Introducción

A pesar de que el mieloma múltiple (MM) representa únicamente el 1% de la carga total de cáncer, ocupa el segundo lugar mundial en prevalencia de neoplasias hematológicas¹. Como el MM afecta principalmente a individuos mayores de 60 años¹, aumentará en frecuencia conforme envejezca la población. Considerando que esta transición epidemiológica está ocurriendo con mayor rapidez en países en desarrollo², el MM representará una carga mayor en estos países. Por otro lado, la introducción de terapias modernas como el bortezomib ha aumentado la supervivencia de pacientes con MM³, incrementando la necesidad de dar seguimiento a supervivientes de largo plazo. Sin embargo, estos beneficios principalmente se han observado en países desarrollados, mientras que las regiones como América Latina (AL) cuentan con acceso limitado a tratamientos novedosos¹,⁴. En México, al igual que en otros países latinoamericanos, existe la necesidad de crear herramientas adecuadas de vigilancia epidemiológica para entender la carga del MM.

Ha sido un reto entender la carga del MM y de otras enfermedades poco comunes en AL, en parte por la falta de datos adecuados. Pocos países latinoamericanos cuentan con registros nacionales de cáncer y con estudios de cohorte⁵. Por lo tanto, generalmente los datos son obtenidos de la Organización Mundial de la Salud y de la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer⁶. Sin embargo, el sistema de salud mexicano se encuentra fragmentado y cuenta con sectores público y privado, en los cuales se atiende a poblaciones con características demográficas y socioeconómicas distintas⁷. Se esperaría que la carga de MM fuese variable en las instituciones sanitarias de México, ya que su población blanco es altamente heterogénea⁷. Por lo tanto, es probable que los estudios limitados a una institución de salud sean poco representativos de la complejidad del sistema de salud mexicano⁸. Además, las fuentes de datos existentes excluyen información esencial para entender el MM a nivel poblacional, como las complicaciones, los estadios y la respuesta al tratamiento. Por estas razones, un análisis exhaustivo de los distintos sectores del sistema de salud mexicano complementaría y enriquecería los datos existentes sobre la carga del MM en México.

Realizamos un análisis extenso de las diversas fuentes de información en los sectores público y privado para medir la carga del MM en México. Desarrollamos una medida sustituta para la carga del MM en México utilizando el número de casos incidentes y prevalentes durante 2015 y estandarizándolos para representar a la estructura poblacional mexicana. Además, realizamos entrevistas estructuradas con médicos con experiencia en el tratamiento del MM en México para entender las características clínicas y el tratamiento en la población local.

Métodos

Para estimar la carga del MM en México consultamos diferentes fuentes de datos correspondientes a los sistemas de salud privados y públicos para el año 2015. Los datos de pacientes hospitalizados y ambulatorios se estratificaron por sexo y grupos de edad (& lt;20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 años y más).

Los casos de MM fueron consultados electrónicamente o por solicitud escrita. Las fuentes de datos incluyeron anuarios institucionales, informes de estadísticas institucionales, informes de estadísticas de morbilidad y hospitalización del sistema nacional de información de salud, y estadísticas de salud de instituciones privadas⁹-¹³. El número total de muertes específicas por MM se obtuvo de la Dirección General de Información en Salud¹⁴,¹⁵. Los datos relacionados con la estructura de la población según el grupo de edad y el sexo se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística y Geografía¹⁶. El Consejo Nacional de Población en México¹⁷ proporcionó actualizaciones para la estructura de la población hasta 2018.

Para obtener una aproximación de la prevalencia del MM en México, utilizamos una variable proxy, dado que no se dispone de estudios epidemiológicos ni registros de pacientes basados en la población.

Se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10.^a revisión (CIE-10) para identificar a las personas con MM. Nuestro proxy de prevalencia fue el número total de personas con CIE-10: C90.0, C90.1, C90.2 o C90.3, atendidas durante el periodo de 2015 (año completo) en el Sistema Nacional de Salud. Estos diagnósticos corresponden a MM, leucemia de células plasmáticas, plasmocitoma extramedular y plasmocitoma solitario. Para obtener la tasa de prevalencia para 100,000 personas-año, dividimos el número total de casos en 2015 entre la población de cada grupo de edad específico/100,000 habitantes. Para calcular la tasa de mortalidad en cada grupo de edad, se dividió el número de muertes por MM en 2015 entre la población de cada grupo de edad/100,000 habitantes. Utilizamos la metodología de la Carga Global de Enfermedad¹⁸ para calcular la tasa de incidencia de MM. Nuestra justificación para esta metodología radica en que la estandarización de las tasas permite la comparación con los sistemas de salud de otros países.

