El cáncer de colon y recto o cáncer colorrectal (CCR) es uno de los tipos de cáncer más frecuentes entre la población, que afecta principalmente a adultos a partir de los 50 años, aunque en los últimos años se ha podido constatar un aumento de su incidencia en personas más jóvenes. Al mismo tiempo, también se ha observado un incremente acentuado y rápido tanto de la incidencia como de la mortalidad en países con un índice de desarrollo medio-alto como los países de la Europa del Este, Asia y Latinoamérica. Sin embargo, en los países con un índice de desarrollo elevado, como algunos países de la Europa Occidental, EE.UU., Australia y Nueva Zelanda, los índices de incidencia y mortalidad se han estabilizado o incluso han disminuido, debido en parte a los programas de detección precoz y de prevención, así como a los avances en el tratamiento con quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) y los avances realizados en el tratamiento farmacológico.

Debido a dichos avances y con el fin de unificar criterios, se reunió a un grupo multidisciplinario de expertos mexicanos en CCR responsables de elaborar unas recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del CCR aplicables a la población mexicana.

Metodología

Las recomendaciones han sido elaboradas por un grupo multidisciplinario de expertos mexicanos implicados en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con CCR, en la que estaban representados cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y endoscopistas seleccionados por una coordinadora.

Antes de la reunión presencial se elaboró un cuestionario específico para cada una de las áreas seleccionadas, con el fin de conocer previamente la opinión de los expertos sobre cada uno de los temas seleccionados. Al mismo tiempo se elaboró un documento inicial básico que se utilizó como guías de trabajo. Ambos documentos fueron remitidos a los expertos en formato electrónico.

Durante la reunión presencial de dos días se distribuyó a los miembros del panel de expertos en distintas mesas de trabajo, cada una de ellas relacionada con su especialidad. Durante la primera jornada, los expertos procedieron a revisar la parte del documento correspondiente a su área, así como la bibliografía con el fin de elaborar las recomendaciones.

Se solicitó al panel de expertos que, junto a las recomendaciones, se indicara el grado de evidencia de cada una de ellas, basándose en los niveles de evidencia de la US Agency for Health care Reserch and Quality¹ según se muestran en las tablas 1.1-1.3.

La segunda jornada de trabajo se realizó en forma plenaria, donde un representante de cada mesa presentó las conclusiones/recomendaciones correspondientes, sometiéndolas a discusión y votación posterior con el objetivo de consensuarlas.

A continuación se presentan las recomendaciones del panel multidisciplinario mexicano de expertos en CCR.

Epidemiología

En el mundo se diagnostican 1,849,518 nuevos casos de CCR, lo que representa en frecuencia el tercer tipo de cáncer y la segunda causa de muerte por cáncer, con 880,792 muertes¹. Las tasas de incidencia y mortalidad por CCR ha aumentado en países con un índice de desarrollo medio-alto, como los países de la Europa del Este, Asia y Latinoamérica. Sin embargo, hay excepciones como EE.UU., Australia y Nueva Zelanda, donde las tasas se han estabilizado o incluso han disminuido, debido en parte a los programas de detección precoz y de prevención, así como a los avances en el tratamiento con QT y RT².

En México, el CCR es el tercer tipo de cáncer más frecuente, con 14,900 casos nuevos cada año, lo que representa el 7.8% de todas las neoplasias, siendo con 5,700 muertes la sexta causa de mortalidad, lo que representa el 7.41% de las muertes por cáncer en México¹. La tasa de mortalidad por CCR en México ha ido aumentado con los años, de 2.6 muertes por cada 100,000 habitantes en el año 2000 a 4.8 muertes por 100,000 habitantes en el año 2015³.

La edad promedio de diagnóstico de CCR es de 68 años en hombres y de 72 años en mujeres, sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia en personas menores de 50 años. Respecto a su localización, un 41% aproximadamente se desarrollan en el colon proximal, un 22% en el colon distal, un 28% en el recto y un 8% en otros sitios⁴.

En población hispana, el 38% de los pacientes se diagnostican con enfermedad localizada, el 36% con enfermedad regional y el 21% con enfermedad a distancia. Uno de los principales factores pronósticos es el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico, ya que la supervivencia a cinco años alcanza el 91% cuando se detecta en un estadio localizado, el 71% cuando se detecta afección regional baja y el 17% cuando existe enfermedad a distancia, por lo que el diagnóstico temprano es fundamental⁴.

Factores de riesgo

Recomendación

Varios síndromes genéticos se asocian con un incremento en el riesgo de CCR y son responsables del 5-10% de los casos. El síndrome de Lynch se caracteriza por mutaciones en los genes MMR (mismatch repair), el riesgo que presentan estos pacientes de desarrollar CCR en el trascurso de su vida es del 50-80%, con una edad promedio de 40 años al diagnóstico de CCR. La poliposis adenomatosa familiar (PAF) por mutación en el gen APC (adenomatous polyposis coli) se caracteriza por el desarrollo de cientos o miles de pólipos adenomatosos en el colon y recto con mayor riesgo de presentar CCR a partir de los 20 años de edad. El síndrome de Peutz-Jeuguer se debe a mutaciones en el gen STK11 (serine/threonine kinase 11), y los pacientes presentan un 40% de riesgo de desarrollo de CCR en el transcurso de la vida. El síndrome de poliposis juvenil, debido a la presencia de mutaciones en el gen SMAD4 (mothers against decantaplegic homolog tipo 4) o en el gen BMPR1A (bone morphogenetic protein receptor 1A), predispone al desarrollo de pólipos hamartomatosos y se asocia con un 40-70% de riesgo de CCR. El síndrome de Cowden, por mutaciones en la proteína PTEN (fosfatidilinositol-3,4,5-trisfosfato 3-fosfatasa), tiene un riesgo cumulativo de cáncer a la edad de 70 años del 90%, con un riesgo de desarrollar CCR del 15% a lo largo de la vida del paciente⁵.

El 90% de los casos de CCR son esporádicos y se asocian a distintos factores de riesgo que incluyen la edad, ingesta de carnes procesadas, dieta rica en grasa y baja en fibra, tabaco, alcohol, obesidad, sedentarismo, diabetes y síndrome metabólico⁶. Finalmente, los procesos de inflamación crónica aumentan el riesgo de CCR, de los cuales el más ampliamente reconocido como un importante factor de riesgo es la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)⁷,⁸.

Diagnóstico temprano

Recomendación

Recomendación

No existe un protocolo de tamizaje ideal y debe adaptarse a cada caso particular, siendo fundamental el buen cumplimiento del paciente. En pacientes de riesgo promedio se puede iniciar el tamizaje después de los 50 años de edad. A pesar de haberse observado un incremento en la incidencia de CCR en menores de 50 años, en la actualidad no hay suficiente evidencia para iniciar tamizaje antes de esta edad. En los pacientes de riesgo intermedio el tamizaje puede iniciarse a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad del familiar con antecedente de CCR, cualquiera que sea primero¹⁰. En los pacientes de alto riesgo puede iniciarse incluso antes dependiendo el caso.

Recomendación

La detección de SOH es una prueba no invasiva ampliamente utilizada en el tamizaje de CCR, seguida por la colonoscopia en caso de un resultado positivo. La prueba tipo guayaco tiene una sensibilidad diagnóstica para el CCR entre el 37 y el 80%¹¹. La prueba de SOH inmunológica (SOHi) tiene mejor rendimiento diagnóstico. Un metaanálisis reportó que una prueba positiva se asocia a una razón de momios (RM) de 1.46 con una sensibilidad del 73% (IC 95%: 63,4 a 80,8%) y especificidad del 94,8% (IC 95%: 94,6 a 95,1%) para la detección de CCR y/o adenomas¹².

La colonoscopia se considera el estándar de oro para la detección de CCR, con una sensibilidad mayor al 95%. Además, tiene un papel importante en la localización de las lesiones, facilitando su correcta ubicación durante la cirugía, principalmente en lesiones planas o pequeñas, pues ofrece la posibilidad de realizar marcaje de estas mediante la colocación de clips metálicos y/o tatuajes con tinta india. Varios estudios han demostrado que la colonoscopia con polipectomía reduce significativamente la incidencia y la mortalidad del CCR hasta en un 58 y 64% respectivamente¹³. El intervalo de repetición de colonoscopia puede ser cada 10 años en casos en los que no se detectan lesiones aparentes, basado en la evidencia que indica que la transformación de un pólipo adenomatoso a cáncer invasivo requiere en promedio 10 años¹⁴.

Los pacientes mayores de 80 años de edad tienen mayor riesgo de complicaciones por la realización de colonoscopia¹⁵,¹⁶. Tomando en consideración la expectativa de vida de la población general y la historia natural del CCR, se considera conveniente detener el tamizaje a partir de los 80 años y solo en algunos pacientes con buen estado funcional, sin comorbilidades y que no se hubieran realizado tamizaje previamente, podría considerarse hacerlo.

Recomendación

Existen alternativas a la colonoscopia como la colo-TC, enema de bario o la CCE. Al seleccionarlas deben considerarse sus desventajas y limitaciones, como la incapacidad para tomar tejido y remover pólipos por parte de los métodos no invasivos, o bien las tasas y factores asociados a falla o éxito de la colonoscopia para realizar un examen completo del colon⁹.

La sensibilidad de la CCE de primera generación para la detección de CCR fue subóptima en comparación con la de la colonoscopia¹⁷,¹⁸. Aunque para la segunda generación se ha documentado una sensibilidad de hasta el 100%¹⁹,²⁰, se requieren datos de un mayor número de pacientes para poder recomendar su uso generalizado.

La prueba de ADN en heces no se considera un método adecuado y fiable para el tamizaje de CCR. Un metaanálisis de 14 estudios que incluyó 5,876 pacientes calculó que esta prueba tiene una de sensibilidad del 60% y especificidad del 92% para el diagnóstico de adenomas y CCR en pacientes con riesgo promedio²¹. La sensibilidad (75%) y especificidad (91%) de la prueba de ADN en heces en pacientes con riesgo alto (antecedente de sangrado de tubo digestivo, antecedente personal o familiar de CCR o pólipos adenomatosos, presencia de EII o síndromes polipósicos familiares) son elevadas y pueden considerarse en el abordaje diagnóstico⁹.

El único producto de ADN en heces aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) es el Cologuard^MR, recomendándose realizar el estudio cada tres años. Debido a la mayor sensibilidad de las pruebas de ADN en heces (Cologuard^MR), estas pueden ser una buena opción para el seguimiento de pacientes cuya colonoscopia inicial fue negativa, o en aquellos pacientes con mala preparación intestinal o incapacidad del endoscopista para visualizar el ciego, así como en pacientes con riesgo alto de CCR²².

Aproximadamente el 90% de las neoplasias malignas colorrectales corresponden a adenocarcinomas¹. La variante más frecuente es la intestinal, que, según el porcentaje de componente glandular, se clasifica en bien diferenciado, moderadamente diferenciado y poco diferenciado. Otras variantes aceptadas por la OMS (Organización Mundial de la Salud) son el adenocarcinoma mucinoso (que debe contener más del 50% de este componente en la neoplasia), medular, con células en anillo de sello (con más de 50% de este componente) y adenoescamoso. Otros carcinomas sin diferenciación glandular menos frecuentes son el carcinoma epidermoide, el carcinoma neuroendocrino y el carcinoma indiferenciado².

Recomendación

Subtipos morfológicos de cáncer colorrectal

Existen diferencias en la frecuencia de los tipos histológicos dependiendo de la región del colon afectado (colon derecho o izquierdo). En colon izquierdo es más frecuente la variante clásica intestinal precedida de pólipos adenomatosos, mientras que en el colon derecho son más frecuentes las variantes mucinosas, medulares y en anillo de sello³. En esta región son más frecuentes los pólipos serrados como lesión precursora⁴. Esta diferencia morfológica se acompaña de diferencias en los mecanismos moleculares que desencadenan las neoplasias, siendo más frecuentes la inestabilidad cromosómica en el colon izquierdo mientras que en el colon derecho lo es la inestabilidad de microsatélites⁴. De tal forma, se han identificado algunas características histológicas de estas neoplasias (Tabla 3.1).

Recomendación

Metodología para procesamiento de las muestras

Generalidades

Todas las muestras recibidas para estudio histopatológico deben estar claramente identificadas con el nombre completo del paciente, edad, sexo, datos clínicos generales y antecedentes de importancia (historia familiar, presencia de pólipos, cirugía previa, tratamientos previos). Se recomienda que las piezas quirúrgicas sean enviadas de inmediato en fresco para su estudio. Las biopsias y mucosectomías es necesario que sean fijadas con formol al 10% amortiguado con buffer de fosfatos⁵. El tiempo de fijación óptimo mínimo es de 4 horas y máximo de 48 horas, particularmente si se requieren estudios de biología molecular, debido a que el formol puede producir daño al ADN y al ARN.

Recomendación

Biopsia endoscópica

Deben de fijarse de inmediato para evitar cambios por autolisis, los cuales comienzan inmediatamente después de obtener la muestra. Algunos autores recomiendan realizar hasta 6-10 biopsias⁵-⁹ de la lesión para establecer un diagnóstico de carcinoma, sin embargo, con un solo fragmento con neoplasia es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo. La biopsia endoscópica nos permitirá en la mayoría de los casos identificar la neoplasia maligna, sin embargo, dado que mide alrededor de 3 mm, solo evalúa el tumor en su superficie. Esto es de importancia porque no es posible evaluar la extensión de la neoplasia maligna. Otro problema en adenomas de gran tamaño radica en la imposibilidad de evaluar la presencia de neoplasia maligna en la profundidad de la lesión.

Pólipos

Al igual que las biopsias, deben fijarse de inmediato. En caso de ser pediculados se entinta el pedículo y los sésiles de la base. Se recomienda incluir en su totalidad, perpendiculares al eje del lecho quirúrgico. En el estudio de los pólipos es importante identificar lesiones neoplásicas y la extensión de la invasión.

Producto de mucosectomía

Estos especímenes deben fijarse de inmediato en una superficie plana y firme. Se recomienda que el endoscopista identifique y refiera los márgenes. Después de una o dos horas se entintan márgenes y lecho quirúrgico y se incluye en lo posible toda la pieza quirúrgica, para evaluar el tipo de neoplasia y extensión de la invasión.

Resecciones quirúrgicas

Pueden incluir colectomía subtotal o total, resección anterior baja, resección abdominoperineal o alguna otra variante quirúrgica. Son de particular importancia porque el diagnóstico de carcinoma en la mayoría de los casos es conocido, por lo cual la importancia del estudio es identificar los factores pronósticos y predictivos (Tabla 3.2). Estos parámetros son importantes para estadificar adecuadamente las neoplasias de acuerdo con el sistema TNM vigente. En el presente consenso se utiliza el TNM 8.^a edición. En condiciones ideales, se debe recibir la pieza en fresco, sin «incisiones», para observación y procesamiento por el patólogo. Este procesamiento se lleva a cabo de acuerdo con guías del CAP⁹.

Resecciones quirúrgicas con tratamiento neoadyuvante

En estos casos, como en las piezas quirúrgicas sin neoadyuvancia, es necesario evaluar los mismos parámetros antes descritos. Adicionalmente, se requiere evaluar los efectos de la QT o RT en el tumor y evaluar si hay respuesta patológica. Se recomienda evaluar el grado de respuesta con el sistema propuesto por Ryan⁶ y adicionalmente el porcentaje de respuesta. Los cambios histológicos esperados son fibrosis, inflamación y presencia de lagos de moco acelular. Adicionalmente, es importante evaluar características del mesorrecto para identificar si la resección fue completa o incompleta.

Recomendación

Evaluación de piezas quirúrgicas para el estudio de metástasis hepáticas

Biopsia hepática

Algunos autores sugieren realizar entre 8 y 10 biopsias con el fin de obtener tejido para estudio histopatológico y tejido fresco para congelar. Esto puede no ser necesario dado que las técnicas actuales para estudios moleculares están estandarizadas con excelentes resultados en tejido fijado en formol y embebido en parafina.

Metastasectomía hepática

En esta se mide la pieza, se entinta el margen quirúrgico y se secciona (Tabla 3.3). Es importante incluir los siguientes parámetros en la evaluación:

Descripción macroscópica:

Si la distancia entre el nódulo mayor y el resto es menor de 1 cm se consideran satélites, si la distancia es mayor de 1 cm se consideran otras metástasis

Para la inclusión, se recomienda:

Recomendación

Estos estudios se realizan en el departamento de patología con protocolos previamente estandarizados. Para el estudio de pacientes con CCR se utilizan principalmente en dos contextos:

Recomendación

Estadificación clinicopatológica en cáncer colorrectal. Evaluación de TNM

Es importante la evaluación de las biopsias y piezas quirúrgicas con el objetivo principal de evaluar los factores pronósticos detalladamente. Estos se encuentran incluidos en el sistema de estadificación de TNM en su 8.^a edición⁸.

TUMOR PRIMARIO (PT)

Notas. Tis y T1:

CARCINOMA ORIGINADO EN PÓLIPOS

T4

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

Recomendación

METÁSTASIS A DISTANCIA (pM)

Notas:

Recomendación

Cuadro 3.1. Informe estandarizado para especímenes quirúrgicos de carcinoma de colon.

En el reporte emitido por el patólogo como información mínima se debe incluir:

Cuadro 3.2. Informe estandarizado para especímenes quirúrgicos de carcinoma de recto.

En el reporte emitido por el patólogo como información mínima se debe incluir:

Cuadro 3.3. Informe estandarizado para especímenes quirúrgicos de carcinoma de metastasectomía hepática por carcinoma colorrectal.

El diagnóstico de cáncer de recto se realiza de forma multidisciplinaria, sin embargo, los estudios de imagen tienen un papel fundamental en el diagnóstico y estadificación, pretratamiento y postratamiento.

Este documento se divide en dos vertientes en relación con lo mínimo y lo ideal en cada sede hospitalaria para el diagnóstico de cáncer de recto.

Lo que se considera ideal

COLONOSCOPIA¹,²

Nos ayuda a determinar el tamaño inicial de la lesión y la toma de biopsia. Con dichos hallazgos y con un grupo multidisciplinario se decide el abordaje del paciente y el método de imagen con el que cuente el hospital.

De acuerdo con el AJCC, si la lesión es muy grande, que condicione obliteración total de la luz, se decide realizar: tomografía de tórax, abdomen y pelvis; tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT); resonancia magnética (RM) de pelvis y abdomen.

ULTRASONIDO TRANSRECTAL¹-⁴

El ultrasonido transrectal valora la infiltración en estadios iniciales, como, por ejemplo: T1 y T2.

Además, se realiza solo si existe una contraindicación absoluta (p. ej., marcapasos) para la realización de la RM.

RESONANCIA MAGNÉTICA DE PELVIS SIMPLE Y CONTRASTADA² (EQUIPOS MAYORES DE 1.5 TESLAS CON *SOFTWARE Y ANTENA DE SUPERFICIE)

Se considera estudio basal la realización de RM de pelvis con foco en recto antes de iniciar algún tratamiento. Esto permite que el tratante tenga un panorama de la extensión de la enfermedad, para la planificación quirúrgica. La RM valora los estadios T3 y T4.

