El objetivo de los GCIMO de la SMeO es facilitar la colaboración entre sitios de atención e investigación clínica, a fin de optimizar los recursos y favorecer la productividad científica para mejorar la atención de los pacientes (en nuestro caso, con el GCIMO-M la de las pacientes con cáncer de mama). Es necesario ampliar la representatividad de la muestra incluyendo más hospitales, ya que de esta forma se tendrá un panorama más representativo de la realidad en nuestro país, facilitando con cifras reales el solicitar los recursos faltantes a las autoridades correspondientes. En muchos hospitales el mismo especialista resuelve las deficiencias de su institución para solucionar el problema diagnóstico o terapéutico del paciente, sin embargo, esta medida de salvamento genera que el hospital no se percate de sus deficiencias y el especialista no se desenvuelva completamente en su ramo.
Información como la presentada en este trabajo hace evidente que es necesario fortalecer las actividades de investigación clínica en los hospitales donde esta se lleva a cabo, en particular en lo relacionado con el monitoreo de estudios y el manejo de datos. La vinculación institucional en estudios multicéntricos permitirá optimizar recursos, e incrementará el número de participantes en los estudios, así como la representatividad nacional de los mismos. De acuerdo con los resultados del cuestionario realizado en este proyecto, se sabe la capacidad que tiene cada institución para participar en estudios multicéntricos, sin embargo, la falta de recursos (tanto de personal, como de equipo y medicamentos) limita el realizar proyectos más grandes que requieren mayor infraestructura hospitalaria en el manejo básico del cáncer de mama.