Considerando que las características clínicas y el tratamiento de los pacientes con MM no se encuentran disponibles en estas bases de datos, entrevistamos a médicos clínicos siguiendo la metodología del panel Delphi¹⁹. Posterior a una revisión enfocada de la literatura médica sobre MM disponible hasta 2018, diseñamos un instrumento para la recolección de datos. Se calcularon la media, la desviación estándar y los intervalos de confianza del 95% a partir de las encuestas. El objetivo de este ejercicio no fue obtener un consenso estadísticamente significativo, sino obtener un indicador cualitativo sobre las características del tratamiento y del estatus clínico.

Los datos obtenidos por medio del panel Delphi mostraron el número de individuos con MM con características clínicas particulares y tratamientos específicos (Tabla 1).

Resultados

Durante el 2015 se atendieron 2,569 pacientes con MM en el sistema de salud mexicano (pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados), lo cual corresponde a una tasa de prevalencia de 2.12 x 100,000 habitantes. Durante el mismo periodo, se hospitalizaron 2,039 pacientes con MM, con un promedio de hospitalizaciones por año-paciente de 1.36. Un total de 1,169 pacientes con MM murieron durante el 2015, lo que corresponde a una tasa de mortalidad de 0.97 x100,000 habitantes (Tabla 2).

Las tasas de incidencia de MM durante el 2015 fueron en promedio un 13% más altas en hombres que en mujeres. Tanto en hombres como en mujeres tuvieron una distribución unimodal; las más elevadas se presentaron en personas de 60 años o más (5.2 veces la tasa promedio general) seguidas por las de adultos entre 50 y 59 años (3.3 veces la tasa promedio general). A partir de los 50 años se observó un crecimiento exponencial. Los menores de 20 años experimentaron las tasas de incidencia más bajas de MM durante el periodo de estudio.

El número absoluto de pacientes diagnosticados con MM en México durante el 2015 fue de 1,407, lo que corresponde a una tasa de 1.16 x 100,000 habitantes-año. La proporción de la tasa de incidencia de MM entre hombres y mujeres fue de 1.18.

Los pacientes de 60 años o más fueron los que mayormente utilizaron el sistema de salud por MM durante el periodo de estudio (Tabla 3).

Clínicamente, la gran mayoría de los pacientes se encontraba en estadio III de MM (83%). El dolor óseo y la anemia fueron los hallazgos clínicos más comunes entre los individuos (Tabla 4).

En cuanto al tratamiento del MM en candidatos a trasplante de células madre (TCM), la mayoría de los médicos del sector privado prefirió utilizar una combinación de bortezomib con otros agentes farmacológicos como tratamiento de primera línea. El régimen más utilizado por médicos en el sector público fue talidomida/dexametasona, en contraste con la preferencia de los médicos del sector privado, quienes agregaron bortezomib a este régimen. En cuanto al tratamiento de recaídas, las opciones utilizadas en los sectores público y privado fueron similares. Sin embargo, un mayor número de médicos en el sector privado eligió la combinación de lenalidomida y dexametasona. Los expertos entrevistados reportaron proporciones similares en regímenes de tratamiento para terapia de primera línea y recaídas dirigidas a individuos no candidatos para TCM. En estos casos, un mayor número de expertos en el sector privado prefirió utilizar dexametasona/ifosfamida en comparación con expertos en el sector público (Tabla 1).

Hubo una alta tasa de concordancia en relación con la respuesta al tratamiento por estadio clínico entre los sectores público y privado (Tabla 5).

En cuanto al tratamiento para la hipercalcemia, el zoledronato no se utilizó en el sector público. La furosemida se utilizó más frecuentemente en el sector público que en el sector privado. Los médicos del sector público trataron la anemia más frecuentemente con hierro dextrano y no utilizaron darbepoetina como lo hacen en sector privado. Los médicos del sector privado utilizaron ganciclovir y valganciclovir como profilaxis, lo cual no se hizo en el sector público (Tabla 6).