La RM tiene una alta resolución anatómica, lo que permite identificar el tercio del recto en el que se localiza la lesión (tercio alto, tercio medio y tercio inferior) y caracterizar adecuadamente la infiltración a estructuras adyacentes, valorar la pared rectal, grasa y fascia mesorrectal, medir el tamaño de la lesión, ganglios regionales (perirrectales, sigmoideo-mesentérico, mesentéricos inferiores, presacro-sacrolateral, ilíaca interna, promontorio sacro, rectal superior, rectal medio y rectal inferior) y ganglios no regionales (cadena ilíaca externa, cadena ilíaca común, mesentéricos superiores, tronco celíaco y paraaórtico). Además, el uso de las secuencias de valoración avanzada (DWI y CDA) nos ayuda como biomarcador¹,⁵.

Además, con este estudio se pueden evaluar los músculos elevadores del ano, identificar la altura del tumor y la distancia a la que se encuentra de la línea dentada⁵.

Tampoco es necesario el uso de medio de contraste paramagnético, pues no aporta ninguna mejora para la visualización del tumor ni el grado de infiltración.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE HÍGADO TRIFÁSICA² (EQUIPOS DE MÁS DE 64 DETECT ORES Y CON INYECT OR)

El protocolo ideal para estos pacientes es la realización de tomografía computarizada (TC) trifásica. Sin embargo, si a pesar de la realización de este estudio trifásico los resultados son no concluyentes, se debe de realizar RM dinámica con foco en hígado y medio de contraste con gadolinio y/o hepatoespecífico.

Si el paciente presenta insuficiencia renal, se realiza PET-CT sin contraste².

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE RETROPERITONEO Y PELVIS² (EQUIPOS DE MÁS DE 64 DETECT ORES Y CON INYECT OR)

Es ideal para evaluar el estadio del cáncer de recto y el estado actual de la enfermedad, localización del tumor y afección a órganos adyacentes y a distancia, así como la diseminación ganglionar local.

La indicación preoperatoria incluye sospecha de metástasis hematógenas y ganglionar retroperitoneal⁵, como, por ejemplo:

Tiene una sensibilidad del 79% para la detección de cáncer de recto en estadio II y III⁵.

Sin embargo, hay que considerar que la tomografía tiene limitaciones en estadios tempranos debido a la baja resolución de contraste para discriminar las capas de la pared rectal⁵.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA SIMPLE DE TÓRAX² (EQUIPOS DE MÁS DE 64 DETECT ORES Y CON INYECT OR)

Se considera una forma ideal para la evaluación a órganos adyacentes y a distancia, así como para evaluar la diseminación ganglionar local. Se realiza TC simple de tórax, para valorar lesión primaria y extensión a distancia², como por ejemplo los nódulos pulmonares.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONESTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA²

Recomendación

PACIENTES CON CÁNCER DE RECT O CON VIGILANCIA

Tomografía axial computarizada²,⁶ (equipos de más de 64 detectores y con inyector)

Recomendación

PACIENTES CON CÁNCER DE RECT O CON RECURRENCIA

La recurrencia de patología rectal es entre 2 y 33% en los primeros dos años posterior a tratamiento⁶. El lugar con mayor afección es adyacente al lecho quirúrgico.

Tomografía axial computarizada²

Recomendación

Resonancia magnética de pelvis simple y contrastada² (equipos mayores de 1.5 teslas con *software y antenas superficie)

El uso de las secuencias de valoración avanzada (DWI y CDA)*, nos ayuda como biomarcador.

PACIENTES CON CÁNCER DE RECT O EN SEGUIMIENTO²

Estadio I: los estudios de imagen no se realizan de forma sistemática, a menos que se presenten datos clínicos y síntomas de enfermedad a distancia.

Estadios II y III: se debe realizar TC toracoabdominal y pélvica cada 6 a 12 meses durante cinco años.

Recomendación

Estadio IV: TC toracoabdominal y pélvica de tres a seis meses durante dos años, y posteriormente de 6 a 12 meses en un total de cinco años. Realizar RM y ultrasonido de tres a seis meses durante dos años. En total cada seis meses por cinco años (pacientes con escisión local transanal).

La PET-CT no está indicada para de seguimiento.

Lo que se considera mínimo

COLONOSCOPIA¹,²

Nos ayuda a determinar el tamaño inicial de la lesión y la toma de biopsia. Con dichos hallazgos y con un grupo multidisciplinario se decidirá el abordaje del paciente y el método de imagen con el que cuente el hospital.

Según la AJCC, si la lesión es muy grande, que condicione obliteración total de la luz, se recomienda realizar TC de tórax, abdomen y pelvis; PET-CT; RM de pelvis y abdomen.

ULTRASONIDO TRANSRECTAL¹-⁴

El ultrasonido transrectal valora la infiltración en estadios iniciales, como, por ejemplo: T1 y T2. Además, se realiza solo si existe una contraindicación absoluta (p. ej., marcapasos) para la realización de la RM.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA CON MEDIO DE CONTRASTE² (EQUIPOS DE MÁS DE 64 DETECT ORES Y CON INYECT OR)

Es ideal para evaluar el estadio del cáncer de recto y el estado actual de la enfermedad, ya que evalúa la localización del tumor y la afección a órganos adyacentes y a distancia, así como la diseminación ganglionar local. La indicación preoperatoria incluye sospecha de metástasis hematógenas y ganglionar retroperitoneal⁵.

Se realiza TC simple de tórax y TC con y sin medio de contraste en abdomen, para valorar lesión primaria como extensión a distancia² como, por ejemplo:

Esta técnica tiene una sensibilidad del 79% para la detección de cáncer de recto en estadios II y III⁵.

Sin embargo, hay que considerar que la tomografía tiene limitaciones en estadios tempranos debido a la baja resolución de contraste para discriminar las capas de la pared rectal⁵.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE METÁSTASIS A HÍGADO² (EQUIPOS DE MÁS DE 64 DETECT ORES Y CON INYECT OR)

El protocolo ideal para estos pacientes es la realización de TC trifásica. Sin embargo, si a pesar de la realización de este estudio trifásico los resultados son no concluyentes, se debe de realizar RM dinámica con foco en hígado y medio de contraste gadolinio y/o hepatoespecífico.

Si el paciente presenta insuficiencia renal, se realiza PET-CT sin contraste².

RESONANCIA MAGNÉTICA DE PELVIS SIMPLE Y CONTRASTADA² (EQUIPOS MAYORES DE 1.5 TESLAS CON *SOFTWARE Y ANTENA DE SUPERFICIE)

Se considera estudio basal la realización de RM de pelvis con foco en recto antes de iniciar algún tratamiento, lo que permite que el tratante tenga un panorama de la extensión de la enfermedad, para la planificación quirúrgica. La RM valora los estadios T3 y T4.

La RM tiene una alta resolución anatómica, lo que permite identificar en que tercio del recto se localiza (tercio alto, tercio medio y tercio inferior) y caracterizar adecuadamente la infiltración a estructuras adyacentes, valorar la pared rectal, grasa y fascia mesorrectal, medir el tamaño de la lesión, ganglios regionales (perirrectales, sigmoideo-mesentérico, mesentéricos inferiores, presacro-sacroleteral, ilíaca interna, promontorio sacro, rectal superior, rectal medio y rectal inferior) y ganglios no regionales (cadena ilíaca externa, cadena ilíaca común, mesentéricos superiores, tronco celíaco y paraaórtico). Además, con el uso de las secuencias de valoración avanzada (DWI y CDA), nos ayuda como biomarcador (Cuadro 4.1)¹,⁵.

El estudio permite además evaluar los músculos elevadores del ano, identificar la altura del tumor y la distancia a la que se encuentra de la línea dentada⁵.

Tampoco es necesario el uso de medio de contraste paramagnético, pues este no aporta ninguna mejora para la visualización del tumor ni el grado de infiltración.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONESTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA²

En caso de marcador positivo y TC negativa, se deberá realizar PET-CT.

Este método también se utiliza cuando existen contraindicaciones para la realización de TC y de RM, así como en pacientes que tengan una contraindicación importante de la administración de medio de contraste.

PACIENTES CON CÁNCER DE RECT O CON VIGILANCIA

Tomografía axial computarizada²,⁶ (equipos de más de 64 detectores y con inyector)

Recomendación

PACIENTES CON CÁNCER DE RECT O CON RECURRENCIA

La recurrencia de patología rectal es del 2 al 33% en los primeros dos años posteriores al tratamiento. El lugar con mayor afección es adyacente al lecho quirúrgico⁶.

Tomografía axial computarizada

Se realiza TC simple de tórax y con medio de contraste en abdomen, para valorar la extensión a distancia².

Resonancia magnética de pelvis simple y contrastada (equipos mayores de 1.5 teslas con software y antenas de superficie)

Con el uso de las secuencias de valoración avanzada (DWI y CDA), nos ayuda como biomarcador².

PACIENTES CON CÁNCER DE RECT O EN SEGUIMIENTO²

Estadio I: los estudios de imagen no se realizan de forma sistemática a menos que se presenten datos clínicos y síntomas de enfermedad a distancia.

Estadios II y III: TC toracoabdominal y pélvica cada 6 a 12 meses durante cinco años.

Recomendación

Estadio IV: TC toracoabdominal y pélvica cada tres a seis meses durante dos años, y posteriormente cada 6 a 12 meses en un total de cinco años.

Recomendación

Cuadro 4.1. Como interpretar una RM de pelvis con foco en pelvis⁴.

Tratamiento locorregional

El tratamiento locorregional de la enfermedad metastásica hepática de CCR requiere de un grupo multidisciplinario que incluya la participación del radiólogo intervencionista, ya que el abordaje debe ser consensuado e individualizado para cada paciente.

En el caso de pacientes con enfermedad oligometastásica que se extiende a otros sitios (hígado, pulmón, peritoneo, ganglios linfáticos, hueso, cerebro) la consideración de intervención localizada es relevante en combinación con la terapia sistémica como modalidad de abordaje multimodal¹.

El objetivo para este grupo de pacientes es obtener control de enfermedad a largo plazo, contribuyendo a la supervivencia global (SG). Sabemos que, en promedio, el 75% de los pacientes sufrirá una recaída posterior a la resección de las metástasis hepáticas. Aunque no hay rol establecido para la resección parcial paliativa de metástasis, los radiólogos intervencionistas pueden ofrecer otras técnicas ablativas que pueden ser utilizadas junto a la cirugía para alcanzar una situación de no evidencia de enfermedad².

TERAPIAS ABLATIVAS

Las terapias ablativas combinadas con resección quirúrgica para el tratamiento de pacientes con metástasis colorrectales no resecables y aunado a la terapia sistémica sugiere una mejoría en supervivencia libre de enfermedad (SLE) y SG (Estudio CLOCC)³.

Las técnicas de ablación térmica también han demostrado eficacia en el tratamiento de metástasis pulmonares de CCR. Se han reportado tasas de control local del 88-92% a un año y el 77% a tres años⁴. Son una buena opción para los pacientes que no son candidatos a resección de metástasis pulmonares. Los rangos de mortalidad y complicaciones mayores son de aproximadamente 1%⁵.

Las terapias ablativas pueden incluir radiofrecuencia, microondas y crioablación, sin embargo, las de mayor uso y disponibilidad son radiofrecuencia y microondas. No se ha demostrado superioridad de una técnica sobre otra⁶,⁷.

Se pueden utilizar las terapias ablativas para metástasis hepáticas colorrectales en pacientes que no son candidatos a resección con las siguientes indicaciones⁷:

CRITERIOS TÉCNICOS DE INCLUSIÓN PARA TERAPIAS ABLATIVAS PERCUTÁNEAS⁸

Aunque no se define de manera estándar un número específico de lesiones para tratamiento ablativo, se incluye:

Contraindicaciones

Recomendación

Quimioembolización

La quimioembolización consiste en la administración de un agente quimioterapeútico, principalmente irinotecán, ya sea en infusión o en esferas cargadas, con la oclusión de arterias hepáticas tributarias a las metástasis hepáticas.

Los datos de quimioembolización para metástasis hepáticas de CCR provienen principalmente de series observacionales⁹.

El beneficio de la quimioembolización con esferas cargadas de irinotecán se demostró en un estudio pequeño, aleatorizado, comparado con QT basada en FOLFIRI (irinotecán, fluorouracilo y leucovorina), extendiendo el tiempo de progresión hepática¹⁰.

Radioembolización

Es la técnica más moderna. Está disponible en México, aunque debido a su costo no está muy difundida.

La terapia de radiación interna selectiva (SIRT) o radioembolización consiste un depósito único de Ytrio-90 (⁹⁰Y) en partículas de vidrio o resina en la arteria hepática.

Los datos de un estudio pequeño, aleatorizado, en fase III¹¹, demostraron que en pacientes con enfermedad metastásica hepática que presentaron falla a opciones quimioterapéuticas, la radioembolización con ⁹⁰Y prolongaba el tiempo de progresión tumoral hepática.

Un estudio aleatorizado de SIRT con microesferas de resina como tratamiento adjunto a QT en primera línea (SIRFLOX) no demostró beneficio en la supervivencia libre de progresión (SLP) en cualquier sitio, sin embargo, sí mostró mejoría significativa en la mediana de SLP en el hígado¹².

También se ha demostrado una mejoría en el tiempo de progresión hepática en pacientes tratados con QT más radioembolización.

Las esferas con ⁹⁰Y pueden ser una buena alternativa en pacientes que son candidatos potenciales para resección, pero presentan un volumen hepático residual pequeño.

Recomendación

Embolización portal¹³

La opción terapéutica más efectiva para el tratamiento de metástasis hepáticas colorectales es la resección quirúrgica, que presenta unas tasas de supervivencia a 5 y 10 años del 37 y el 22% respectivamente.

La resección conlleva un riesgo de mortalidad de hasta un 7% en hígado sano y un 32% en daño hepático crónico.

Es de suma importancia determinar el hígado futuro remanente en los pacientes candidatos a hepatectomía y la volumetría se realizará mediante TC.

Cuando el hígado futuro remanente sea muy pequeño o considerado marginal para soportar la función postoperatoria normal, la embolización portal preoperatoria de los segmentos hepáticos a ser resecados puede resultar en una hipertrofia compensatoria del hígado futuro remanente.

Es de utilidad y cada vez más frecuente la necesidad de conocer el estado del tejido hepático posterior a diversas líneas de tratamiento sistémico con QT, de tal forma que, en algunos casos seleccionados, se requerirá la realización de una biopsia del parénquima hepático del futuro remanente.

La discusión de cualquier tipo de procedimiento debe recaer no solo en el equipo de imagenología, sino que debe implicarse en la decisión el equipo de cirugía, el de oncología y otros relacionados con el manejo y tratamiento del paciente (Figura 5.1).

La PET-CT es una técnica de imagen en la cual la PET proporciona la distribución de emisores de positrones en el cuerpo, facilitando información funcional de los tejidos y molecular de los procesos biológicos por medio del uso de radiofármacos y la TC proporciona información de las distintas densidades de los tejidos, generando una imagen anatómica del cuerpo de alta resolución.

En los estudios de PET-CT, el metabolismo de la ¹⁸F-FDG (fluorodesoxiglucosa) se puede valorar de forma semicuantitativa utilizando el índice SUV (standarized uptake value o índice de captación estándar). Es un valor que expresa la captación del radiofármaco en el tejido o lesión, relacionado con la dosis inyectada, y se define como el cociente entre la concentración tisular de radiofármaco y la dosis inyectada, dividida entre el peso corporal en gramos. Dicho índice está afectado por factores como el nivel de glucosa sérica, el peso del paciente, el tiempo desde la inyección y la dosis del radiofármaco, así como por el tamaño y heterogeneidad de la lesión en el área seleccionada. Ofrece una sensibilidad y exactitud diagnóstica de hasta el 95 y 97% respectivamente, con tasas de falsos negativos de hasta el 8% en lesiones menores a 6 mm (debido a la resolución espacial del equipo PET).¹,²

Utilidad de la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada en cáncer de colon y recto. Recomendaciones

ESTADIFICACIÓN

RESPUESTA A LA TERAPIA

VIGILANCIA/SEGUIMIENTO

RECURRENCIA

Recomendaciones adicionales en cáncer de recto

Además de las indicaciones consignadas en el apartado previo, en cáncer de recto se agregan las siguientes recomendaciones:

Comentarios

Recomendación 1

La colonoscopia se considera el procedimiento ideal para el diagnóstico del CCR y para la detección y tratamiento de lesiones premalignas, neoplasias incipientes y neoplasias avanzadas. La sensibilidad de la prueba para detección de adenomas grandes es del 90%, para adenomas pequeños ( <1 cm) del 75% y para CCR del 94.7%¹.

Permite la obtención de tejido mediante biopsias y/o polipectomía para histología, y estudios inmunostoquímicos para perfil molecular y detección de tumores sincrónicos hasta en un 3.5%². Además, tiene un papel importante en la localización de las lesiones facilitando su correcta ubicación intraluminal, principalmente en lesiones planas o pequeñas, y permite realizar su marcaje mediante la colocación de clips metálicos y/o tatuajes con tinta de la India. Se recomienda la toma mínima de seis muestras de tejido.

La colonoscopia terapéutica ha demostrado que puede modificar la historia natural de la enfermedad. En distintos estudios se ha observado que la resección endoscópica de lesiones premalignas y malignas incipientes evita el desarrollo de un cáncer avanzado y reduce significativamente la incidencia y la mortalidad de CCR hasta en un 58 y 64% respectivamente².

La colonoscopia tiene la potencialidad de ofrecer paliación de la obstrucción de la luz intestinal mediante el restablecimiento del tránsito intestinal con la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles (PMAE).

Es recomendable realizarla bajo condiciones de calidad controlada y preparación intestinal adecuada, así como utilizar herramientas y tecnología como cromoscopia y uso de endocuff, caps o inmersión de agua. Los metaanálisis han demostrado que mejora el índice de detección de adenomas y lesiones incipientes, permitiendo una mejor observación y caracterización de lesiones, lo que se ha asociado a una reducción del CCR, del riesgo de neoplasias avanzadas y del cáncer de intervalo.

La reducción del 53% de la mortalidad del CCR con la polipectomía está sustentada en un estudio multicéntrico que analizó la información de pacientes que acudieron por primera vez a colonoscopia³ entre 1980 y 1990; después de 15.8 años de seguimiento, 1,246 pacientes habían muerto por cualquier causa y 12 habían muerto por CCR, calculando un estimado de 25.4 muertes esperadas por CCR en la población general. La tasa de mortalidad con base en la incidencia estandarizada fue de 0.47 (IC 95%: 0.26 a 0.80).

El riesgo de complicaciones se estima en 1.98%, con una mortalidad relacionada con la colonoscopia del 0.007% y están relacionadas con⁴:

En las últimas cinco décadas se ha documentado en el mundo un aumento gradual en la incidencia del CCR hacia el colon derecho. Además, al menos un 3.5% de los CCR son sincrónicos, por lo cual se considera que realizar una rectosigmoidoscopia flexible no es un estudio diagnóstico adecuado en un paciente con sospecha de CCR¹. Por otro lado, si hubiera un tumor en recto será necesario realizar una colonoscopia completa en búsqueda de sincrónicos y pólipos.

Sin embargo, aún persiste en algunas guías como escrutinio para CCR la utilización de la rectosigmoidoscopia flexible, que es mejor realizarla (costos, beneficios, preparación, facilidad, etc.) que no hacer ningún estudio de tamizaje²,³. Con base en esto se ha evaluado en diferentes estudios el riesgo relativo de CCR, observándose que la incidencia fue significativamente menor (18 a 26%) entre las personas que se habían sometido a una prueba de detección con sigmoidoscopia que entre las que no lo habían hecho, y con un riesgo relativo de muerte por CCR también significativamente menor (22 a 31%)⁴.

