Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 77 años diagnosticada de un linfoma B marginal del hueco poplíteo que acude al Servicio de Urgencias por rash de dos días de evolución.
– Antecedentes personales:
– Sin alergias medicamentosas conocidas.
– Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.
– Artrosis y osteoporosis.
– Insomnio.
– Demencia mixta vascular-Alzheimer.
– Intervenciones quirúrgicas: varicectomía.
– Tratamiento actual: Septrín forte® (trimetoprima-sulfametoxazol), L-X-V; ondansetrón 8 mg cada 12 h; lansoprazol, 1 cada 24 h; Lorazepam, 1 cada 24 h, y prednisona 30 mg cada 24 h.
– Historia oncológica: la paciente fue diagnosticada de un linfoma B marginal con conglomerado linfático en el hueco poplíteo y afectación de adenopatías retroperitoneales, paraaórticas, ilíaca común izquierda, ilíaca externa izquierda e inguinal izquierda por tomografía por emisión de positrones (PET). Estadio II. No se realizó biopsia de médula ósea por su edad y baja rentabilidad. En tratamiento actualmente con CVP (ciclofosfamida + vincristina + prednisona) y radioterapia sobre conglomerado poplíteo. En respuesta desde el primer ciclo. Último ciclo (5.º) dos semanas antes de este episodio.
– Enfermedad actual: la paciente es llevada al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de las Nieves de Granada por un cuadro de rash generalizado de dos días de evolución. Refiere cierto prurito. Acompañando a este presenta lesiones ampollosas y úlceras de despegamiento junto a lesiones en labios, comisura labial y mucosa yugal. Según sus familiares, el rash había aparecido también en los ciclos anteriores de quimioterapia, aunque se autolimitaba solo y no presentaba lesiones ampollosas.
– Exploración física. Tensión arterial (TA): 132/87; frecuencia cardiaca (FC): 87; Saturación de Oxígeno (SatO2): 97% aire ambiente (aa). Afebril. Senil. Aceptable estado general, consciente, orientada, colaboradora. Eupneica en reposo. Tolera decúbito. Sin focalidad neurológica. Exploración otorrinolaringológica (ORL): sequedad, muguet y úlceras en mucosa yugal. Auscultación cardiorrespiratoria (ACR): tonos rítmicos sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado con hipoventilación en bases. Abdomen blando y depresible. No doloroso. No masas ni megalias palpables. No signos de defensa ni peritonismo. Ruidos hidroaéreos normales. Miembros inferiores (MMII): sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se observa eritrodermia generalizada por ambos miembro superiores (MMSS), espalda, abdomen y MMII. Ampollas que evolucionan a ulceración en MMSS, espalda y MMII. Nikolsky positivo (Fig. 1). SCORTEN 3. Un 40-50% de superficie corporal afectada, con un 15% de pérdida de sustancia. No afectación de mucosa genital. Oftalmología: sin sinequias conjuntivales ni acortamiento de fondos de saco. Pseudoafaquia bilateral. Fluotest negativo.
– Pruebas complementarias. Bioquímica: creatinina, 0.89; Na, 138; K, 4.20; PCR, 62.87; procalcitonina, 0.19. Hemograma: hemoglobina, 11.6 g/dl; leucocitos, 1,160 (280 neutrófilos); plaquetas, 245,000. Coagulación: act. protrombina, 96%; INR, 1.03.
– Evolución: la paciente es ingresada en Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico presuntivo de síndrome de Steven-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET). Se comienza tratamiento con corticoterapia, antihistamínicos; de la neutropenia con filgrastim 300 mcg y antibioterapia de amplio espectro (meropenem 1 g cada 8 h) y mupirocina tópica para evitar sobreinfección de las lesiones cutáneas. Al día siguiente de su ingreso la neutropenia ya se había recuperado (1,650 neutrófilos). Durante su ingreso en la UCI padece cuadro de desorientación y agitación que se controla con haloperidol i.v. Se tomó una biopsia punch de una de las lesiones, que fue informada como compatible con NET. La inmunofluorescencia directa fue negativa. Durante su estancia en la UCI la evolución de sus lesiones fue favorable y no aparecieron nuevas. Pasa por ello a planta de Medicina Interna y recibe el alta hospitalaria pocos días después, con curas con fisiológico y Mepitel® sobre las regiones denudadas.
Discusión
El SSJ y la NET son dos entidades íntimamente relacionadas con toxicidad farmacológica y que presentan mortalidades del 12 y el 30% respectivamente. Ambas consisten en una separación de la línea dermoepidérmica de patogenia desconocida. El SSJ se considera una forma atenuada de NET1.
En el manejo del caso que nos ocupa es de destacar el empleo de antibioterapia de amplio espectro (meropenem) desde el primer momento. Si bien es cierto que las guías no lo indican a no ser que haya sobreinfección de las lesiones, el haberlo comenzado de forma precoz puede haber influido en la buena evolución del caso a pesar de la edad de la paciente, sus comorbilidades y el pobre pronóstico del SSJ/NET.
En este caso existen tres fármacos posiblemente relacionados. Según casos publicados, la ciclofosfamida se ha relacionado con el SSJ1,2, así como la vincristina3. Otro fármaco que había estado tomando la paciente de este caso y del que se tiene mayor evidencia al respecto es el Septrín® (trimetoprima-sulfametoxazol)4,5. Si nos referimos a series de casos, los fármacos más relacionados con este síndrome son las sulfamidas. Tras ellas se situarían las aminopenicilinas, el fenobarbital, la carbamazepina, el oxicam y el alopurinol. Esta toxicidad aparece en todos ellos generalmente en los dos primeros meses tras comenzar el tratamiento6. En el caso que nos ocupa el Septrín® es probablemente el fármaco implicado en dicha reacción, ya que lo estaba consumiendo en el momento de su aparición, mientras que hacía dos semanas desde la infusión de ciclofosfamida y vincristina. No obstante, es posible que aunque el Septrín® haya sido el fármaco implicado, la concomitancia del tratamiento con estos dos quimioterápicos pueda haber favorecido el desencadenamiento de esta reacción, ya que en ocasiones las reacciones de SSJ/NET pueden aparecer hasta dos y tres semanas después del consumo de estos fármacos. De hecho, en la presente paciente se ha suspendido el tratamiento quimioterápico con CVP y se valora la realización de radioterapia (RT) local sobre la región poplítea.