Discusión

Cuando los pacientes entran en contacto con una institución de salud en México, su diagnóstico se registra de acuerdo con los códigos CIE-10 para fines administrativos y de gestión. Usando estos registros, construimos un proxy para las tasas de prevalencia e incidencia. Nuestro proxy fue una herramienta útil para caracterizar la carga del MM en México. En realidad, corresponde a la prevalencia e incidencia de detección y atención médica de los casos de MM, ya que se centra en los registros de los pacientes reconocidos por el sistema de salud.

Para lograr este objetivo, analizamos datos administrativos de fuentes que representaban al sistema de salud mexicano en todos sus sectores. Consideramos que nuestro trabajo representa la investigación más actualizada y completa sobre la carga de MM en México.

El número de casos prevalentes e incidentes, así como el número de hospitalizaciones por MM, fue mayor en hombres. Además, las personas mayores de 60 años fueron las más afectadas por el MM. El grado de concordancia entre las instituciones públicas y privadas en cuanto al tratamiento para MM fue alto, con muy pocas diferencias. La concordancia también fue alta en el tratamiento de complicaciones y en las características clínicas de los pacientes. Discutimos nuestros hallazgos en el contexto de evidencia contrastante.

La tasa de prevalencia que se observó en nuestro estudio fue de 2.12 x 100,000 habitantes, mientras que la tasa de incidencia fue de 1.16. En estudios previos sobre el tema realizados en México en 2013 se encontró una tasa de incidencia de 1.5²⁰. Es poco probable que la tasa de incidencia haya disminuido en un periodo tan corto de tiempo. La incidencia menor en nuestro estudio se podría atribuir al uso de distinta metodología; mientras nuestro estudio utilizó diversas fuentes de información, los estudios previos utilizaron datos provenientes del estudio de la Carga Global de Enfermedad²⁰. Sin embargo, se han observado tasas de incidencia mayores en Costa Rica (1.5), Colombia (2.6) y Ecuador (2.3) en comparación con México⁶. Además, la tasa de incidencia general en Sudamérica es de 1.7²¹. Cabe mencionar que los individuos hispanos que viven en EE.UU. tienen una incidencia similar a la de los caucásicos²². De acuerdo con la literatura disponible, un mayor acceso a servicios de salud ha incrementado la detección de MM, aumentando su incidencia en años recientes¹. Por ejemplo, en Gran Bretaña la mejoría en la detección de casos trajo como consecuencia mayores tasas de incidencia, en contraste con las tasas de incidencia en Suecia, las cuales se mantuvieron estables²³. Es notable que en EE.UU. esta tendencia hacia el aumento de la tasa de incidencia no se observó en individuos hispanos²⁴. Aunque las tasas de incidencia de MM podrían estar influenciadas por diferencias biológicas entre hispanos y otras razas²⁵, el acceso a programas de detección también podría ser la causa de las tasas de incidencia menores en México. Este es un punto en el que es necesario profundizar.

El grupo de edad con la más alta tasa de incidencia de MM fue el de los mayores de 60 años, en el cual observamos una tasa de 5.97. Se documentó un incremento exponencial en la incidencia conforme a la edad en otras poblaciones, entre ellas asiáticas²⁶ y europeas²³. Este patrón de asociación también se observa en poblaciones latinoamericanas en general⁶. Es importante mencionar que las tasas de incidencia específicas para la edad fueron mucho mayores en este grupo de edad en poblaciones europeas²³. Como lo explican los autores, se ha visto un cambio radical en las tasas de incidencia en este grupo de edad, probablemente a causa de una mejoría en la detección de casos.

La tasa de mortalidad que observamos fue de 0.97. Aunque esta cifra es comparable con la de otros países en AL⁶, la mortalidad por MM en México ha aumentado desde 1990²⁰. Una parte de este aumento se debe al envejecimiento poblacional, sin embargo, las tasas de mortalidad también aumentaron para pacientes con MM. En este mismo sentido, estudios recientes muestran una tendencia alcista en la mortalidad específica por MM en varios países latinoamericanos⁶. Destaca que este fenómeno se observa fundamentalmente en los entornos donde el acceso al TCM es limitado en comparación con el resto del mundo¹. Además, cabe señalar que en EE.UU. las personas de origen hispano tienen mayor mortalidad específica por MM²⁷. A pesar de que los factores biológicos podrían impactar la mortalidad²⁸, esta población también tiene acceso limitado a la TCM en comparación con otras poblaciones²⁹. Considerando que el desarrollo de nuevas terapias ha reducido la mortalidad por MM en países desarrollados³⁰, es imperativo comprender los determinantes de la mayor mortalidad por MM en la población latinoamericana.