El metaanálisis de los estudios observacionales estimó reducciones de riesgo, tanto en la incidencia como en la mortalidad, de aproximadamente el 70% con colonoscopia y 50% con sigmoidoscopia. El efecto fue consistentemente más fuerte en el colon distal que en el colon proximal⁵.

En varios ECC, se ha demostrado que la sigmoidoscopia, que puede incluir el colon descendente, reduce la incidencia de CCR en aproximadamente un 33% y reduce la mortalidad relacionada en 38% y 59%. Este efecto se obtuvo mediante el examen de sigmoidoscopia única con colonoscopia adicional en aquellos con signos de pólipos avanzados⁶,⁷.

En la actualidad se considera que la evaluación pélvica mediante ultrasonido por cáncer de recto debe llevarse a cabo solo si la RM está contraindicada (uso de marcapasos)¹.

Un metaanálisis reportó que el ultrasonido era superior a la RM para evaluar la profundidad (T) de los tumores de recto y que ambos procedimientos tenían similar sensibilidad y especificidad para la evaluación de ganglios linfáticos (ultrasonido, 67 y 78%; RM, 66 y 76%)². Sin embargo, evidencia más reciente muestra la falta de exactitud del ultrasonido para la estadificación del cáncer de recto³.

Entre los principales inconvenientes del ultrasonido se indica la incapacidad de poder explorar en su totalidad tumores demasiados altos o voluminosos, así como la imposibilidad de explorar por completo áreas lejanas a la proximidad del tumor (depósitos tumorales o vasculares)⁴. Otra desventaja radica en el alto grado de dependencia del operador²,⁵.

Los estudios han constatado que la correspondencia entre el estadio T valorado por ultrasonido y el obtenido en el análisis histopatológico es del 63.2% (IC 95%: 61.5 a 64.9%) para centros que realizan ≤ 10 pruebas de ultrasonido (US) por año, del 64.6% (IC 95%: 62.9 a 66.2%) para aquellos que realizan 11-30 US por año y del 73.1% (IC 95%: 69.4 a 76.5%) para aquellos con una carga de US > 30 por año⁶.

Por otro lado, los avances de la RM han permitido mejorar la exactitud cuando se evalúa la profundidad de los tumores de recto⁷-⁹. La RM ha probado ser el método más exacto para valorar el margen de resección circunferencial, considerado como un factor pronóstico importante y factor determinante para la planeación de la resección total del mesorrecto⁹,¹⁰.

La RM es el método preferido cuando se trata de valorar tumores rectales localmente avanzados (T3/T4) que requieren una evaluación más detallada del plano de resección y del margen de resección circunferencial. También es útil cuando se evalúan lesiones estenosantes¹¹. Sin embargo, la RM es inferior al US en lesiones incipientes cuando se trata de diferenciar entre lesiones T1 y T2 por su limitada capacidad de visualizar la mucosa rectal¹²,¹³. Esto puede ser importante teniendo en cuenta que la resección endoscópica puede ser un método más apropiado para la evaluación de lesiones más superficiales⁵.

Finalmente, en cuanto a la evaluación del estadio ganglionar no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la exactitud diagnóstica cuando se compararon el US (65%; IC 95%: 51 a 78%) y la RM (79%; IC 95%: 65 a 88%)¹¹.

Los pólipos del colon pueden ser divididos en dos grandes grupos: neoplásicos (adenomas y carcinomas) y no neoplásicos. Los pólipos adenomatosos son un grupo de neoplasias epiteliales benignas con diferentes grados de displasia. Se estima que > 95% de los adenocarcinomas colorrectales se desarrolla en adenomas, por lo que se consideran lesiones precursoras¹,².

De acuerdo con la OMS, los adenomas se clasifican en: tubulares (> 80% de glándulas son tipo tubular), vellosos (> 80% de glándulas son tipo velloso) y tubulovellosos (combinación de histologías)³. De todos los pólipos adenomatosos, el 65-80% son tubulares, el 10-25% tubulovellosos y el 510% vellosos⁴. Los adenomas tubulares en general se asocian a un tamaño menor y exhiben grados de displasia leve; la arquitectura glandular vellosa se asocia a un mayor tamaño y grados más severos de displasia.

Los tres principales factores de potencial maligno en un pólipo radican en el tamaño, tipo histológico y grado de displasia. Los pólipos con un tamaño mayor a 1 cm, con arquitectura glandular vellosa y con focos de displasia de alto grado se consideran pólipos adenomatosos con patología avanzada o adenoma avanzado. Los pólipos adenomatosos malignos son aquellos que presentan focos de carcinoma con invasión de la capa muscular de la mucosa, pero limitado a la submucosa (pT1)⁵.

Aproximadamente el 30.2% de la población mayor de 50 años es asintomática y se detectará, de riesgo promedio, un adenoma en una colonoscopia de escrutinio, y en el 6 al 10% un adenoma avanzado⁶. Las series de polipectomías realizadas en países con programas de escrutinio eficaz reportan que el 80-90% de los pólipos adenomatosos son menores de 1 cm y susceptibles a tratamiento endoscópico sencillo. Sin embargo, se han publicado series que indican presencia de pólipos malignos entre el 0.2 y 11%⁵. La importancia del diagnóstico de los pólipos adenomatosos radica en su relación con el desarrollo de CCR.

El tratamiento endoscópico de los pólipos adenomatosos precedido de una evaluación del tamaño, morfología y predictores de invasión, se realiza para determinar el método ideal de resección, respecto al cual se recomiendan los siguientes:

La cirugía era considerada como la única opción disponible para el tratamiento de los tumores colorrectales grandes incluso para los detectados en etapas incipientes¹.

La resección endoscópica es una alternativa a la resección quirúrgica de las neoplasias de la mucosa, de la submucosa y de los cánceres intramucosos².

La resección endoscópica incluye la resección endoscópica de la mucosa (REM) y la disección endoscópica de la submucosa (DES).

La resección endoscópica también ofrece capacidades diagnósticas y terapéuticas².

La gran experiencia de Japón en esta técnica llevó a la Sociedad Japonesa de Endoscopia Gastrointestinal a desarrollar una clasificación basada en las características endoscópicas y endosonográficas de estas neoplasias con el objetivo de determinar las que pueden ser resecables por endoscopia. La clasificación de París para este fin es la más utilizada (Fig. 7.1).

INDICACIONES DE RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA MUCOSA Y DE DISECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA SUBMUCOSA

La REM está indicada para el tratamiento de los adenomas colorrectales y de cánceres intramucosos y submucosos superficiales (sm1, invasión < 1,000 µm de la muscular de la mucosa y margen libre de tumor ≥ 2 mm) porque el riesgo de metástasis ganglionar es insignificante y los resultados clínicos son excelentes.

La DES es una técnica de mínima invasión aceptado en Japón para el tratamiento del cáncer gástrico y esofágico incipientes². También ha sido efectivo en el tratamiento del CCR incipiente.

Para superar las limitaciones de la REM, se ha propuesto la DES para la resección de lesiones en bloque con el fin de permitir una adecuada y completa valoración histológica. Mas aún, lesiones que podrían ser consideradas muy difíciles de resecar por REM son también consideradas una indicación para la DES, incluyendo lesiones que muestran escaso o ninguna elevación después de la inyección, lesiones con recurrencia local después de un tratamiento previo y lesiones relativamente grandes del tipo protruido³.

Los criterios histológicos necesarios para considerar un riesgo bajo de metástasis ganglionar son: lesiones con una invasión a la submucosa < 1,000 µm, ausencia de invasión linfovascular, buena diferenciación y margen libre de tumor > 1 mm³.

La REM y la DES han ampliado las posibilidades terapéuticas de la endoscopia intervencionista, reduciendo el número de pacientes que habrían sido referidos a una resección quirúrgica³.

Las ventajas atribuibles a la resección endoscópica, en comparación con la cirugía, incluyen ser menos invasiva, acortamiento de la estancia hospitalaria y menor coste. Sin embargo, la resección incompleta de estas lesiones resulta en una pronta recurrencia. En estos pacientes, la cicatrización complica intentos futuros de endoterapia³.

Se ha determinado que el porcentaje de resección en bloque con REM es del 66.6-80% en tumores menores de 20 mm³.

Desafortunadamente, las lesiones grandes requieren una extirpación en fragmentos, incrementando el riesgo de recurrencia. El porcentaje de resección incompleta es más elevado con la resección en fragmentos que con la resección en bloque (18.9 vs. 12.6%)³.

El término tumor de crecimiento lateral se usa para definir una lesión grande, plana, con un diámetro mayor de 10 mm, que crece lateralmente a lo largo de la superficie de la mucosa del intestino. Los tumores con crecimiento lateral pueden ser granulares, no granulares o mixtos⁴, y deberán ser resecados en bloque, porque tienen mayor frecuencia de invasión a la submucosa³.

Los tumores de extensión lateral del tipo granular son lesiones que tienen un porcentaje menor de invasión a la submucosa². Si son ≤ 20 mm pueden ser tratados con una REM en fragmentos en lugar de una DES, mientras que los mayores de 30 mm son posibles candidatos a DES.

Aproximadamente, el 30% de los tumores con crecimiento lateral no granular con invasión a la submucosa son multifocales, con invasión a la submucosa superficial (sm1).

Las lesiones superficiales del tipo 0-IIC mayores de 20 mm, los tumores intramucosos con el signo de no elevarse y las lesiones sésiles grandes que son difíciles de resecar en bloque por REM son también candidatos para DES².

Los tumores residuales y los tumores recurrentes que ya han sido tratados previamente pueden ser tratados con DES, sin embargo, estas lesiones habitualmente presentan fibrosis severa, por lo que no son buenos candidatos a DES, a excepción de las lesiones localizadas en recto, donde el riesgo de perforación es muy bajo².

Tanto la REM como la DES están asociadas con porcentajes elevados de éxito (85 a 95%). Los porcentajes de recurrencia generalmente oscilan entre el 10 y el 30%, pero en la mayoría de los casos la recurrencia de los pólipos puede ser tratada con terapia endoscópica adicional⁵.

En un metaanálisis de 50 estudios con 6,679 pólipos correspondientes a 6,442 pacientes, las tasas de éxito de la resección endoscópica de los pólipos fueron del 96%. Se detectó cáncer invasor en el 8% de los pólipos. Un total de 543 pacientes (8%) fueron sometidos a cirugía después de la resección endoscópica. El motivo de la cirugía fue una resección incompleta en 503 pacientes (93%) y por evento adverso en 31 pacientes (6%). Se detectó recurrencia de los pólipos en el 14% de los pacientes y de cáncer invasor en el 2% de los pacientes durante el seguimiento. Entre los pacientes que presentaron recurrencia de los pólipos, el 90% fue manejado con tratamiento endoscópico adicional⁶.

Múltiples estudios han demostrado elevados porcentajes de éxito de la DES con porcentajes bajos de recurrencia después de la resección en bloque comparada con la resección en fragmentos con la REM (0 a 2% comparada con 6 a 14%)⁷.

Un metaanálisis de 97 estudios en los que se realizó DES estándar en más de 18,000 lesiones colorrectales reportó resección R0 (márgenes verticales y horizontales libres de neoplasia) en el 83% (IC 96%: 80 a 85%) de los casos y porcentaje de recurrencia a 12 meses del 2% (IC 95%: 1 a 3%)⁸.

La colonoscopia de seguimiento después de la resección endoscópica con DES ha sido recomendada un año después de la resección curativa en bloque, y en el caso de REM después de seis meses de la resección, considerando los porcentajes de mayor recurrencia local con esta última técnica⁹.

La cirugía está indicada cuando un cáncer invasor infiltra las capas más profundas de la submucosa (sm2-sm3) o cuando hay invasión linfovascular y/o un cáncer pobremente diferenciado que infiltra la sm1⁹.

Las indicaciones principales de las PMAE en CCR son el tratamiento paliativo de tumores irresecables del hemicolon izquierdo y como puente a la cirugía.

TRATAMIENTO PALIATIVO DEL CÁNCER DE COLON CON PRÓTESIS METÁLICAS AUTOEXPANDIBLES

En el ámbito paliativo las indicaciones de las PMAE están mejor definidas que en el ámbito potencialmente curativo. Los objetivos de las PMAE son el alivio de la obstrucción con una estancia intrahospitalaria corta, menor morbimortalidad y mejor calidad de vida. Las PMAE deben ser el tratamiento ideal para pacientes con obstrucción que no son adecuados para cirugía o que tienen un tumor irresecable o incurable por enfermedad metastásica con reducida esperanza de vida¹.

Un metaanálisis² comparó las PMAE con la cirugía para el tratamiento paliativo de la obstrucción maligna del hemicolon izquierdo, en términos de complicaciones a corto y largo plazo, mortalidad a 30 días, estancia intrahospitalaria y tasa de estomas. El éxito en el alivio de la obstrucción fue elevado en ambos grupos, aunque menor en el grupo tratado con PMAE (99.8 vs. 93.1%; p < 0.001). En los pacientes tratados con PMAE, la estancia intrahospitalaria fue más corta (18.8 vs. 9.6 días; p < 0.00001) y la mortalidad a 30 días fue significativamente menor (4.2 vs. 10.5%; p = 0.01). El estoma permanente fue menor en el grupo con PMAE (13 vs. 54%; p < 0.001). La tasa de complicaciones fue similar en ambos grupos (PMAE 34% vs. cirugía 38.1%; p = 0.60), pero las complicaciones relacionadas con las PMAE ocurrieron más tarde que las relacionadas con la cirugía (complicaciones tempranas: 13.7 vs. 33.7%, p = 0.03; complicaciones tardías: 12.7 vs. 32.3%, p < 0.0001). Esta evidencia es suficiente para ofrecer las PMAE como tratamiento paliativo.

PRÓTESIS METÁLICAS AUTOEXPANDIBLES COMO PUENTE A CIRUGÍA

Aproximadamente el 8.29% de los pacientes con CCR presentan síntomas de obstrucción al momento del diagnóstico, y aproximadamente el 75% ocurren sobre el hemicolon izquierdo distal al ángulo esplénico³. La cirugía de urgencia es el tratamiento convencional, con una morbilidad del 45-50% y una mortalidad del 15-20%⁴. Un metaanálisis que comparó la factibilidad y seguridad de las PMAE como puente a cirugía frente a la cirugía de urgencia demostró que las PMAE mejoraban significativamente la tasa de anastomosis primarias y disminuía la tasa de morbimortalidad. A diferencia de la cirugía de urgencia, las PMAE no incrementaron el riesgo de fuga postoperatoria a nivel de la anastomosis⁵. La RM para anastomosis primaria, fuga de anastomosis, mortalidad y complicaciones menores fueron: 2.56 (IC 95%: 1.79 a 3.66; p < 0.0001), 1.12 (IC 95%: 0.55 a 2.30; p = 0.75), 0.51 (IC 95%: 0.26 a 0.98; p = 0.04) y 0.65 (IC 95%: 0.45 a 0.93, p = 0.02) respectivamente⁵. En otras palabras, las PMAE alivian la obstrucción y mejoran la tasa de anastomosis primaria sin incrementar el riesgo de otras complicaciones.

Sin embargo, aunque los beneficios a corto plazo de utilizar PMAE han quedado establecidos, existen estudios que han originado preocupación sobre sus beneficios a largo plazo y el impacto, desde el punto de vista oncológico, que pueden tener sobre el paciente. Un estudio reportó que la citoqueratina 20 del mARN fue más alta en pacientes que se sometieron a la inserción de una PMAE, y los autores sugirieron una posible relación con la dilatación y presión generada durante el procedimiento⁶. Sabbagh, et al.⁷ observaron que la invasión perineural y la invasión a ganglios linfáticos era significativamente más frecuente después de colocar PMAE. Aunque esto es un factor para tomar en cuenta cuando se va a colocar una PMAE, aún queda por confirmarse si la inserción de una PMAE conduce a metástasis del tumor.

Un metaanálisis que comparó los resultados a largo plazo de la utilización de PMAE como puente a cirugía frente a cirugía de urgencias no observó diferencias estadísticamente significativas en la SG a tres y cinco años⁸ (OR: 0.85 [0.68-1.08] y OR: 1.04 [0.68-1.57], respectivamente), SLP (OR: 0.96 [0.73-1.26] y OR: 0.86 [0.54-1.36], respectivamente) y tasa de recurrencia local (OR: 1.32 [0.78-2.23]). Los estomas permanentes fueron significativamente menores en el grupo con PMAE (OR: 0.49 [0.32-0.74]). En conclusión, con la evidencia disponible se puede decir que las PMAE como puente a cirugía son oncológicamente seguras. No obstante, y en espera de estudios futuros se sugieren consideraciones para su utilización en estas circunstancias como: no llevar a cabo dilatación después de colocar una PMAE⁹, y llevar a cabo la resección del tumor entre cinco y siete días después de colocar la prótesis¹⁰, ya que al menos Broholm, et al. demostraron una relación entre el paso de tiempo transcurrido entre la colocación de la PMAE y el riesgo de recurrencia (OR: 5.1; IC 95%: 1.6-5.8)¹¹. De igual manera se sugiere tener una experiencia mínima de 20-30 casos antes de realizar procedimientos sin supervisión en casos de obstrucción aguda en los que se puede presentar perforación intestinal como complicación al procedimiento¹². No se recomienda la colocación de PMAE en pacientes que tratados previamente con bevacizumab, ya que es un factor de riesgo para perforación intestinal⁹.

El CCR es la tercera causa mundial más común de cáncer en hombres y la segunda en mujeres, según datos de la OMS.

Hasta el 30% de los casos presentan enfermedad metastásica en el momento de su ingreso, siendo el hígado la localización más frecuente de las metástasis. La muerte generalmente es resultado de enfermedad metastásica. Se reporta en la literatura que hasta el 50% de los pacientes desarrollará metástasis hepáticas durante el curso de su enfermedad. El pronóstico de pacientes con metástasis hepáticas sin tratamiento es pobre, con una supervivencia media entre 5 y 12 meses.

Hepatectomía

La hepatectomía es la única terapia con potencial curativo. Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes con metástasis hepáticas aisladas son candidatos a resección hepática. La resección completa de las metástasis hepáticas se asocia a una supervivencia a cinco años superior al 50% en las series más modernas, y es curativa en aproximadamente el 20% de los pacientes (SLP de 10 años)¹,². Desafortunadamente a pesar de los avances en la estadificación del tumor y en las técnicas quirúrgicas, las recurrencias sistémicas extrahepáticas y/o locales hepáticas ocurren en el resto de los pacientes, habitualmente entre 12 y 18 meses después de la cirugía³. Aproximadamente la mitad de las recurrencias de CCR se limitan al hígado y aparecen de forma más temprana que las recurrencias extrahepáticas; estas últimas son principalmente la afectación de ganglios linfáticos y de pulmones.

La mejoría de las técnicas de imagen preoperatorio, la selección de pacientes, el manejo perioperatorio y las quimioterapias regionales y sistémicas ha impactado en el pronóstico, y sin duda alguna han expandido los criterios de resecabilidad y mejorado la supervivencia en la última década.

Recomendación

Es necesario garantizar un volumen mínimo de hígado remanente, adecuado para un buen funcionamiento que evite la aparición de insuficiencia hepática posquirúrgica y la muerte. En general, se acepta que en los pacientes oncológicos se deje un volumen residual funcional de más del 20%, cuando el parénquima hepático se considera sano, de más del 30%, cuando ha habido QT previa, y de más del 40% cuando existe alguna hepatopatía crónica⁴,⁵.

Tipos de cirugía

Existen dos tipos de resección, la anatómica y la preservadora de parénquima. En varios estudios se ha demostrado que el tipo de resección no influye en forma importante en el pronóstico del paciente⁶,⁷. No obstante, las que preservan el parénquima se asocian con menores tasas de sangrado y de complicaciones que las resecciones anatómicas; además, la preservación de más parénquima sano es esencial para la función hepática postoperatoria⁸-¹⁰.

Recomendación

La terapia sistémica administrada con el fin de convertir las metástasis colorrectales técnicamente no resecables se denomina terapia de conversión y ofrece los mejores medios para «convertir» enfermedad metastásica no resecable a resecable¹¹. Además, aunque los tiempos de supervivencia son ligeramente más cortos para los pacientes con CCRm (cáncer colorrectal metastásico) que se someten a una terapia de conversión seguida de cirugía que, para los pacientes con enfermedad inicialmente resecable, son mucho mejores que si no se realizara la resección en absoluto¹¹,¹².

Volumen hepático funcional residual

Garantizar un adecuado volumen funcional residual es importante durante la planificación de un procedimiento quirúrgico que involucre la resección hepática en cualquier proporción. Su cálculo se hace mediante volumetría hepática por RM o TC, que permiten la reconstrucción tridimensional del hígado residual futuro y su comparación con el volumen total hepático, lo que da como resultado un porcentaje. Este porcentaje será la guía para definir la posibilidad o imposibilidad de practicar la resección quirúrgica.

Recomendación

Métodos de hipertrofia hepática

La embolización o la ligadura portal se pueden practicar mediante cirugía abierta o por vía percutánea y facilitan la hipertrofia suficiente para proceder a la cirugía en el 85% de los casos¹⁴,¹⁵. La hipertrofia calculada del remanente hepático es del 12% del volumen total hepático o del 37% del volumen funcional residual en cuatro a ocho semanas¹⁶,¹⁷. La partición hepática, que consiste en individualizar quirúrgicamente ambos lóbulos hepáticos, permite separar el flujo portal de cada uno de ellos y evita la circulación intraparenquimatosa, lo cual aumenta la tasa de hipertrofia hepática deseada de manera más efectiva en pacientes seleccionados.

La hepatectomía por etapas, descrita por Adam, et al. en el 2000¹⁸, es una modalidad quirúrgica recomendada para tumores irresecables con metástasis hepáticas bilobares. En la primera cirugía se reseca la mayor cantidad posible de metástasis, evitando la disfunción hepática postoperatoria. La segunda hepatectomía se decide con base en la regeneración hepática y la posibilidad de resecar las lesiones restantes, habiendo hecho control tumoral con QT entre ambas cirugías¹⁹. La combinación de embolización portal con hepatectomía por etapas ha demostrado buenos resultados. En la primera cirugía se realiza la embolización portal del segmento más comprometido y la resección de las metástasis del futuro remanente hepático para evitar la progresión tumoral, y en un segundo tiempo quirúrgico, cuatro a seis semanas después, la resección de las lesiones restantes.

Recientemente se ha combinado la embolización portal con la partición hepática en el contexto de una hepatectomía por etapas, alcanzándose una importante hipertrofia del remanente hepático, del 61 al 93%, en 9 a 14 días²⁰. La principal desventaja de este método es la gran morbilidad que se presenta y, por ende, la selección de los pacientes debe ser cuidadosa para garantizar buenos resultados y debe realizarse en centros con experiencia.

Recomendación

Técnicas ablativas

La ablación consiste en destruir el tumor hepático sin resecarlo. En la ablación local se induce necrosis tumoral mediante la transmisión de energía térmica directamente al tejido tumoral.

Se han descrito múltiples técnicas para el manejo ablativo de las metástasis hepáticas y la más frecuentemente utilizada es la ablación por radiofrecuencia y microondas.

Recomendación

Secuencia de manejo en colon

Se han propuesto numerosos abordajes para el tratamiento en estos casos.

El abordaje tradicional o clásico consiste en la resección quirúrgica del tumor primario en un primer tiempo quirúrgico y posteriormente QT, para proceder a la resección de las lesiones hepáticas en un segundo tiempo quirúrgico, tres a seis meses después. El tumor primario se debe resecar de manera temprana, considerando que es el foco de las metástasis y los síntomas del paciente, para evitar la progresión de la enfermedad.

La principal desventaja de esta secuencia terapéutica es que permite la progresión de las metástasis hepáticas, las cuales pueden tornarse irresecables, particularmente cuando se presentan complicaciones en el primer acto quirúrgico que impidan el inicio temprano de la QT. Este esquema podría reservarse para los pacientes en los cuales el tumor primario se encuentra sintomático o presenta alguna complicación.

El abordaje simultáneo consiste en la resección de la lesión tumoral primaria y de las metástasis hepáticas en un mismo acto quirúrgico, seguida de QT. Permite la resección temprana de ambas lesiones, impidiendo el retraso quirúrgico, particularmente de la lesión metastásica²², y permite el inicio temprano de la QT para mejorar el pronóstico oncológico.

Su principal desventaja es el aumento de la morbimortalidad postoperatoria, al someter al paciente a dos procedimientos quirúrgicos en el mismo acto²³-²⁶. Esto es principalmente cierto cuando ambas cirugías se consideran mayores.

La estrategia inversa, propuesta por Mentha, et al. en el 2008, consiste en administrar inicialmente tres a seis ciclos de QT sistémica, seguidos por la resección de las metástasis hepáticas y, posteriormente, en un segundo tiempo quirúrgico, resecar el tumor primario, y siempre con QT durante el intervalo entre ambas cirugías²⁷. Su postulación se basa en que el pronóstico está determinado por la posibilidad de resecar las metástasis y no por la progresión del tumor primario o sus complicaciones potenciales.

La principal desventaja de este método es que podría permitir la progresión tumoral primaria y sus subsecuentes complicaciones. Sin embargo, por un lado se ha demostrado que cuando se administra QT neoadyuvante se disminuye el tamaño de la lesión primaria y se evita su progresión²⁸, y por otro, cuando el tumor primario es asintomático y se inicia este esquema, más del 90% de los pacientes no desarrollan complicaciones asociadas con la lesión primaria.

Por esta razón, la estrategia inversa se considera el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de colon con metástasis hepáticas, en el que el tumor primario es asintomático y las lesiones hepáticas son resecables, limítrofes o, incluso, irresecables²⁹.

En 2008 Grundmann, et al. propusieron una modificación al esquema de Mentha, ya que consideraron que los pacientes con lesiones hepáticas resecables desde un inicio no se benefician de la QT neoadyuvante³⁰. Se considera que los pacientes con metástasis pueden ser sometidos inmediatamente a cirugía hepática de predominio menor y posteriormente el manejo del primario.

A pesar de las diferentes estrategias propuestas, en algunos estudios comparativos se ha demostrado una supervivencia equivalente entre los diferentes esquemas terapéuticos, siempre y cuando se logren implementar totalmente³¹.

Recomendación

Secuencia de manejo del paciente con cáncer rectal con metástasis hepáticas sincrónicas

El cáncer de recto presenta diferencias significativas en cuanto a su origen embriológico y carcinogénesis³³,³⁴. Por definición, la cirugía rectal, sobre todo en tumores voluminosos, se considera un procedimiento mayor³⁵, por lo que el manejo de los casos que se presentan con enfermedad hepática sincrónica es controvertido³⁶. Como en el resto de los subsitios del colon, existen tres opciones de tratamiento principales para el manejo de la enfermedad sincrónica:

Los tumores de recto, sobre todo los profundos, se benefician del uso de RT preoperatoria, ya que reduce más del 50% el riesgo de recurrencia local incluso con escisión mesorrectal²⁵, lo que añade la necesidad de agregar este tratamiento con o sin RT. En cuanto a la carga tumoral los pacientes pueden dividirse en cuatro grupos:

Recomendación

Consideraciones especiales

RE-RESECCIÓN EN ENFERMEDAD RECURRENTE

A medida que las indicaciones para la resección hepática se expanden, más pacientes se presentan con enfermedad recurrente. Se deben considerar cuidadosamente las resecciones adicionales en este contexto.

El principio de resección se mantiene como en la cirugía hepática primaria, es decir, toda enfermedad recurrente puede resecarse y se conservará un volumen hepático suficiente después de la resección. (Grado 4B)

Como resultado, la resección solo se puede ofrecer en una proporción limitada de pacientes. Aquellos individuos con carga tumoral limitada son los más adecuados para repetir procedimientos³⁷. Además, existe una mayor necesidad de metastasectomías o ablación en lugar de resecciones anatómicas, ya que un segundo o tercer procedimiento pudiera considerarse³⁸. Si la enfermedad no puede ser resecada quirúrgicamente, estos pacientes pueden ser considerados para la ablación percutánea con RFA (ablación por radiofrecuencia) o MWA, lo que resultará en la mayor conservación del parénquima hepático. (Grado 2B)

RESECCIÓN EN EL CONTEXTO DE METÁSTASIS PULMONARES

La presencia de metástasis pulmonares no impide la resección hepática, pudiéndose alcanzar tasas de supervivencia superiores al 50% después de la metastasectomía pulmonar³⁹,⁴⁰. De manera análoga a las metástasis sincrónicas, en presencia de enfermedad pulmonar y hepática, se puede considerar la posibilidad de una primera resección pulmonar o primero abordar el hígado.

Las opciones para tratar la enfermedad pulmonar incluyen resección abierta o asistida por vídeo, o RFA percutánea⁴¹,⁴². Los procedimientos asistidos por vídeo son más adecuados para lesiones periféricas inferiores a 15 mm que no requieren una lobectomía mayor. (Grado 4B)

La resección simultánea de metástasis hepáticas y pulmonares es claramente posible, pero aumenta el riesgo perioperatorio. Se pueden realizar resecciones repetidas en caso de recurrencia tardía⁴³-⁴⁵. La presencia de enfermedad extrahepática está asociada a peor supervivencia, siendo imprescindible una cuidadosa selección del paciente por el elevado riesgo de recurrencia⁴⁶,⁴⁷.

Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto

La determinación del tratamiento quirúrgico óptimo en un paciente con cáncer de recto es un proceso complejo. La decisión del tipo de intervención está relacionada con el intento primario de curar o de alcanzar una adecuada paliación para mejorar la calidad de vida, incluyendo la probabilidad de mantener o restaurar la función anal (continencia y preservación de las funciones genitourinarias), siempre con el objetivo de disminuir al máximo la probabilidad de recurrencia1¹. (Grado B, nivel de evidencia 2A)

El tratamiento primario para los pacientes con cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. El tratamiento quirúrgico varía de acuerdo con los siguientes tres aspectos:

Existe una variedad de métodos quirúrgicos para el tratamiento del tumor primario en el recto, dependiendo de la localización y extensión de la enfermedad, que incluyen:

O procedimientos más invasivos como:

Tratamiento por etapas

ETAPA 0. TIS N0 M0

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadio 0 son las siguientes:

ETAPA 1. T1-T2 N0 M0

Se describen tres opciones:

Excisión local transanal

Son candidatos aquellos pacientes con las siguientes condiciones:

La cirugía endoscópica transanal tiene las mismas indicaciones que la excisión local transanal, con la salvedad que sean lesiones más proximales. En ambas deberá realizarse una excisión completa perpendicular a través de la pared intestinal hasta la grasa perirrectal. El margen requerido es > 3 mm y deberá evitarse la fragmentación de la pieza quirúrgica.

Las indicaciones para una cirugía más radical son:

Existen reportes de manejo no quirúrgico radical en pacientes con características de alto riesgo, con QT (5 fluorouracilo ^[5-FU] + RT con 45 Gy), con seguimiento a 7.3 años, y SLP a cinco años del 94%, supervivencia libre de recurrencia local de 98% y SG del 98%⁴. (Grado B, nivel de evidencia 2B)

Estos abordajes no son manejo estándar para tumores T2⁵ (Grado C, nivel de evidencia 4), solo para tumores T1.

Las ventajas de la cirugía transanal son:

Las limitaciones de la cirugía transanal son:

Ausencia de estadificación de los ganglios linfáticos⁶ (Grado C, nivel de evidencia 4) que permitiría decisiones más precisas respecto a la adyuvancia.

La excisión parcial o total de estas lesiones se puede realizar con éxito con escisión local o microcirugía transanal endoscópica y cirugía mínima invasiva transanal, que corresponden a los avances más recientes del armamentario quirúrgico y permiten mejorar la visualización y acceso al recto proximal⁷. (Grado B, nivel de evidencia 2B)

Cirugía transabdominal

Los pacientes que no son candidatos a tratamiento local deberán ser manejados con cirugía transabdominal, destacando las siguientes técnicas:

LESIONES DE TERCIO SUPERIOR Y MEDIO T2 Y T3 N0

Las lesiones de tercio superior y medio T2 y T3 N0 deberán ser manejadas con resección anterior baja con escisión mesorrectal total, que facilita la linfadenectomia adecuada y mejora la probabilidad para alcanzar margen circunferencial negativo.

La resección abdominoperineal con EMT debe ser realizada cuando el tumor involucra directamente el esfínter anal o el músculo elevador del ano.

La cirugía transanal con excisión mesorrectal total o laparoscópica puede ser utilizada para las lesiones T2 T3 N0 de tercio inferior de recto.

Las lesiones de cualquier T con N1 se centrarán en el manejo neoadyuvante con QT/RT, y serán llevadas a tratamiento complementario con cirugía posterior a la neoadyuvancia.

Quimioterapia-radioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la QT-RT preoperatoria se convirtió en el tratamiento estándar para los pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3-T4 o que tienen compromiso ganglionar⁸. (Grado A, nivel de evidencia 1A)

Cirugía de mínima invasión en cáncer de colon y recto

La incorporación de cirugía de mínima invasión en cáncer de colón ha permitido el abordaje de casos con mayor complejidad quirúrgica, con beneficios para el paciente y con resultados oncológicos equivalentes a la cirugía abierta¹. Esta cirugía incluye laparoscopia y cirugía robótica, siendo ambos aceptados como tratamiento del cáncer de colón.

La cirugía laparoscópica presenta ventajas tales como incisiones reducidas, reducción del dolor postoperatorio y por tanto menor uso de opioides, menor estancia hospitalaria, tiempos de recuperación cortos y menor sangrado postoperatorio.

La cirugía robótica ofrece las mismas ventajas que la cirugía laparoscópica y añade visualización 3D, visualización en 10X, precisión y exactitud en tiempo real, mayor confort para el cirujano, ampliación de rangos de movimiento, detección y filtro del temblor y movimientos del cirujano. Todo esto permite el abordaje quirúrgico de mínima invasión de casos de mayor complejidad que de otra forma se ofrecerían solo por técnica abierta² (Fig. 10.1).

Una de las limitantes para utilizar las técnicas de mínima invasión son la incapacidad para tolerar la posición, el neumoperitoneo y las propias de la anestesia³.

En cuanto al cáncer de recto, existen publicaciones recientes que alertan sobre el uso de mínima invasión para casos que fueron llevados a QT neoadyuvante⁴.

En el estudio ACOSOG Z6051⁵, los pacientes con cáncer de recto en estadios I y II que fueron llevados a cirugía de mínima invasión posterior a QT-RT neoaduyuvante mostraron resultados inferiores en la pieza quirúrgica comparados con aquellos que fueron operados con técnica tradicional (abierta). Están pendientes los resultados oncológicos finales, por lo que mientras no se publiquen los hallazgos definitivos, el uso de mínima invasión en cáncer de recto deberá individualizarse de acuerdo con la respuesta al tratamiento neoadyuvante y la experiencia del centro hospitalario.

Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en cáncer de colon

Se debe considerar que hasta el 8% de los pacientes con cáncer de colon primario y hasta el 25% con enfermedad recurrente desarrollarán metástasis confinada al peritoneo. La carcinomatosis peritoneal se asocia a un importante decremento en la supervivencia de los pacientes⁶.

La cirugía citorreductora (CRS) y la QT intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) se han establecido como alternativas en el tratamiento de estos pacientes. Múltiples estudios han demostrado beneficio respecto a la supervivencia de estos pacientes comparados con la terapia estándar basada en QT, pudiendo alcanzarse supervivencias del 25 al 50% a cinco años⁷.

Los factores pronósticos asociados a una mejor supervivencia son la citorreducción completa y la histología favorable. La localización más frecuente de recurrencia es la peritoneal, observada en el 80% de los pacientes con un tiempo medio para su aparición de 33 meses.

Los factores pronósticos de mayor peso en la recurrencia son el estado ganglionar del tumor primario, el índice de carcinomatosis peritoneal, la presencia de complicaciones postoperatorias y la citorreducción incompleta⁸.

El objetivo de la CRS es la eliminación de las células resistentes favoreciendo la circulación sanguínea, lo que a su vez mejora la perfusión del citotóxico y estimula la proliferación del ciclo celular.

La QT intraperitoneal pretende tratar toda la enfermedad microscópica, que está condicionada a una mejor penetración tisular por difusión y convección, lo que a su vez implica mayor acumulación del fármaco en el interior de la célula tumoral. De esta forma se pretende obtener concentraciones intraperitoneales más elevadas que las plasmáticas⁹.

La escala PSDSS (Peritoneal Surface Disease Severity Score) nos ayuda a determinar el candidato ideal para CRS. Dicha escala toma en consideración los síntomas, índice de carcinomatosis y la histología del tumor primario. Divide la gravedad de la enfermedad en cuatro etapas dependiendo del puntaje, en donde solo las etapas I y II son candidatas a tratamiento quirúrgico, en la etapa III se considera la QT para la evaluación de la respuesta y en la etapa IV el tratamiento es paliativo (Tabla 10.1)¹⁰.

En el cáncer de colon con diseminación peritoneal se debe considerar si el paciente presenta carcinomatosis peritoneal con enfermedad a distancia y/o PSDSS 3 o 4, en cuyo caso se debe considerar tratamiento sistémico.

Dentro de las características clínicas se debe considerar¹¹:

En el caso de enfermedad peritoneal sin enfermedad extraabdominal se valorará tratamiento quirúrgico con CRS e HIPEC tomando en cuenta un índice de carcinomatosis peritoneal menor de 20 (los mejores candidatos serán los que presenten índice de carcinomatosis de Sugarbaker menor de 20 puntos y un PSDSS 1 o 2). El índice de carcinomatosis peritoneal descrito desde 1993 por Sugarbaker ha sido validado y se considera estándar actualmente para evaluar el grado de metástasis peritoneales de cada paciente.

El fármaco de elección será la mitomicina C a 30 mg/m² con una dosis límite de 50 mg. Se administrará el 50% de la dosis al inicio de la infusión y el 50% restante a los 30 minutos, con un tiempo total de administración de 90 minutos. La solución a considerar dependerá de la disponibilidad del centro hospitalario. No se debe utilizar oxaliplatino.

El uso de la hipertermia favorece la penetración del citotóxico y condiciona:

La técnica recomendada en HIPEC es la cerrada, ya que ayuda a alcanzar la temperatura de 43 °C y a mantenerla constante, así como la distribución intraabdominal y disminuye la exposición del personal de salud¹².

La citorreducción con HIPEC está indicada solo en aquellos pacientes bien seleccionados, ya que la supervivencia dependerá del puntaje de la escala PSDSS, siendo en la etapa I de 86 meses, en la etapa II de 43 meses, en la etapa III de 29 meses y en la etapa IV de 28 meses.

Las pruebas moleculares para seleccionar terapias convencionales y dirigidas para pacientes con CCR han sido el foco de numerosos estudios recientes y actualmente se ha convertido en una práctica estándar para el tratamiento. Los laboratorios de patología molecular y las agencias regulatorias se enfrentan al reto de proporcionar resultados de forma rápida y eficiente. Realizar biomarcadores moleculares implica la selección del ensayo adecuado, el tipo de muestra, el momento en el que se debe realizar la prueba y el tiempo oportuno de entrega de resultados.