Los autores señalan el hecho de que hubo algunas diferencias en cuanto a las estrategias terapéuticas entre los sectores público y privado. La lenalidomida no estaba disponible en el sector público como tratamiento para pacientes candidatos a TCM, pero sí para los pacientes no candidatos a esta. La ifosfamida se utilizó con mayor frecuencia en el sector privado. Finalmente, la combinación de talidomida con dexametasona no se utilizó en el sector privado, pero se utilizó de manera preferencial en pacientes candidatos para TCM en el sector público. Cabe mencionar que ninguno de los médicos entrevistados utilizó algunos de los otros tratamientos actuales para MM, como carfilzomib y pomalidomida³¹. Nuestros hallazgos confirman que el acceso a nuevos medicamentos representa un reto para la reducción de la mortalidad en países latinoamericanos⁴.

En cuanto al tratamiento de las complicaciones de MM, encontramos un alto nivel de concordancia entre el sector público y el sector privado. Sin embargo, el zoledronato no se utilizó en el sector público, mientras que se utilizó ampliamente en el sector privado. Por otra parte, la calcitonina y la furosemida se utilizaron más en el sector público. Esta información es relevante si uno considera que el 90% de los pacientes mexicanos con MM presentó hipocalcemia en un estudio realizado en un solo centro⁸. Además, la darbepoetina no se utilizó en el sector público a pesar de que el 10% de los pacientes mexicanos presentó anemia⁸. El aciclovir y el valganciclovir solamente estuvieron disponibles en el sector privado. Considerando que las guías nacionales actuales no incluyen el tratamiento de complicaciones³², nuestros resultados resaltan la oportunidad de estandarizarlas para la realidad del sistema de salud mexicano.

La fortaleza principal de nuestro análisis consiste en las múltiples fuentes consultadas, las cuales representan diversos sectores del sistema de salud mexicano y proporcionan mejores estimaciones para la carga de MM. Sin embargo, existen limitaciones para un estudio que se realizó con datos que no fueron recolectados específicamente para propósitos de investigación. Por ejemplo, es probable que no se hayan podido identificar todos los casos. Además, no pudimos obtener detalles directamente de estas fuentes administrativas, sobre los tratamientos que recibieron los pacientes. Entendiendo que los estudios prospectivos de cohorte representan el estándar de oro para conocer esta información, no se puede perder de vista que son costosos, requieren mucho tiempo, y, por lo mismo, son poco factibles para enfermedades poco comunes. Por lo tanto, nuestra medida sustituta (proxy) para la carga de MM puede ser útil para fines de planeación y vigilancia epidemiológica. Sobre todo para dimensionar, evaluar y gestionar mejor la atención médica de los casos al interior del sistema de salud y sus componentes. Indudablemente, se podría obtener información más completa realizando estudios futuros que vinculen los datos del expediente médico electrónico con registros nacionales de cáncer o con reclamos a aseguradoras.

De acuerdo con lo anterior, nuestro estimado de la carga de MM en México incorpora la complejidad del Sistema Nacional de Salud. Conforme mejore el acceso a servicios de salud, se espera que las tasas de incidencia de MM en México se aproximen a los niveles de las naciones desarrolladas. Nuestros hallazgos representan una oportunidad para fortalecer la vigilancia epidemiológica del MM en naciones en desarrollo, como es el caso de México.

Reconocimientos

Agradecemos a Links & Links por su apoyo para la realización de esta investigación, así como su asistencia para la creación de este manuscrito. Ambas acciones fueron posibles con el financiamiento de Takeda México, SA de CV.

Contribuciones específicas por autor

José Ramiro Espinoza-Zamora: diseño y conceptualización del estudio, interpretación de datos, redacción del manuscrito, participación extensa en la revisión del manuscrito y en el proceso de preparación para la revista seleccionada. Ha aprobado la versión final.

Rhadames Figueroa-Acosta: redacción del manuscrito, participación extensa en la revisión del manuscrito. Ha aprobado la versión final.

Yusimit de la Caridad Ledesma-Osorio: diseño y conceptualización del estudio, redacción del manuscrito, participación extensa en la revisión del manuscrito. Ha aprobado la versión final.