Consideraciones preanalíticas

La estandarización del procesamiento de tejidos para pruebas de biología molecular en pacientes con CCR continúa siendo un reto. Las muestras obtenidas a partir de tejidos fijados en formol y conservados en parafina son adecuadas para realizar pruebas de biomarcadores moleculares en CCR. Sin embargo, el tiempo desde la obtención del tejido hasta que es colocado en el fijador debe reducirse, en la medida de lo posible, para prevenir la degradación de proteínas y ácidos nucleicos que puede ocurrir durante la isquemia fría¹. La fijación en formol amortiguado al 10% es, generalmente, adecuada para cualquier procedimiento de análisis de proteínas, ARN y ADN. Idealmente, el tejido se debe fijar entre 6 y 48 horas². El uso de otras muestras (p. ej., citologías) requiere validación adicional. Las muestras de tejido con metástasis o recurrencias de CCR son ideales para realizar biomarcadores moleculares con fines de tratamiento, sin embargo, si este tejido no está disponible, se pueden utilizar muestras del tumor primario³.

La biopsia líquida utiliza suero o plasma para evaluación de recidiva tumoral, principalmente. La naturaleza no invasiva de este enfoque (monitoreo por medio de pruebas de sangre) ofrece un gran potencial para uso clínico. Sin embargo, en la actualidad, la aplicación práctica de los ensayos de biopsia líquida requiere validación sólida y estudios adicionales para determinar su utilidad clínica⁴.

Recomendación 1

El médico patólogo desempeña un papel central en la realización de biomarcadores, ya sea que realice las pruebas en forma local o se envíen a un laboratorio de referencia acreditado. En ambos casos, es necesario que seleccione las áreas de tumor, tomando en cuenta la calidad y cantidad de la muestra (> 30% de tumor viable) y que se excluyan zonas de necrosis, hemorragia o tejido colónico normal⁵. En muestras con bajo porcentaje de células neoplásicas, es posible que el patólogo seleccione en la laminilla y bloque de parafina las áreas más adecuadas para enriquecer el contenido de células neoplásicas en el estudio molecular. Esta información se debe documentar en el informe de biomarcadores.

La referencia de tejido de laboratorios de patología quirúrgica a centros de referencia de patología molecular se debe realizar de forma oportuna. Se sugiere que el 90% de los especímenes deben enviarse en tres días hábiles y, en el laboratorio de referencia, el tiempo de respuesta para estas pruebas debe ser menor a 10 días hábiles⁶. Los laboratorios de biología molecular deben utilizar metodologías validadas para biomarcadores moleculares de CCR de acuerdo con las mejores prácticas de laboratorio⁷. Es indispensable que el laboratorio de patología molecular incorpore a su programa de control de calidad interno los biomarcadores de cáncer de colon y participe en controles de calidad externos para cada prueba.

Recomendación 2

Los principales biomarcadores que se deben realizar en pacientes con CCR son: mutaciones de KRAS, NRAS y BRAF, así como IMS. Otros biomarcadores (PTEN, PIK3CA) y la biopsia líquida están actualmente en fase de validación como factores pronósticos y predictivos.

Estado mutacional RAS

El estado mutacional de los oncogenes RAS debe realizarse con el fin de seleccionar pacientes candidatos a cualquier terapia anti-EGFR (factor de crecimiento epidérmico). Análisis retrospectivos iniciales demostraron que pacientes con mutaciones en el exón 2, codones 12 y 13 del gen KRAS no se beneficiaban de recibir cetuximab junto con QT estándar⁸. Estudios posteriores permitieron confirmar que existen otras mutaciones en los oncogenes NRAS que también predicen falta de respuesta al panitumumab⁹. Por lo anterior, el análisis mutacional debe incluir los genes KRAS y NRAS, en codones 12 y 13 del exón 2, 59 y 61 del exón 3, y 117 y 146 del exón 4.

La determinación de las mutaciones RAS (RAS-extendido o ampliado) se debe realizar al momento del diagnóstico de cáncer de colon metastásico (CCRm) en tejido incluido en parafina de la lesión metastásica, o bien, en caso de no contar con este material, en el tumor primario¹⁰,¹¹. Las tecnologías que existen hoy en día para poder abordar estas mutaciones son principalmente la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real y la secuenciación de dichos exones, ya sea por los métodos Sanger, pirosecuenciación u otros.

Recomendación 3

Estado mutacional BRAF

Las mutaciones de BRAF, principalmente V600E, se ha identificado en el 8 al 12% de pacientes con CCRm. Se asocian a neoplasias primarias de colon derecho con mayor frecuencia de metástasis ganglionares y a peritoneo, y casi siempre son mutuamente excluyentes con mutaciones de RAS¹²,¹³.

Existe evidencia de que los pacientes con RAS no mutado/BRAF mutado obtienen un beneficio menor de las terapias anti-EGFR comparado con los pacientes RAS/BRAF no mutados. Sin embargo, hasta el momento no se recomienda descartar el uso de terapia anti-EGFR en estos casos. Algunos estudios han mostrado beneficio del uso del esquema FOLFIRINOX más bevacizumab en primera línea en pacientes con BRAF mutado¹⁴-¹⁶.

Por otro lado, las mutaciones somáticas de BRAF^V600E se han asociado a casos esporádicos de deficiencia en el sistema de reparación de apareamientos erróneos o mismatch repair (MMR) con fenotipo específico de IMS. Sin embargo, no se relaciona con mutaciones germinales de MMR (síndrome de Lynch), por lo que es de utilidad para descartar este síndrome.

La presencia de mutaciones de BRAF es un marcador pronóstico negativo con impacto considerable en la supervivencia¹⁷, por lo que es necesario realizar el estudio de mutaciones somáticas, idealmente, al momento del diagnóstico, ya que es una neoplasia biológicamente diferente y, en combinación con la determinación de la IMS, es de utilidad para diferenciar mutaciones germinales de mutaciones somáticas de MMR. En pacientes con CCRm, la prueba debe ser simultánea a RAS para evaluación pronóstica y estratificación de riesgo.

Recomendación 4

Inestabilidad microsatelital

Los microsatélites son secuencias repetitivas presentes en el ADN y constituidos por unidades de repetición en tándem. Las regiones del genoma donde se encuentran los microsatélites son difíciles de replicar y puede haber errores en la nueva cadena de ADN. En condiciones normales, es posible reconocer y reparar estos errores y así mantener la integridad del genoma. Este mecanismo se denomina sistema de reparación de apareamientos erróneos o mismatch repair (MMR). Las alteraciones en este sistema provocan un cúmulo de mutaciones e inducen el desarrollo tumoral¹⁸.

Se ha propuesto que los fallos en los sistemas de control dan lugar a una inestabilidad genómica intrínseca a la célula, que favorecerá el aumento (entre 100 y 1,000 veces) y el cúmulo de mutaciones, e inducen el desarrollo tumoral. La inestabilidad genómica más estudiada y mejor caracterizada es la IMS, descrita inicialmente en pacientes con cáncer de colon esporádico y también en CCR hereditario no polipósico (CCHNP).

El estudio de la vía reparadora MMR se utiliza fundamentalmente para identificar a pacientes con síndrome de Lynch y pacientes con CCRm. Es un factor predictivo importante para tratamiento con inmunoterapia y se caracteriza por mutaciones en la línea germinal de MLH1, MSH2, MSH6 y, menos frecuente, en PMS2 o EPCAM. La determinación de las proteínas producto de estos genes (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) se realiza mediante inmunohistoquímica.

Se identifica IMS en el 4 al 8% de pacientes con CCRm y se ha asociado a neoplasias poco diferenciadas y estadios avanzados¹⁹. El 30% de estos pacientes también presentan mutaciones de BRAF^V600E. La combinación de ambos biomarcadores se relaciona con pronóstico desfavorable¹⁷.

Recomendación 5

Otros marcadores moleculares

La ruta PI3K-AKT-mTOR es otra de las principales vías efectoras de la señalización intracelular que activa la estimulación de EGFR. El 15% de los CCR presentan mutaciones activadoras de PIK3CA, el 69% de ellas en el exón 9 y el 20% en el exón 20. En algunos estudios, las mutaciones en el exón 20 se han asociado con respuestas pobres al cetuximab.

Otra vía de activación de esta ruta es la pérdida de función de PTEN, que algunos autores han asociado también con menor respuesta a tratamiento anti-EGFR, sin embargo, no hay evidencia actual de su utilidad clínica, por lo que la determinación del estado de PI3K y PTEN en estos pacientes no debe realizarse de forma sistemática, ya que no es necesaria para la toma de decisiones terapéuticas.

Objetivo del tratamiento con radioterapia en cáncer rectal

Al igual que en otras neoplasias, se debe enfocar el problema oncológico de forma integral. Por un lado, los aspectos relacionados con el problema local y/o regional y por otro, el problema de la diseminación.

En las neoplasias con tendencia a permanecer localizadas durante un tiempo prolongado antes de la diseminación o en las etapas tempranas de muchas otras, los tratamientos locales son fundamentales para su curación. En cánceres más avanzados, donde el riesgo de diseminación es mayor, la terapia sistémica cobra mayor importancia, aunque los tratamientos locales permanecen como una forma de asegurar el control locorregional y de esta forma evitar las consecuencias desastrosas que conlleva un tumor no controlado. («La peor morbilidad es una neoplasia no controlada», AFO.)

Por tanto, el empleo de más de una modalidad de tratamiento para una determinada neoplasia se fundamenta en alguno o algunos de los siguientes objetivos.

CONTROL LOCAL EN EL CÁNCER RECTAL

El tratamiento fundamental para el cáncer de recto es la cirugía. Sin embargo, los porcentajes de recurrencia solo con cirugía son demasiados elevados y se incrementan en paralelo a una mayor etapa (Tabla 12.1). Esto llevó a incluir a la RT como parte del tratamiento de estos pacientes, con el objetivo primario de reducir la recurrencia, situación que siempre se acompaña de un grave deterioro en la calidad de vida en la etapa final de la enfermedad. Previo a incluir una modalidad más de tratamiento en una neoplasia, se debe de conocer el patrón y porcentaje de fallas. Si la falla local predomina o es un componente importante en el patrón de fallas, se justifica incluir otra terapia local. Un objetivo adicional sería si una disminución importante en las recurrencias se traducía en una mayor supervivencia.

Los primeros reportes fueron de estudios no aleatorizados, pero en la mayoría de ellos había una tendencia sostenida de disminución de las recurrencias en sintonía con lo que sucedía en otros tumores como los del área de cabeza y cuello. En una revisión retrospectiva del Hospital de Oncología del IMSS también se encontró una menor frecuencia de recurrencias en pacientes con RT precirugía (Tabla 12.2).

Fue, sin embargo, el reporte de Gunderson, et al.¹ sobre laparotomías en pacientes con cáncer de recto recurrente el que marcó un antes y un después, ya que permitió conocer la historia natural del cáncer de recto inicialmente localizado. Se realizaron laparotomías seriadas a 75 pacientes con cáncer de recto (uno excluido) y se constató datos de actividad tumoral en 52 de ellas. Se observó la existencia de un componente local en aproximadamente el 90% de las fallas, siendo el único dato de falla en el 50% de los casos. Las metástasis aisladas fueron poco frecuentes (Fig. 12.1).

Esto motivó la realización de estudios clínicos aleatorizados, con el objetivo de documentar de forma prospectiva las observaciones constatadas de forma retrospectiva. Estos resultados, utilizando diversos esquemas de RT fundamentaron la capacidad de la RT en la reducción de las recurrencias aproximadamente a la mitad en comparación con solo cirugía.

Estudios posteriores comparando el tiempo de la RT (antes, después o incluso en técnica de sándwich), mostraron resultados favorables a la RT preoperatoria, y además, con la administración de RT posterior a la cirugía no solo los resultados fueron menores, sino que esta se acompañó de mayor morbilidad intestinal (enteritis, fístulas, hemorragia, ulceración, estenosis) a pesar de diversas alternativas quirúrgicas encaminadas a disminuir el riesgo de ello (Tablas 12.3 y 12.4).

En Suecia fue donde se hicieron los mejores estudios para determinar el tiempo óptimo de la administración de la RT y los resultados fueron contundentes. En un reporte a 13 años se encontró que seguía habiendo una disminución significativa en las recurrencias con la RT precirugía y que ello se acompañó de un aumento significativo en la supervivencia total (ST) (Tabla 12.5). Simultáneamente a lo anterior se estandarizaron las dosis con base en aspectos radiobiológicos².

A pesar de que con cirugía y RT los resultados en cuanto a control locorregional eran mejores frente a solo cirugía, los mismos distaban de ser los óptimos y por ello el siguiente paso en el camino de buscar mejores resultados finales fue agregar QT a la RT. La administración simultánea de algunos fármacos logra un efecto sinergístico. Es importante conocer de dichos fármacos la dosis adecuada, el tiempo en que se deben administrar y, algo importante, el patrón de morbilidad que se tendrá con la combinación. Uno de los primeros fármacos en ser empleado en forma concomitante fue el 5-FU (Fig. 12.2). Un estudio que marcó la pauta fue el estudio alemán, realizado por Sauer, et al.³, donde se demostró que la combinación de RT más QT preoperatoria era superior al mismo manejo en el escenario posquirúrgico. En efecto, todos los indicadores fueron favorables al grupo tratado con QT más RT, (Tabla 12.6) seguido de cirugía, a excepción de la ST (recurrencia, morbilidad aguda y tardía, así como preservación de esfínteres). Se debe recordar que una falla local posterior a manejo multidisciplinario es muy difícil de rescatar y como se mencionó anteriormente, se acompaña de pérdida importante de calidad de vida provocada por dolor, fístulas, infecciones, compresión vascular venosa y linfática, compromiso radicular, etc.

Otro estudio que ha dado la pauta para disminuir las recurrencias es el estudio holandés⁴. En este estudio se estandarizó que la cirugía realizada debería incluir la excisión total del mesorrecto (ETM) y si bien es cierto que las fallas locales fueron menores que las reportadas en otros estudios, estas fueron un 50% menores en el grupo tratado con RT neoadyuvante usando el esquema de 25 Gy en cinco fracciones. Es decir, una buena cirugía siempre será mejor que una mala cirugía, pero los resultados en cuanto a control locorregional serán aún mejores con la adición de RT antes de la cirugía (Tabla 12.7).

En resumen, se considera que la RT precirugía en dosis superiores a 45 Gy o equivalente con esquemas cortos disminuye entre un 50 y un 70% el total de fallas que se presentarían con tratamientos solo quirúrgicos. Con RT posterior a cirugía solo se disminuye un 30-40% del total potencial de fallas al costo de mayor morbilidad aguda y tardía.

Además de lo anterior en cuanto a resultados oncológicos, el administrar la RT previo a la cirugía tiene otras ventajas (Tabla 12.8), que se explican a continuación.

SUPERVIVENCIA TOTAL

Existen pocos estudios que reportan no solo disminución de las recurrencias, sino un aumento de la ST. Es preciso recordar que el problema del cáncer es dual: problema local y/o problema regional, así como sistémico. Aun en el caso de que la ST no se incrementara como consecuencia de un mayor control locorregional, tenemos que recordar que este no solo es un requisito para la potencial curación del paciente, sino que, en caso de no lograrlo, ello repercutirá directamente en una mala calidad de vida en la parte final de la evolución de la neoplasia.

En la actualidad, el uso de distintos esquemas de tratamiento sistémico ha hecho posible cierta cronificación de la enfermedad. Al mismo tiempo, su uso conjunto con distintos procedimientos quirúrgicos destinados principalmente a la resección de metástasis pulmonares y hepáticas u otro tipo de procedimientos como SBRT (radioterapia estereotáctica extracraneal), radiofrecuencia, etc., han llevado a una ST muy superior a la alcanzada hasta hace 2-3 décadas, pero ello debe tener como requisito el control locorregional del cáncer.

Para valorar si la disminución en el porcentaje de recurrencias supone mayor supervivencia se requiere que las mismas sean un componente único en la falla de una neoplasia en un alto porcentaje y para validarlo se debería disponer de un gran número de pacientes y un seguimiento prolongado para que una pequeña diferencia pueda alcanzar significancia estadística. En la actualidad este tipo de datos es difícil de conseguir, ya que inicialmente el tratamiento neoadyuvante incluye tanto RT como QT.

Algunos todavía sostienen que la cirugía debe de ser la primera terapia en los casos operables y resecables. Aducen que la selección para RT sería con base en criterios histopatológicos y que esta no se retardaría. El argumento es que algunos pacientes no requerirían RT, pero hoy en día con los estudios de imagen es posible seleccionar aquellos pacientes con altas probabilidades de requerir solo cirugía y en cuanto al segundo argumento, la progresión durante la neoadyuvancia es muy rara y son casos que de por sí tienen un muy mal pronóstico.

OTROS

El tratamiento quirúrgico del cáncer rectal, principalmente el localizado en tercio medio bajo o inferior, implica la pérdida funcional (resección abdominoperineal) y la necesidad de colostomía, con las consecuencias físicas, emocionales, sociales, sexuales, etc, que la acompañan. El tratamiento con RT y ahora acompañada de QT logra que, en algunos pacientes, se pueda preservar la continuidad intestinal, ya sea de primera intención o con una colostomía de protección (meses) y en un segundo tiempo realizar la anastomosis. La neoadyuvancia proporciona al cirujano mayor confianza para tener un menor margen distal sin que ello represente un aumento significativo de las recurrencias.

Morbilidad

Hasta hoy no existen tratamientos para el cáncer exentos de un gran potencial de complicaciones agudas y tardías. En ocasiones se pasa por alto este aspecto tan trascendente para el paciente. La combinación de QT+RT puede incrementar el riesgo de morbilidad y debemos informar de ello al paciente. Con solo RT previo a la cirugía, la morbilidad aguda es poco frecuente y de fácil control con medicación para ello y solo en muy pocos casos se tiene que suspender el tratamiento. Lo más importante es conocer si la RT predispone a un aumento de las complicaciones quirúrgicas (hemorragia, infecciones, dehiscencia, abscesos, más días de hospitalización) y si estas dependen del tiempo posterior a la RT cuando se realiza la cirugía. Aparentemente se presentan en pacientes operados más de ocho semanas después de terminada la RT.

Hoy en día esto es importante porque hay la tendencia de retardar la cirugía esperando mayor porcentaje de respuestas completas y así evitarla. Desde el punto de vista radiobiológico, es poco probable que después de dos meses aumenten en forma significativa, pero ello se acompaña siempre de un aumento en la morbilidad quirúrgica.

Un tercer aspecto son las complicaciones tardías en pacientes sometidos a QT+RT seguido de cirugía, sobre todo en pacientes en quienes se preserva la continuidad intestinal. Hay mayor frecuencia de evacuaciones/día, evacuaciones nocturnas, incontinencia, urgencia, irritación de la piel perianal, mayor uso de antidiarreicos y heces de menor consistencia. A veces esto conduce a un aislamiento social.

Un último problema que considerar, en lo que a morbilidad respecta, son las complicaciones sobre intestino delgado en pacientes sometidos a cirugía de inicio y RT o RT+QT posteriormente. Se presentan en un 5 a 15% y son: obstrucción, perforación, hemorragia, ulceración y, en ocasiones, síndrome de mala absorción. En no pocas ocasiones se requiere cirugía para la resolución de estos problemas. Este problema se presenta dado que el intestino delgado cae hacia la pelvis y si bien es cierto que hay varias medidas quirúrgicas y técnicas para minimizar el problema, lo cierto es que inevitablemente habrá un mayor riesgo de que se presente morbilidad grave (Tablas 12.9 y 12.10), además de que es realmente excepcional que veamos que el cirujano realizó alguna de estas medidas.

Recomendaciones para radioterapia en cáncer rectal

La RT es el uso de radiación ionizante a dosis tumoricidas a un volumen blanco determinado. La RT juega un papel fundamental en tres escenarios:

ETAPA TEMPRANA (T1-T2)

CÁNCER DE RECT O LOCALMENTE AVANZADO (T3-T4 N+)

El tratamiento con RT se ha asociado a una disminución de las tasas de recurrencia local.

Radioterapia neoadyuvante

El manejo neoadyuvante en cáncer de recto localmente avanzado resecable ha demostrado ventajas en la disminución de la recurrencia local, SLP y aumento en las tasas de preservación de esfínter, aunque no se ha demostrado diferencias en la ST⁷.

Múltiples estudios han comparado la RT preoperatoria con la postoperatoria. Un estudio alemán³ de fase III demostró disminución de las tasas de recurrencia local (6 vs. 15%; p = 0.006), menor toxicidad (27 vs. 40%; p = 0.001), favorables al tratamiento con QT-RT neoadyuvante con tasas de preservación de esfínter favorables (alrededor del 39%), sin diferencias en la ST.

Se conocen dos metaanálisis de estudios aleatorizados fase III publicados por Mc Carthy, et al. y Rahbari, et al., que demuestran de forma contundente un impacto positivo del tratamiento preoperatorio concomitante con QT, comparado con el postoperatorio⁸,⁹.

Las principales ventajas del abordaje terapéutico neoadyuvante son:

Cuando la localización del tumor es en el tercio inferior, se observa mayor beneficio por incrementar la tasa de preservación de esfínter.

En tumores del recto o rectosigmoides, localizados exclusivamente por encima de la reflexión peritoneal, el manejo preoperatorio con RT no ha demostrado las mismas ventajas oncológicas que en el tercio medio e inferior, lo cual está relacionado con la diferente historia natural en la que la falla pélvica no es un componente importante y por ello el no beneficio.

Radioterapia adyuvante

Desafortunadamente, en los departamentos de RT llegan aún muchos casos, y no necesariamente en etapas tempranas, que fueron abordados de inicio con cirugía, y en ocasiones realizadas sin criterios oncológicos.

Es importante revisar en forma completa el informe de patología, así como la nota quirúrgica y los estudios de imagen previos para sustentar el manejo adyuvante.

Las indicaciones de RT adyuvante en cáncer rectal son:

Estudios retrospectivos (Vikram) del MSKCC demostraron diferencias significativas en el porcentaje de fallas locorregionales entre RT realizada antes y después de dos meses.

Dosis de tratamiento recomendadas

Una dosis de 25 Gy en cinco fracciones o equivalente en fracciones de 1.8 Gy es capaz de evitar un 30 a 50% de recurrencias que se presentarían en pacientes con márgenes limitados (≤ 1 mm) o con infiltración ganglionar. Este porcentaje aumenta hasta un 70 a 90% para pacientes con márgenes mayores o bien con N0. La dosis 10 (dosis que mata al 90% de las células neoplásicas) es de 7 Gy en tres a cuatro fracciones. En la enfermedad subclínica, la población celular es de 10⁴ o 10⁵ y, por tanto, se requieren de 28 a 35 Gy en fracciones de 7 Gy o equivalente en otras protracciones. Estas dosis pueden disminuirse si se agrega QT, ya que la misma equivale a una reducción de 10² o 10³ (Gy de la QT).

Las dosis recomendadas en RT son las siguientes:

En el escenario preoperatorio, tras la administración de 45 Gy, algunos autores recomiendan una dosis de 5.4 Gy en tres fracciones como incremento, con un margen de 2 cm del tumor y de 5.4 a 9 Gy para RT postoperatoria siempre que se pueda excluir del volumen final al intestino delgado. El objetivo final de este incremento es la esterilización de toda la enfermedad microscópica o macroscópica residual, que podría no alcanzarse con una dosis de 45 a 50.4 Gy.

Otro esquema ampliamente aceptado en la actualidad es la administración de 25 Gy en cinco sesiones. Este esquema no se recomienda en el escenario adyuvante por su excesiva toxicidad. En caso de utilizarlo, no se recomienda hacerlo en forma concurrente con QT por la elevada toxicidad aguda.

Protracción

Actualmente existe controversia respecto a la administración de cinco fracciones o de 25-28 fracciones.

El esquema de cinco sesiones puede realizarse con:

Cuando el objetivo del tratamiento es la máxima reducción posible de la etapa o la negativización de la pieza quirúrgica la recomendación es:

Enfermedad metastática

- En pacientes con enfermedad metastática limitada en hígado y pulmón, el uso de RT con fin radical deberá de ser considerado únicamente en casos altamente seleccionados o en el contexto de un ensayo clínico, mediante el empleo de técnicas altamente conformadas como RT de intensidad modulada o RT estereotáctica (SBRT).

Radioterapia paliativa

Las pautas de RT paliativa son las mismas que las utilizadas en otras neoplasias. La RT puede indicarse para el tumor primario o para sitios metastáticos sintomáticos y susceptibles de ser tratados.

El alivio sintomático, ya sea de los síntomas del tumor primario o de las metástasis, impacta positivamente en la calidad de vida final del paciente.

Al final, tenemos que preguntarnos: ¿Sabemos dónde estamos y a donde nos dirigimos? ¿Queremos solo un aumento de las curaciones, del control locorregional, sin importar la repercusión en la calidad de vida? ¿Cómo encontrar el equilibrio entre ambas alternativas?

«Si pudiéramos saber primero en donde estamos y a donde nos dirigimos, podríamos juzgar mejor qué hacer y cómo hacer las cosas». Abraham Lincoln

Introducción

El proceso de la nueva formación de vasos sanguíneos es un elemento fundamental en la supervivencia, crecimiento y metástasis en el CCR¹. El trastorno de la expresión involucra elementos proangiogénicos y antiangiogénicos, lo que se traduce en la formación anómala de los vasos sanguíneos, tanto estructural como funcionalmente². Pero los elementos asociados a la génesis vascular no solo dependen de las células tumorales, sino también de su microambiente. Hoy día contamos con fármacos con acción asociada a la regulación anómala de la angiogénesis. Para su uso, no se han reconocido biomarcadores predictivos, por lo que su utilidad se extiende a tumores tanto RAS wild type (wt) como RAS mutado (mut). El primer antiangiogénico aprobado fue el bevacizumab en combinación con IFL (irinotecán, fluorouracilo, leucovorina)³.

Los mecanismos de angiogénesis involucran principalmente a los tres receptores de los factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR) 1 y 2, VEGFR-3 asociado principalmente a linfangiogénesis, los ligandos VEGF A, B, C y D, y el factor de crecimiento placentario (PIGF). Los sitios de acción de cada fármaco se especificarán más adelante⁴.

El bevacizumab neutraliza el VEGF-A humano y se utiliza en combinación con QT tanto en primera como en segunda línea⁵-⁷. El aflibercept es una proteína de fusión recombinante que actúa frente al VEGFR-2 (receptor del VEGF-A, VEGF-B y PIGF) y que se utiliza en tratamiento de segunda línea combinado con FOLFIRI (irinotecán, fluorouracilo y leucovorina)⁵-⁷. El ramucirumab es un anticuerpo monoclonal que se une al dominio extracelular del VEGFR-2 y se utiliza en segunda línea de tratamiento del CCRm⁵-⁷. El regorafenib es un inhibidor multicinasa oral que inhibe la actividad de diversas proteincinasas y que se utiliza para el tratamiento de pacientes en los que el CCRm ha progresado después de los otros tratamientos disponibles⁵-⁷. Todos estos fármacos han sido aprobados en Europa, en los EE.UU. y en México por las autoridades sanitarias correspondientes.

Las guías clínicas (como la ESMO y NCCN [National Comprehensive Cancer Network]) indican que en un paciente con enfermedad irresecable el tratamiento de primera línea recomendado es un doblete o triplete citotóxico añadido a un fármaco antiangiogénico, mientras que en segunda línea se debería optar por un doblete o monoterapia, más un antiangiogénico (bevacizumab, aflibercept o ramucirumab, estos últimos dos solo aprobados con esquema de FOLFIRI). Existen estudios que han demostrado la utilidad de la combinación de FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, FOLFOXIRI, capecitabina con bevacizumab en primera línea y en segunda línea de tratamiento excepto con el triplete FOLFOXIRI⁵,⁶.

Primera línea

Para tomar la decisión del tratamiento se deberá tomar en cuenta diferentes factores como son estado funcional, edad, mutaciones de RAS y BRAF, localización e intención del tratamiento⁸-¹⁰.

POTENCIALMENTE RESECABLES

La resección inicial se prefiere sobre la terapia neoadyuvante para la mayoría de los pacientes más que QT inicial.

Para pacientes con buen estado funcional que tienen más de cuatro metástasis (a menos que todas estén localizadas en un solo lóbulo hepático) con sospecha radiográfica de involucro de ganglios portales o enfermedad bilobar, se sugiere el tratamiento sistémico inicial seguido de una evaluación quirúrgica.

Deben administrarse dos a cuatro ciclos de QT preoperatoria (ocho semanas) para pacientes con metástasis hepáticas potencialmente resecables¹⁰.

El tratamiento inicial permitirá conocer el comportamiento de la enfermedad; si la enfermedad progresa la resección no ofrece beneficio. Si la enfermedad responde o se mantiene estable, debe realizarse tanto la resección de primario como de enfermedad metastásica. La secuencia óptima de resección del primario y/o metástasis no tiene una definición clara.

Se debe de evaluar la respuesta radiográfica en intervalos de seis a ocho semanas; la cirugía debe realizarse tan pronto como las metástasis sean claramente resecables.

El esquema óptimo para usarse en escenario neoadyuvante no se encuentra bien establecido.

Las opciones sugeridas son FOLFOX, FOLFOXIRI, FOLFIRI o XELOX con o sin bevacizumab (en caso de RAS mutado). Se debe de valorar el uso de bevacizumab en este escenario dado al beneficio marginal y el riesgo de complicaciones⁸.

PACIENTES INOPERABLES

El esquema de FOLFOX-FOLFIRI más bevacizumab está indicado en pacientes con buen estado funcional en escenario metastásico, en ausencia de factores predictivos validados. Puede ser en paciente con tumores RAS/BRAF mutado o no mutado ante contraindicación para recibir un anti-EGFR y en los casos con tumor primario de colon derecho con cualquier estado de mutación de RAS y BRAF.

La elección del esquema de QT de primera línea dependerá de las características y comorbilidades del paciente.

Para pacientes en buen estado funcional, se sugiere QT de combinación con un doblete: FOLFOX, XELOX o FOLFIRI. Estos tres agentes activos de QT fluropirimidinas, irinotecán y oxaliplatino se correlacionan con una mediana de supervivencia mayor en los ensayos fase III sin diferencias en su secuencia¹¹-¹³.

Estos mismos esquemas de QT son los recomendados en combinación con bevacizumab.

En el estudio FIRE 3, donde se comparó FOLFIRI con bevacizumab vs. cetuximab, los porcentajes de respuesta global fueron mayores con cetuximab (62 vs. 58%; OR: 1.18; IC 95%: 0.85-1.64; p = 0.18), la SG fue mayor con cetuximab (33 vs. 25 meses) sin diferencias en la SLP (10.3 vs. 10.2 meses)¹⁴.

Sin embargo, en un análisis subsecuente, el beneficio de cetuximab estuvo limitado a aquellos pacientes con tumor primario de colon izquierdo, mientras que en los tumores del lado derecho, el bevecizumab mejoró la SG (23 vs. 18.3 meses)¹⁵.

En el estudio CALGB/SWOG 80405 se comparó FOLFOX o FOLFIRI más bevacizumab vs. cetuximab en población KRAS wt y los resultados indicaron que la SG fue la misma (30 vs. 29 meses) así como la SLP¹⁶,¹⁷. Similar al estudio FIRE, la SG fue superior con cetuximab en colon del lado izquierdo y con bevacizumab en lado derecho.

TRIPLETE VS. DUPLETE

Para la mayoría de los pacientes se sugiere una QT basada en duplete (FOLFOX, XELOX o FOLFIRI más bevacizumab) más que un triplete.

Sin embargo, el esquema FOLFOXIRI con o sin bevacizumab puede considerarse como una opción en primera línea en pacientes seleccionados que puedan tolerar un tratamiento intensivo (pacientes jóvenes, alta carga tumoral, terapia de conversión para metástasis hepáticas inicialmente irresecables, contraindicación para cetuximab/panitumumab (RAS/BRAF mutado).

El esquema FOLFOXIRI ha sido directamente comparado con terapia de duplete en tres estudios y ha mostrado superioridad en dos de estos.

En un estudio italiano que incluyó 244 pacientes compararon el esquema de FOLFIRI vs. FOLFOXIRI. FOLFOXIRI fue significativamente superior en tasas de respuesta (66 vs. 41%), en número de pacientes que completaron una cirugía de citorreducción, en SLP y SG (23 vs. 17 meses)¹⁸.

Tasas similares de respuesta objetiva y SG (29.8 vs. 25.8 meses) se observaron en el estudio TRIBE favorables a FOLFOXIRI-bevacizumab vs. FOLFIRI-bevacizumab, aunque no describieron un análisis específico de la proporción lograda de resección de metástasis hepáticas en vista de solo contar con 21% de la población con estas características¹⁹. El estudio OLIVIA fase II realizado específicamente para evaluar la utilidad de FOLFIRINOX-bevacizumab en la conversión de las metástasis hepáticas confirma la eficacia del esquema incrementando las respuestas tumorales y la supervivencia libre de enfermedad²⁰. Los efectos adversos grado 2 a 4 fueron más comunes con FOLFOXIRI, incluyendo diarrea, estomatitis, neutropenia y neuropatía periférica²¹.

En esquema de triplete como FOLFOXIRI, el agente biológico preferido incluso en tumores de lado izquierdo es el bevacizumab²².

DURACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA

En regímenes basados ​​en oxaliplatino, FOLFOX más bevacizumab, la toxicidad relacionada con el oxaliplatino, particularmente la neurotoxicidad, limita la cantidad de terapia efectiva que se puede administrar.

La neurotoxicidad a largo plazo puede mitigarse mediante intervalos intermitentes sin oxaliplatino.

Cuando se utiliza FOLFOX con o sin bevacizumab para el tratamiento de primera línea es razonable interrumpir el oxaliplatino temporalmente mientras se mantiene una fluoropirimidina con o sin bevacizumab⁸.

En ambos entornos la continuación del oxaliplatino también es una opción si el paciente responde a la terapia y no hay evidencia de neuropatía.

GRUPO DE EDAD AVANZADA

En un metaanálisis de 10 estudios aleatorizados el impacto de agregar bevacizumab, oxaliplatino o irinotecán a la fluoropirimidina en primera línea en pacientes mayores de 70 años indicó que la adición de bevacizumab a la fluoropirimidina mejora de manera estadísticamente significativa la SG con hazard ratio (HR) de 0.78 y SLP con HR de 0.55. El agregar oxaliplatino no mejora la SG, pero sí la SLP, con HR de 0.81, al igual que agregar irinotecán con HR de 0.82²³.

En el estudio fase II AVEX, que explora capecitabina más bevacizumab vs. capecitabina en población mayor de 70 años, se comprobó un incremento de la SLP significativo de 9.1 vs. 5.1 meses²⁴.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE BEVACIZUMAB

En general no se encuentran bien definidas. Debe considerarse cirugía mayor dentro de los últimos 28 días, enfermedad tromboembólica y la presencia de metástasis cerebrales activas²⁵.

ANGIOGÉNESIS EN COLON DERECHO E IZQUIERDO

En múltiples estudios aleatorizados y controlados se ha descrito que el pronóstico de vida es peor en colon derecho que izquierdo (HR para SG: 1.56; IC 95%: 1.43-1.70; p < 0.0001)¹⁰.

Este efecto se ha asociado a un perfil genómico diferente y seguramente de esta diferencia, se desprenden diferentes formas de acción antitumoral de las terapias blanco molecular. La gran diferencia de acción se aplica especialmente a los fármacos anti-EGFR. En el caso de los antiangiogénicos, el efecto predictivo es menos claro de acuerdo con los metaanálisis que incluyen comparaciones directas de cetuximab/panitumumab vs. bevacizumab (FIRE-3/AIO KRK0306, CALGB/SWOG 80405 y PEAK). Los pacientes con tumores de colon izquierdo y status RAS wt tienen una supervivencia mayor, de forma estadísticamente significativa, con tratamiento basado en anti-EGFR comparado con tratamiento anti-VEGF asociado a la QT estándar empleada (HR: 0.71; IC 95%: 0.58-0.85; p = 0.0003). Por el contrario, en los pacientes con tumores del colon derecho, el beneficio con anti-EGFR es muy pobre y el bevacizumab se asocia a supervivencia más prolongada numéricamente (HR: 1.3; IC 95%: 0.97-1.74; p = 0.081) y periodo libre de enfermedad, aunque estadísticamente no significativo. Esta información es el origen de las recomendaciones actuales de tratamiento en las guías de manejo como la de la ESMO y la ESMO Pan-Asian²⁶,²⁷.

Recomendación

Segunda línea

La elección del tratamiento con antiangiogénicos dependerá de la primera línea de QT seleccionada. En pacientes que recibieron bevacizumab en la primera línea las alternativas son²⁸:

Recomendación angiogénesis en segunda línea

Tratamiento de cáncer de colon con manejo previo de QT con bevacizumab:

Efectividad de terapia anti-EGFR de acuerdo con el estado mutacional de RAS

El cetuximab un anticuerpo monoclonal quimérico y el panitumumab anticuerpo monoclonal completamente humanizado se unen al dominio extracelular del EGFR y son opciones de tratamiento importantes en pacientes con CCRm. Las proteínas RAS son efectores de la señalización dentro de la vía cinasa de proteína activada por mitógeno (MAPK). El gen RAS está mutado entre el 40 y 50% de los pacientes con CCRm, siendo la mutación más frecuente en KRAS. Las mutaciones en los codones 12 y 13 del exón 2 del KRAS llevan a una activación constitutiva de la vía MAPK y está bien establecido que esta mutación predice resistencia al tratamiento a terapias anti-EGFR¹.

Inicialmente se identificó la mutación en KRAS exón 2, pero en un análisis retrospectivo de los estudios PRIME, con FOLFOX-4 más panitumumab y CRYSTAL, con FOLFIRI y cetuximab, se identificó la existencia de otras mutaciones de KRAS además del exón 2, como es en los exones 3 y 4, así como mutaciones en los exones 2, 3 y 4 de otro oncogén NRAS. Todas estas mutaciones se asociaron a nula respuesta a terapia anti-EGFR, por lo que no se recomienda su uso en presencia de dichas mutaciones².

Estudios preclínicos y clínicos retrospectivos que sugieren que la mutación G13D del exón 2 de KRAS no provee resistencia a la terapia anti-EGFR y específicamente a cetuximab³, sin embargo habrá que tomarlo con cautela hasta no tener estudios confirmatorios.

El uso de anti-EGFR en primera en combinación con QT (FOLFOX o FOLFIRI) en pacientes con CCRm y determinación de RAS wt ha mostrado un claro beneficio clínico en SLP, en tasas de respuesta y SG⁴-⁶. En el escenario de una segunda línea solo se ha reportado ventajas en SLP y tasas de respuesta, no así en SG⁷,⁸.

Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)

Terapia anti-EGFR en primera línea para enfermedad metastásica

Inicialmente se demostró discreta actividad antitumoral del cetuximab en pacientes con CCRm multitratados, la cual pasó del 10% en monofármaco al 20% cuando se combinó con irinotecán, incluso en pacientes que ya habían recibido el agente citotóxico⁹. Posteriormente se comparó la combinación de QT estándar ± terapia anti-EGFR en esquema de primera línea en dos ensayos clínicos fase III. Estos estudios iniciales demostraron un discreto beneficio en la SLP con la terapia anti-EGFR. La efectividad del tratamiento anti-EGFR en el estudio CRYSTAL¹⁰, que incluyó 1,198 pacientes, demostró una SLP de 8.7 meses en el grupo de FOLFIRI vs. 9.9 meses en el grupo de FOLFIRI + cetuximab, con HR de 0.68 (p = 0.02) en pacientes con KRAS wt (en el 60% de los pacientes a los que se les realizó la determinación de KRAS exón 2). Por otro lado, el estudio PRIME¹¹, que incluyó 1,150 pacientes con CCRm sin tratamiento sistémico previo y con KRAS wt en exón 2, demostró diferencia en SLP (HR: 0.80; IC 95%: 0.66-0.97; p = 0.02) y en mediana de supervivencia (HR: 0.83; IC 95%: 0.67-1.02; p = 0.072).

Posteriormente fueron identificados otras mutaciones además de KRAS exón 2, en relación con la terapia anti-EGFR, lo que llevó a ampliar los análisis retrospectivos de los estudios clínicos vigentes.

El análisis retrospectivo del estudio CRYSTAL observó mejoría de los resultados en el subgrupo de pacientes con KRAS exón 2 wt (SG 23.5 vs. 20 meses; p = 0.009)¹². Asimismo, en el estudio PRIME, que compara panitumumbab + FOLFOX vs. FOLFOX en pacientes con KRAS/NRAS wt, demostró una mejor SLP en el grupo con panitumumab (HR: 0.72; p = 0.004) y SG (HR: 0.77; p = 0.009)¹³.

Esto se corrobora con un metaanálisis publicado por van Elden, et al. en el que se incluyeron tres estudios en primera línea (PRIME, CRYSTAL y OPUS) en población RAS wt, demostrando beneficio en tasa de respuestas, SLP y SG (HR: 2.74; 0.65 y 0.77, respectivamente)⁴.

Posteriormente se realizaron dos ensayos clínicos fase III (FIRE-3 con n = 1,137 casos y CALGB-80405 con n = 592 pacientes)¹⁴,¹⁵ y un ensayo en fase II (PEAK con n = 285 casos)¹⁶ comparando QT en combinación con terapia anti-EGFR o bevacizumab en población KRAS wt. Análisis posteriores ampliaron la determinación de mutaciones incluyendo todo el panel de KRAS y NRAS confirmando el beneficio clínico de la terapia anti-EGFR en población seleccionada con el panel RAS wt. El metaanálisis de estos tres estudios confirmó una ventaja en el porcentaje global de respuesta (HR: 1.46; IC 95%: 1.13-1.90; p = 0.04) con el uso de la terapia anti-EGFR y en SG (HR: 0.77; IC 95%: 0.63-0.95; p = 0.016).

Por otro lado, hay un subgrupo de pacientes RAS wt que no se benefician de la terapia anti-EGFR debido a que presentan la mutación V600E en el gen BRAF (mutaciones mutuamente excluyentes), la cual está presente en un 5-9% y cuyo producto es una proteína constitutivamente activa en la vía de señalización, independientemente de la inhibición de EGFR por cetuximab o panitumumab¹⁷,¹⁸. La presencia de mutación en BRAF (V600E) se ha identificado como uno de los peores factores de mal pronóstico, con una mediana en supervivencia menor de 15 meses¹⁹. También se ha analizado la respuesta a la terapia anti-EGFR y la presencia de la mutación en BRAF, confirmando la no respuesta a esta terapia dirigida con cetuximab o panitumumab en estas condiciones²⁰.

Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)

Lateralidad en primera línea

La evidencia más fuerte del valor predictivo relacionado con la lateralidad del tumor primario y la respuesta con terapia anti-EGFR en primera línea es el estudio fase III CALGB/SWOG 80405¹⁵. Este estudio realizado con pacientes RAS wt observó que los tumores de colon derecho tratados con cetuximab presentaban una mediana de supervivencia menor que los tratados con bevacizumab (16.7 vs. 24.2 meses). Asimismo, en los pacientes con tumor primario en el lado izquierdo del colon tuvieron un beneficio con cetuximab comparado con bevacizumab (SG de 36.6 vs. 31.4 meses).

Estos hallazgos son consistentes con lo publicado en dos metaanálisis. Uno de ellos, de Arnold, et al., analizó seis estudios que compararon QT + anti-EGFR (brazo experimental) vs. QT sola o con anti-VEGF (brazo control), mostrando un pronóstico adverso en el grupo de pacientes con tumor primario del lado derecho disminuyendo la SG (HR: 2.03 y de 1.38 para los brazos control y experimental, respectivamente), una SLP más reducida (HR: 1.59 y 1.25) y una menor tasa de respuestas (OR: 0.38 y 0.56). Los tumores del lado izquierdo tuvieron un beneficio significativo en SG (HR: 0.75), SLP (HR: 0.78) y tasa de respuestas (HR: 2.12 del lado izquierdo y 1.47 del lado derecho) con el uso de anti-EGFR²¹.

Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)

Terapia anti-EGFR en esquema de segunda línea

La evidencia de anti-EGFR en segunda línea deriva de estudios prospectivos que comparan QT sola o en combinación con terapia anti-EGFR. Estos estudios han demostrado aumento de la SLP y tasas de respuestas, pero no de SG.

El beneficio clínico de la terapia anti-EGFR está determinado en pacientes que no recibieron esta modalidad terapéutica en la primera línea de tratamiento. Existen algunos estudios fase III donde se demostró el beneficio de la terapia anti-EGFR más allá de la primera línea.

El primer estudio fue el estudio EPIC, que comparó irinotecán vs. irinotecán y cetuximab en 1,298 pacientes que habían recibido oxaliplatino y fluoropirimida en primera línea. La ventaja del uso de cetuximab se observó en SLP con 4.0 vs. 2.6 meses (HR: 0.69; p < 0.001) y porcentaje de respuesta del 16.4 vs. 4.2% (p > 0.0001)²².

El segundo estudio comparó FOLFIRI y panitumumab contra solo FOLFIRI en pacientes que habían recibido QT a base de oxaliplatino para enfermedad metastásica. Se incluyeron 1,186 pacientes, con KRAS wt. Se observó ventaja en porcentaje de respuesta de 35 vs. 10% (p > 0.0001) y en SLP con HR de 0.82 (IC 95%: 0.69-0.97; p = 0.023). La diferencia en SG estuvo limítrofe con una mediana de 14.5 vs. 12.5 meses (HR: 0.92; IC 95%: 0.7-1.04; p = 0.37)⁷,²³.

Posteriormente en un metaanálisis de van Helden, et al. se incluyeron dos estudios que comparaban el uso de panitumumab más QT vs. QT, encontrando una mejor tasa de respuestas (HR: 4.78) y una mejor SLP (HR: 0.8), sin impacto en la SG (HR: 0.96; 0.84-1.1)⁴.

En este panorama de segunda línea no existe evidencia que apoye que alguno de los dos anticuerpos monoclonales anti-EGFR sea mejor uno sobre el otro, como tampoco el sustituirse mutuamente. Existe un estudio fase III del uso de la terapia anti-EGFR en población refractaria a QT con 1,010 pacientes aleatorizados a recibir cetuximab o panitumumab más el mejor tratamiento soporte (en ambos grupos) sin diferencias en SLP ni SG (10.2 vs. 9.9 meses, con HR: 0.98)²⁴.

En relación con la importancia de la lateralidad del tumor primario en esquemas de segunda línea, un análisis post hoc del estudio FIRE-3 demostró mayor eficacia en SLP y SG en pacientes con tumores del lado izquierdo tratados con cetuximab²⁵.

Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)

Secuenciación entre bevacizumab y anti-EGFR

No existen hasta el momento ensayos clínicos diseñados para demostrar la mejor secuencia de tratamiento entre anti-VEGF y anti-EGFR, por lo que la elección de la terapia en segunda línea será planteada de acuerdo con la primera línea recibida⁸.

Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)

Mejor combinación de quimioterapia con anti-EGFR

En un metaanálisis publicado por Chan, et al. en el que se incluyeron cinco ensayos clínicos, se observó que la QT basada en oxaliplatino combinado con anti-EGFR mejoró la tasa de respuestas (HR: 1.36), sin embargo no mejoró la SLP ni la SG²⁶. Asimismo, en dos estudios se demostró que la fluoropirimidina administrada en infusión sí mejoraba la SLP de forma significativa (HR: 0.82) a diferencia de la fluoropirimidina en bolo u oral, por lo que en caso de combinaciones basadas en oxaliplatino y anti-EGFR se debe escoger un régimen de infusión de fluoropirimidinas. Para el caso del irinotecán se analizaron cuatro estudios obteniendo un beneficio en las tasas de respuestas, SLP y SG (HR: 3.09, 0.77 y 0.9 respectivamente). Al comparar anti-EGFR con oxaliplatino vs. anti-EGFR con irinotecán, los esquemas con irinotecán obtienen mejores tasas de respuesta y SLP²⁷.

Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)

Introducción

En cáncer de colon en etapas clínicas tempranas (EC I, II y III de la AJCC) la cirugía constituye el estándar de oro en el tratamiento con intención curativa del cáncer de colon.

Aunque la mayoría de los pacientes en dichas etapas son intervenidos quirúrgicamente con intención curativa, aproximadamente la mitad de ellos morirán por recaída de su cáncer. Se cree que la recurrencia se debe a la presencia de micrometástasis clínicamente ocultas que están presentes al momento de la cirugía. El objetivo de la QT adyuvante es erradicar las micrometástasis disminuyendo la tasa de recurrencia y aumentando la probabilidad de curación.

La QT adyuvante en cáncer de colon (definido como la que se otorga al paciente tras una cirugía con intención curativa y sin evidencia de enfermedad residual) ha demostrado beneficio claro y se ha establecido en los pacientes con EC III (ganglios positivos), mientras que el beneficio en las EC II (ganglios negativos) aún es controvertido.

La QT adyuvante que ha demostrado beneficio es la basada en fluoropirimidinas ± oxaliplatino. Otros fármacos como el irinotecán, terapia biológica con bevacizumab, cetuximab y/o panitumumab no han demostrado beneficio en el marco adyuvante y son incluso más tóxicas, por lo que no se recomiendan.

En pacientes de edad ≥ 70 años se puede considerar la administración de QT con monofármaco basada en fluoropirimidinas, ya que no se ha demostrado beneficio del oxaliplatino en este grupo de edad (bajo nivel de evidencia).

La duración del tratamiento recomendada deberá ser de seis meses. Se recomienda iniciar la terapia adyuvante dentro de las primeras seis a ocho semanas posteriores a la cirugía, ya que se ha observado que por cada cuatro semanas de retraso se pierde aproximadamente un 14% de beneficio en SG.

En CCR localizado se recomienda realizar la determinación de microsatélites, ya que tiene valor predictor y pronóstico. La determinación de firmas genómicas (Coloprint^®, Oncotype Dx^®, Colon Cancer assay^®, ColDx^®) no han demostrado ser de utilidad para predecir el beneficio de QT.

Adyuvancia en cáncer de colon etapa clínica I (T1, T2, N0, M0)

Recomendación

El tratamiento será la resección quirúrgica seguido de vigilancia.

Adyuvancia en cáncer de colon etapa clínica II (T3, T4A, T4B, N0, M0)

El beneficio de la QT adyuvante en EC II es aún controvertido. Múltiples ensayos clínicos han evaluado el valor de esta estrategia de tratamiento mostrando un pequeño beneficio en cuanto a SLE y muy poco en cuanto a SG.

La recomendación de otorgar QT adyuvante a este grupo de pacientes es con un nivel bajo de evidencia (2B) y en todas las guías de práctica clínica en el mundo es motivo de debate, ya que el beneficio absoluto del tratamiento no rebasa el 5%.

La mayor parte de los estudios han sido realizados con un diseño inadecuado y con un número insuficiente de pacientes o de seguimiento como para valorar el efecto real del tratamiento adyuvante con QT sistémica.

La decisión deberá basarse en el riesgo de recurrencia de cada paciente en particular, esto tomando en cuenta los factores de riesgo clínico patológicos clásicos, así como también el estatus de los microsatélites.

Múltiples estudios han mostrado mayor riesgo de recurrencia en aquellos pacientes con cáncer de colon en EC II que presentan uno o más factores de riesgo clínico patológicos, como se explica a continuación.

Además, el estatus de microsatélites (determinados mediante el análisis de genes de reparación del ADN (mistmach repair enzyme) han mostrado ser un factor pronóstico y predictivo de beneficio con QT; así aquellos pacientes con microsatélites inestables ALTOS (dMMR) carecen de beneficio de la QT adyuvante basada en fluoropirimidinas vs. su contraparte con microsatélites estables o inestables bajos (pMMR).

Los factores de riesgo clínico patológicos a considerar son:

Con base en lo anterior nuestras recomendaciones las agrupamos en cuatro grandes grupos de riesgo como siguen:

Tiempo de inicio del tratamiento: se recomienda iniciar la terapia adyuvante dentro de las primeras seis a ocho semanas posteriores a la cirugía. (Nivel bajo de evidencia)

Duración del tratamiento: la duración de tratamiento adyuvante en pacientes con EC II deberá ser de seis meses.

Adyuvancia en cáncer de colon etapa clínica III

La QT adyuvante en cáncer de colon ha demostrado beneficio claro y establecido en pacientes con EC III (ganglios positivos).

La QT adyuvante que ha demostrado beneficio es la basada en fluoropirimidinas + oxaliplatino. Los esquemas aceptados son FOLFOX y XELOX.

Recomendación

Esta recomendación deriva de diversos estudios que demostraron beneficio en SG y en SLE. Como ejemplo de ello el estudio MOSAIC asignó aleatoriamente a 2,246 pacientes a QT adyuvante con FOLFOX-04 vs. 5-FU/LV en infusión continua. A 10 años de seguimiento en aquellos pacientes con EC III se observó un beneficio absoluto del 8.4% en SLE y del 8.1% en SG a 10 años, con toxicidad aceptable. (Alto nivel de evidencia)

Duración del tratamiento

Históricamente la duración de tratamiento adyuvante en pacientes con EC III ha sido por espacio de seis meses, sin embargo una de las gran limitantes es la neurotoxicidad asociada al oxaliplatino. Por dicha razón se han explorado cursos más cortos de tratamiento (tres meses).

El estudio IDEA incluyó seis ensayos clínicos con 12,834 pacientes con cáncer de colon EC II y III. Este estudio asignó de forma aleatoria a los pacientes a recibir tres frente a seis meses de tratamiento adyuvante con XELOX o FOLFOX (el esquema era elegido a criterio del médico tratante). El objetivo primario fue demostrar la no inferioridad de tres meses de tratamiento adyuvante con QT vs. seis meses en términos de SLE a tres años.

De manera global los resultados demostraron que tres meses de tratamiento fueron inferiores a seis meses, 74.6% para tres meses vs. 75.5% para seis meses (HR: 1.07; IC 95%: 1-1.15), por lo tanto estrictamente se trata de un estudio negativo, al no lograr demostrar su objetivo primario.

Sin embargo, en un subanálisis preplaneado realizado con base en el tipo de esquema de tratamiento utilizado, XELOX por tres meses mostró no ser inferior a seis meses (HR: 0.95; IC 95%: 0.85-1.06); esto no se vio con FOLFOX, donde tres meses de tratamiento con este esquema fue inferior a seis meses (HR: 1.16; IC 95%: 1.06-1.26).

Por otro lado, en otro análisis exploratorio con base en el grupo de riesgo se observó que en aquellos pacientes de bajo riesgo (T1-T3, N1) tres meses no fueron inferiores a seis meses de tratamiento (HR: 1.01; IC 95%: 0.90-1.12); esto no se vio en aquellos pacientes de alto riesgo (T4, N2), donde tres meses de tratamiento fueron inferiores a seis meses (HR: 1.12; IC 95%: 1.03-1.123).

Dado los hallazgos de este estudio se deberá discutir con el paciente que aunque tres meses de terapia adyuvante sí fueron inferiores a seis meses en SLE a tres años (el beneficio absoluto de los seis meses es de tan solo el 0.9%), la terapia extendida de seis meses se asocia a mayor toxicidad grado 3, específicamente con neuropatía (3% en el grupo de tres meses vs. 16% para seis meses con FOLFOX y 3% para el grupo de tres meses vs. 9% para seis meses con XELOX).

De acuerdo con los hallazgos del estudio IDEA nuestra recomendación en relación con la duración del tratamiento adyuvante dependerá del grupo de riesgo y es como sigue:

Riesgo bajo, definido como T1-T3, N1:

Riesgo alto, definido como T4-N1-N2, cualquier T-N2:

Tiempo de inicio del tratamiento: se recomienda iniciar la terapia adyuvante dentro de las primeras seis a ocho semanas posteriores a la cirugía. (Nivel bajo de evidencia)

Adyuvancia en cáncer de recto

Las guías internacionales (NCCN y ESMO) recomiendan otorgar QT sistémica adyuvante para todos los pacientes con cáncer de recto en EC II y III después de haber recibido tratamiento neoadyuvante con QT-RT y cirugía si el paciente no recibió QT neoadyuvante sistémica.

Sin embargo, está recomendación tiene un bajo nivel de evidencia, ya que existen pocos estudios que hayan demostrado beneficio en este marco y más aún, los resultados son controvertidos. Además, la mayoría de los estudios han evaluado la QT adyuvante basada solo en fluoropirimidinas sin oxaliplatino.

Por ejemplo, el estudio de Fase III EORTC 22921 evaluó el papel de la QT adyuvante en pacientes con cáncer de recto despues de haber recibido QT-RT neoadyuvante y sometidos a cirugía con intento curativo. La QT se basó en 5-FU sin oxaliplatino y no logró demostrar beneficio ni en la SLE (HR: 0.87; p = 0.13) ni en SG (HR: 0.85; p = 0.12).

Por otro lado, el estudio de fase II ADORE asignó aleatoriamente a los pacientes a adyuvancia con 5-FU o FOLFOX igualmente en el escenario despues de QT-RT neoadyuvante y cirugía con intento curativo. El brazo con FOLFOX mostró una mayor SLE (71.6% con FOLFOX vs. 62.9% con 5-FU; HR: 0.66; p = 0.047).

Diversos estudios han sugerido que el beneficio de la QT adyuvante en pacientes con cáncer de recto varía de acuerdo con el grado de respuesta patológica alcanzada después del tratamiento con QT-RT neoadyuvante y cirugía, otros han reportado que se debe de tener en cuenta más la EC previa al inicio de la QT-RT neoadyuvante antes de decidir si se debe de otorgar tratamiento adyuvante, aunque esto no está del todo claro.

Como ejemplo de ello un estudio retrospectivo basado en una base de datos poblacional y que incluyó 2,764 sujetos mostró beneficio en SG (HR: 0.5; IC: 0.32-0.79) en aquellos pacientes que recibieron adyuvancia con QT. Sin embargo en un subanálisis el beneficio se encontró en pacientes con tumores clínicos T3/T4 y N+ (HR: 0.47; IC: 0.25-0.91).

Recomendación

Las recomendaciones de tratamiento adyuvante para cáncer de recto EC II y III de este consenso son:

Adyuvancia en pacientes con cáncer de colon y recto metastásico completamente resecados (metástasis predominantemente hepáticas)

Recomendación

El estudio fase III EORTC 40983, que evaluó el papel de FOLFOX perioperatorio (seis ciclos antes y seis ciclos después de cirugía) en pacientes con metástasis consideradas resecables al diagnóstico, comprobó de manera inicial beneficio en SLR a tres años, pero no en SG, aunque en el seguimiento a largo plazo se perdió el beneficio.

En pacientes con cáncer de colon y recto y con enfermedad metastásica que sean considerados para resección de inicio la recomendación de este consenso es la siguiente:

Introducción

El cáncer de recto, en comparación con el cáncer de colon, se asocia a mayor riesgo de recurrencia local. Para disminuir dicho riesgo y prevenir morbilidad asociada, se requiere un tratamiento multimodal¹,². En pacientes con cáncer de recto localmente avanzado, el tratamiento multimodal óptimo implica: 1) cirugía con ETM², QT-RT adyuvante o neoadyuvante³. El tratamiento con QT y RT en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tiene el objetivo de disminuir el riesgo de recurrencia local y sistémica y en última instancia mejorar la supervivencia de los pacientes. Estudios aleatorizados iniciales en el contexto adyuvante demostraron que la RT podía disminuir el riesgo de recurrencia local, y la QT sistémica podía disminuir el riesgo de recurrencia local y sistémica. El estudio aleatorizado CAO/ARO/AIO-94 comparó la estrategia de QT-RT neoadyuvante vs. adyuvante y estableció la QT-RT neoadyuvante como el estándar de tratamiento⁴.

Quimioterapia-radioterapia concomitante neoadyuvante en cáncer de recto localmente avanzado

Un estudio aleatorizado estableció el tratamiento neoadyuvante como estándar de tratamiento. El estudio alemán CAO/ARO/AIO-94 comparó QT-RT preoperatoria vs. postoperatoria en pacientes con cáncer de recto localizado y resecable quirúrgicamente. El objetivo primario fue la SG. La hipótesis indicaba que el tratamiento neoadyuvante mejoraría en un 10% la SG a cinco años comparado con el tratamiento adyuvante. Objetivos secundarios incluyeron: SLE, recurrencia local y a distancia, complicaciones postoperatorias, toxicidad y preservación del esfínter. Se asignó aleatoriamente a 803 pacientes a los dos grupos de tratamiento. El estudio fue negativo para el objetivo primario. La SG a cinco años fue del 76 vs. 74% (p = 0.80) para el brazo preoperatorio vs. postoperatorio, respectivamente. Se ha publicado una actualización a 10 años de seguimiento⁵. Las tasas de SG a 10 años fueron del 59.6% para QT-RT preoperatoria y del 59.9% para QT-RT postoperatoria (p = 0.85). A pesar de no alcanzar el objetivo primario, este estudio estableció el nuevo estándar de tratamiento basado en objetivos secundarios. En comparación con la QT-RT postoperatoria, el tratamiento preoperatorio fue superior en infraestadificación tumoral y ganglionar, tasa de recurrencia local, toxicidad y preservación del esfínter. El grupo de QT-RT preoperatorio en comparación con el postoperatorio alcanzó un 8 vs. 0% en respuesta patológica completa y un 25 vs. 40% en EC III (p < 0.001); con un 13 vs. 6% (p = 0.006) en recurrencia local a cinco años y un 27 vs. 40% (p = 0.001) en toxicidad aguda grado 3-4, 14 vs. 24% (p = 0.01) en toxicidad a largo plazo grado 3-4 y 39 vs. 19% (p = 0.004) en preservación del esfínter. Después de la publicación del ensayo alemán de fase III (CAO/ARO/AIO-94) en 2004, la RT preoperatoria con 5-FU en infusión continua en semana 1 y semana 5, 1,000 mg/m²/día x 5 días, la ETM y la QT adyuvante con 5-FU durante cuatro meses se han convertido en estándar para el cáncer de recto en estadios II y III en Alemania, la mayor parte de Europa y los EE.UU. Se reconoce que este estudio no evaluó la contribución independiente de la QT postoperatoria. En EE.UU., el estudio NSABP-R03 no confirmó los resultados del estudio alemán. Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente a QT-RT neoadyuvante no tuvieron menores tasas de recurrencia local ni mayores tasas de preservación del esfínter en comparación con los pacientes que recibieron QT-RT adyuvante. El estudio NSABP-R03 solo reclutó a 267 pacientes de 900 planeados y por lo tanto se considera un estudio no definitivo⁶.

Un ensayo aleatorizado de fase III en Alemania confirmó la no inferioridad para el objetivo principal de SG cuando se sustituyó la infusión de 5-FU por el profármaco oral capecitabina durante la RT y la QT adyuvante en 401 pacientes con cáncer de recto etapas II y III⁷. El estudio tuvo una enmienda para incluir un brazo neoadyuvante, en el que se obtuvieron los mismos resultados. La SG a cinco años en el grupo de capecitabina vs. 5-FU fue del 76 vs. 67% (p = 0.004 para no inferioridad). Cabe mencionar que el brazo adyuvante utilizó 5-FU en infusión continua durante toda la RT a 225 mg/m² y el brazo neoadyuvante utilizó 1,000 mg/m²/día x 5 días en semanas 1 y 5 de la RT de curso largo. La capecitabina fue no inferior ante los dos esquemas de radiosensibilización con 5-FU más utilizados. En un análisis de superioridad post hoc, la capecitabina se asoció a mejor SG y menor desarrollo de enfermedad a distancia. En EE.UU., el estudio NSABP R04 comparó QT-RT neoadyuvante con 5-FU en infusión continua 225 mg/m²/día durante toda la RT con capecitabina 825 mg/m²/cada 12 horas durante toda la RT⁸. En 1,608 pacientes asignados de forma aleatoria, la capecitabina demostró no inferioridad en el desenlace primario de tasa de eventos locorregionales a tres años: 11.2 vs. 11.8% (p = 0.98). Este estudio tuvo un diseño factorial 2x2 que examinó el papel del oxaliplatino como radiosensibilizador con resultados negativos. El uso de capecitabina oral es conveniente y se recomienda¹.

Múltiples esfuerzos para mejorar la supervivencia de los pacientes utilizando la estrategia de intensificar la radiosensiblización, en particular, la adición de oxaliplatino a la QT-RT basada en fluoropirimidina, no mejora la SG, aumenta la toxicidad y no se recomienda. No hay un papel de la adición de terapia biológica a los esquemas de QT-RT neoadyuvante y no se recomienda².

Quimioterapia inducción/perioperatoria/terapia neoadyuvante total

En la actualidad, la recurrencia sistémica es un problema clínico mayor que la recurrencia local en aquellos pacientes tratados de forma multimodal. Es por ello que hay un creciente interés en optimizar el tratamiento sistémico de la enfermedad y minimizar el sobretratamiento local. Atendiendo al primer objetivo se ha desarrollado la estrategia conocida como terapia neoadyuvante total, en la que los pacientes reciben QT de inducción (tres a cuatro meses) seguida de QT-RT concomitante y finalmente de cirugía con ETM. La estrategia de QT de inducción seguida de QT-RT es una alternativa que aparece en las guías NCCN desde el 2016, en ausencia de estudios aleatorizados fase III.

BENEFICIOS DE LA ESTRATEGIA

Quimioterapia-radioterapia adyuvante

En la actualidad todos los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado deben recibir tratamiento neoadyuvante. Sin embargo, algunos pacientes con cáncer de recto temprano (etapa I) exhiben una etapa patológica mayor a la estimada por clínica. Son estos pacientes con etapa II y III patológica quienes deben ser considerados para tratamiento adyuvante. La QT-RT postoperatoria debe utilizarse selectivamente en pacientes con margen circunferencial positivo, perforación tumoral, resección mesorrectal incompleta, depósitos extraganglionares o depósitos nodales con diseminación extracapsular cerca del margen de la fascia mesorrectal, o en otros casos con alto riesgo de recurrencia local si no se ha administrado RT preoperatoria. Puede omitirse QT-RT adyuvante en pacientes pT3 o pN1 que fueron operados con ETM de buena calidad, en aquellos en quienes el margen circunferencial es mayor a 2 mm y en aquellos pacientes pT4a localizados por arriba de la reflexión peritoneal¹³-¹⁵.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA Y CIRUGÍA CON ESCISIÓN TOTAL DE MESORRECT O

Si bien el beneficio en SG de la QT adyuvante posterior a cirugía primaria quedó establecido desde los primeros estudios aleatorizados¹⁶, el valor de la QT adyuvante posterior a QT-RT neoadyuvante y cirugía con ETM es controvertido. Se identifica un metaanálisis de cuatro estudios aleatorizados¹⁷ que concluye que la QT en este contexto no mejora la SG. Los estudios incluidos utilizaban tratamiento con fluoropirimidina en monofármaco. Un estudio fase II asignó aleatoriamente a 321 pacientes con cáncer de recto resecado con etapa patológica y pII-III después de QT-RT con fluoropirimidinas a dos grupos de tratamiento: QT adyuvante con 5-FU/LV o FOLFOX6 por cuatro meses¹⁸. A una mediana de seguimiento de 74.1 meses se reportó una SLP a seis años de 68.2 vs. 56.8% (HR: 0.63; p = 0.018) a favor del esquema FOLFOX. Si bien no hubo diferencia en SG, el análisis de subgrupo identificó beneficio en pacientes con pN2 y en aquellos con mínima regresión patológica (HR: 0.42; p = 0.04).

Algoritmo sugerido en situaciones de infraestructura limitada

El panel reconoce que en nuestro país los recursos de las instituciones de salud son heterogéneos. Una proporción importante de los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado será tratada en el marco de instituciones que no cuentan con cirujanos oncólogos/colorrectales con experiencia en ETM y con acceso oportuno a RT. Si bien es recomendable la referencia de los pacientes a los centros con la infraestructura, se recomienda utilizar la evidencia presentada anteriormente para maximizar el beneficio de los pacientes.

Escenario sin acceso a radioterapia

De acuerdo con el estudio FOWARC¹⁰, es posible diseñar un esquema de tratamiento para el paciente con cáncer de recto localmente avanzado sin involucrar RT. El estudio incluyó 495 pacientes, un 18-28% de pacientes en etapa II y un 72-81% de pacientes en etapa III, y demostró una tasa de recurrencia local para el grupo tratado con FOLFOX neoadyuvante sin RT (8%) no diferente de la observada en el grupo tratado con 5-FU/RT (10%) y FOLFOX/RT (8%). Tampoco se observaron diferencias en la SLP y SG a tres años. Las complicaciones postoperatorias fueron menos frecuentes en los pacientes que no recibieron RT preoperatoria, en particular, la frecuencia de fístula anastomótica fue del 7.9% en pacientes sin RT vs. 18.1-19.8% en pacientes con RT. El estudio FOWARC contempló tres meses de QT de inducción. Esto da tiempo para organizar una referencia a los pacientes a un centro con la infraestructura, en el caso de que la RT sea necesaria de acuerdo con los resultados de la reestadificación.

Escenario con acceso limitado a radioterapia

Cuando el acceso existe, pero hay saturación del servicio, se recomienda considerar tratar a pacientes con curso corto de RT. Estudios aleatorizados han comparado curso corto contra curso largo de RT y no han podido demostrar diferencias significativas en desenlaces oncológicos relevantes¹⁹-²². La notable diferencia es el tiempo de tratamiento: cinco días para curso corto en comparación con cinco semanas para curso largo. En particular serían elegibles aquellos pacientes que no necesitan infraestadificación para preservación del esfínter y no existe un margen circunferencial en riesgo.

Escenario con riesgo quirúrgico elevado, rechazo a cirugía

En pacientes con cáncer de recto inferior, una proporción requerirá una resección abdominoperineal y un estoma permanente. Algunos pacientes rechazarán cirugía renunciando a una alternativa de tratamiento curativa. Otros no podrán ser sometidos a cirugía por riesgo quirúrgico elevado. Es posible aplicar a estos pacientes una secuencia de tratamiento de terapia neoadyuvante total con QT de inducción y QT-RT definitiva seguido de una estrategia de vigilancia estrecha sin cirugía en aquellos pacientes que alcanzaron una respuesta clínica completa. (Nivel de evidencia bajo.) Un centro de cáncer de referencia internacional (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York) ha publicado su experiencia con 308 casos de cáncer de recto tratados con la estrategia de terapia neoadyuvante total. Reportan que un 21% de sus pacientes no fueron sometidos a cirugía y alcanzaron una respuesta clínica completa sostenida por más de un año¹¹. Además, el mismo centro ha reportado sus desenlaces para pacientes elegidos para una estrategia de vigilancia estrecha después de terapia neoadyuvante total²². En 113 pacientes reportaron una recurrencia local en 22 pacientes, todas las recurrencias locales fueron rescatadas quirúrgicamente. Se logró la preservación rectal en el 82% de los pacientes. La supervivencia a cinco años fue del 73%. La supervivencia enfermedad específica fue del 90%. El interés creciente en esta estrategia se refleja en la reciente publicación de los resultados de un registro internacional de 880 pacientes en 15 países con respuesta clínica completa sometidos a vigilancia estrecha²³. Se reportó una tasa de recurrencia local a dos años del 25%. La supervivencia a cinco años con un 85% y la supervivencia cáncer-específica a cinco años fue del 94%.

Addendum: El grupo de trabajo no alcanzó un consenso en la consideración de omitir RT en pacientes tratados con FOLFOX neoadyuvante. Si bien esta consideración deriva de los resultados finales de un estudio aleatorizado que demuestra que la omisión de RT no incrementa la recurrencia local ni compromete la SG, no se consideró una evidencia definitiva en virtud del corto tiempo de seguimiento, la población donde se realizó el estudio (China) y la ausencia de estudios confirmatorios. Dado que se esperan resultados de un segundo estudio aleatorizado que evalúa la omisión de RT en pacientes con respuesta a FOLFOX neoadyuvante conducido en EE.UU. (estudio PROSPECT) en el mediano plazo, se consideró apropiado diferir recomendaciones definitivas hasta tener resultados de este estudio.

Epidemiología

Dr. Eduardo Cárdenas Cárdenas

Oncología Médica

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Patología

Dr. Braulio Martínez-Benítez

Anatomía Patológica

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de Mexico, México

Dra. Alejandra Mantilla Morales

Anatomía Patológica

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Imagenología 1 Diagnóstica

Dr. Juan Armando Reyes Pérez

Médico Radiólogo

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dra. Mayra Jiménez de los Santos

Imagenología Diagnóstica y Terapeútica/Radiología Oncológica

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Imagenología 2 Intervencionista

Dr. Iván E. Casanova-Sánchez

Radiología Intervencionista

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dra. Julita Orozco Vázquez

Radióloga/Imagenóloga

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dr. Jorge Guerrero Ixtlahuac

Radiología intervencionista

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dra. Rocío Enríquez García

Médico Adscrito

Hospital General de México, Ciudad de México, México

PET/CT

Dr. Ignacio Adame González Médico Radiólogo/Oncología Nuclear PET/CT

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dr. Francisco Osvaldo García Pérez

Medicina Nuclear

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dr. Ai-Lan Hitandhui Barrientos Priego

Radiología e Imagen Molecular

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de Mexico, México

Endoscopia

Dra. Angélica Hernández Guerrero

Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dr. Alberth A. Mena Contreras

Gastroenterólogo/Endoscopista

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Dr. Luis Gabriel Alfaro Fatel

Endoscopia gastrointestinal

Hospital Ángeles Roma, Ciudad de México, México

Dr. Juan Octavio Alonso Larraga

Endoscopia gastrointestinal/Ultrasonido endoscópico

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Cirugía Oncológica 1 Metastasectomía

Dr. Javier Melchor Ruan

Cirugía Oncológica

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dr. Alejandro Padilla Rosciano

Cirugía Oncológica

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dr. José Francisco Bartilotti Fernández

Cirujano oncólogo

Hospita Regional de alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasús, Villahemosa, Tabasco. México

Dr. Francisco Sachiñas

Cirujano Oncólogo Hepatopancreatobiliar

Centro Médico Naval, Ciudad de México. México

Cirugía Oncológica 2 Cirugía de Recto

Dr. Horacio López Basave

Cirujano Oncólogo

Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dra. Lourdes Ramírez Ramírez

Cirugía Oncológica

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Dr. Seir A. Cortés Cárdenas

Oncología Quirúrgica

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Cirugía Oncológica 3 HIPEC y Robótica

Dr. Miguel A. Farías Alarcón

Cirujano Oncólogo

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dr. Rolando R. García Matus

Cirugía Oncológica

Hospital Regional De Alta Especialidad De Oaxaca, Oaxaca, México

Dr. Miguel Corres Molina

Maestro en Ciencias Médicas/Ginecólogo Oncólogo

Centro Médico Naval, Ciudad de México, México

Dr. Sergio César López García

Cirugía Oncológica

Centro Médico Nacional Siglo XXI

Biología Molecular

Dra. Leticia Bornstein Quevedo

Anatomía Patológica

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dr. Juan Paulo Ceja Gacía

Oncología Médica

Hospital General ISSSTE La Paz / OncoTech, La Paz, Baja California, México

Radioterapia

Dr. Armando Fernández Orozco

Radioterapia

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE, Ciudad de México, México

Dra. Nimbe Barroso Quiroga

Médico Adscrito

Dr. Mario Alberto Ponce Viveros

Radio-Oncología

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Dra. Nora Álvarez Águila

Radio-Oncología

Insituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Oncología Médica 1 Antiangiogénicos (1a y 2a L)

Dra. Laura Torrecillas

Cirugía Oncológica

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dra. Guadalupe Cervantes Sánchez

Oncología Médica

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dr. Saúl Campos Gómez

Oncología Médica

Centro Oncológico Estatal ISSEMyM (COEI), Toluca, Estado de México, México

Oncología Médica 2 Anti EGFR (1a y 2a Línea)

Dr. Germán Calderillo Ruiz

Oncología Médica

Insituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dr. Roberto Kuri Exsome

Oncología Médica

Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Guanajutato, México

Dr. Marcelino González Pinedo

Oncología Médica

Centro Estatal de Cancerología de Chihuahua, Chih., México

Oncología Médica 3: Quimioterapia adyuvante en Cáncer de Colon y Recto

Dr. Alberto Pimentel Rentería

Oncología Médica

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Dra. Consuelo Díaz Romero

Oncología Médica/Tumores Gastrointestinales

Insituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México

Dr. Miguel Quintana Quintana

Oncología Médica

Centro Médico Naval, Ciudad de México, México

Dra. Mónica Menéses Medina

Oncología Médica

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de Mexico, México

Oncología Médica 4: QTRT Recto

Dr. Fidel David Huitzil Meléndez

Oncología Médica

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de Mexico, México

Dr. Mario Escobar Gómez

Oncólogo Médico

Hospital General de México, Ciudad de México, México

Dra. Denisse Añorve

Oncología Médica

Hospital Regional "Gral. Ignacio Zaragoza”, ISSSTE, Ciudad de México, México

Dr. Miguel Ángel Pluma Jiménez

Oncólogo Médico

Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Dra. Aura A. Erazo Valle-Solís

Médico Adscrito

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México