Introducción

El melanoma es la neoplasia maligna de los melanocitos, células de origen neuroectodérmico que producen pigmento y se encuentran en prácticamente todo el cuerpo (incluyendo la piel, el iris y el recto). La exposición solar (UV, ultravioleta) es el factor de riesgo más importante. Se le atribuye el 75% de las muertes por cáncer de piel en el mundo. La incidencia mundial es de 15-25 por cada 100,000 individuos. Esta alta mortalidad se debe a un alto potencial metastásico, las características biológicas agresivas de las lesiones avanzadas y la pobre respuesta a las terapias sistémicas disponibles en etapas avanzadas¹,².

El tratamiento primario del melanoma en los estadios tempranos continúa siendo la escisión quirúrgica con linfadenectomía del área correspondiente, que es curativa en la mayoría de casos. Sin embargo, algunos pacientes reincidirán con enfermedad diseminada. El 10% se presenta como enfermedad metastásica al diagnóstico. Desde 2011 para estos pacientes se han aprobado varios agentes terapéuticos innovadores (inmunoterapia), como los inhibidores de las cinasas RAF y MEK, que actúan potenciando al sistema inmunitario como anticuerpos contra el antígeno 4 del linfocito T citotóxico (anti-CTLA-4) y anticuerpos contra la proteína 1 de muerte celular programada³.

A pesar de que el 50-60% de los pacientes tienen metástasis gastrointestinales en la autopsia, únicamente el 4% tendrán manifestaciones clínicas. Las metástasis intestinales pueden detectarse clínicamente años después de la resección del tumor primario potencialmente curado por la presentación de sangre oculta o franca en heces, intususcepción, obstrucción o apendicitis²,⁴,⁵. El sitio más común es el intestino delgado, seguido por colon, estómago, duodeno y esófago (Fig. 1).

Figura 1 Metástasis de tracto gastrointestinal de melanoma maligno. 

Se ha descrito al melanoma metastásico como causa de apendicitis aguda, pero su incidencia exacta es desconocida y se limita a una serie de reporte de casos². A continuación se describe un caso de apendicitis aguda secundaria a metástasis de melanoma tratado en el Hospital General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Querétaro.

Presentación del caso

Mujer de 67 años originaria de México con diagnóstico de melanoma nodular ulcerado con diámetro de 0.5 cm en pabellón auricular derecho (Figs. 2 y 3). A la exploración física, sin adenomegalias palpables en cuello. Se realiza resección quirúrgica con márgenes negativos, en marzo del 2017. Se reporta por el Departamento de Patología un Breslow de 10 mm, cartílago y bordes sin tumor, correspondiendo a una etapa clínica T4bN0M0 estadio IIC. Recibe tratamiento adyuvante a base de radioterapia.

Figura 2 Lesión maligna en hélix del pabellón auricular derecho. 

Figura 3 Corte histológico de tumor primario resecado. 

En mayo del 2017 presenta progresión ganglionar cervical y se programa para realizar disección radical de cuello, la cual se reportó con metástasis en 6 de 16 ganglios linfáticos. Continuó con ciclos de radioterapia. En julio del 2018 se inicia terapia con ipilimumab a dosis de 3 mg/kg.

La paciente se presentó el 2 de agosto del 2018 con dolor abdominal difuso de intensidad 10/10 EVA (escala analógica visual) de tres días de evolución, acompañado de distensión abdominal, anorexia y náuseas sin vómito. A la exploración física, con datos de irritación peritoneal. En los laboratorios contaba con leucocitos de 1.16 x 10³/µl (rango de referencia: 3.4-8.5 x 10³/µl). Se incrementó el dolor irradiándose a fosa iliaca derecha, sugestivo de apendicitis aguda.

Se realizó una laparotomía exploratoria, evidenciando 200 cm³ de ascitis y sigmoides distendido, así como múltiples implantes tumorales en hígado, mesenterio y pared abdominal. Se identificó en fosa iliaca derecha 20 cm³ de líquido fecal y apéndice cecal con diámetro mayor de 8 x 8 cm con implante tumoral melanocítico en la punta con una perforación en su tercio distal (Figs. 4 y 5). Se realizó apendicectomía con técnica de Pouchet.

Figura 4 Apéndice cecal con implante metastásico en la punta. Se observa perforación puntiforme. 

Figura 5 Pieza quirúrgica de apéndice cecal con metástasis de melanoma en la punta. 

En el postoperatorio, la paciente mostró buena evolución y recuperación del apetito. Se dio de alta a su domicilio por mejoría después de cinco días de estancia hospitalaria. En el reporte de patología se describe apéndice cecal de 9 cm de largo con dilatación distal de 3.5 cm de ancho, de coloración grisácea y zona de perforación de 0.4 cm. Al corte es fétida, con extensa necrosis y aspecto negruzco y hemorrágico, con diagnóstico microscópico de melanoma maligno pigmentado.

Discusión

El factor pronóstico del melanoma maligno primario más importante es el índice de Breslow, que mide en milímetros desde el estrato granuloso hasta la célula melánica tumoral más profunda. Un índice de Breslow de más de 4 mm condiciona una supervivencia a cinco años de menos del 50%, lo que refleja la alta propensión a metastatizar del melanoma¹.

La apendicitis aguda se encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal agudo⁶. El diagnóstico es clínico, con una evolución clásica, sin embargo bajo circunstancias especiales se puede presentar como un cuadro atípico, por lo que conocer su fisiopatología y apoyarse en estudios de gabinete disminuye la morbimortalidad del paciente⁷. El 10-20% de estos se presentan con una perforación apendicular, pero si el diagnóstico es tardío o la cirugía se realiza después de 48 horas, este porcentaje aumenta considerablemente. No todas las apendicitis evolucionan hacia la perforación, esta complicación parece estar vinculada a las apendicitis con obstrucción⁸.

La incidencia exacta de apendicitis secundarias a obstrucción por melanoma metastásico es desconocida y se limita a una serie de reporte de casos. En el paciente con cáncer puede ser difícil el diagnóstico debido a los síntomas vagos, condiciones concomitantes o los efectos secundarios de algunas terapias².

Letovanec, et al. reportaron el primer caso de apendicitis aguda secundaria a melanoma maligno obstructivo. En este caso no se pudo determinar si la lesión fue primaria o una metástasis⁹. Kitano, et al. presentan dos casos de pacientes con melanoma conocido multitratado con posterior presentación de apendicitis aguda. La mayoría de los melanomas malignos en tracto digestivo son secundarios a metástasis¹⁰. Alduaji presentó un paciente con antecedente de melanoma resecado en el cual se diagnosticó un mucocele en apéndice que se dejó con tratamiento conservador, con posterior inflamación de este y diagnóstico de metástasis. Similar a los tres últimos casos, nuestra paciente se presentó con una apendicitis obstructiva, en donde la sospecha de metástasis es clave para realizar el diagnóstico correcto.

El pronóstico de melanoma maligno metastásico es bastante sombrío, con una tasa de supervivencia a 10 años menor del 10%¹¹.

Los tratamientos actuales para melanoma metastásico constan de dacarbazina, interleucina 2, ipilimumab y vemurafenib. La paciente fue tratada con ipilimumab, que bloquea la señal inhibidora del CTLA-4, estimulando la proliferación y activación de los linfocitos T, los cuales facilitan la destrucción de las células tumorales¹². Se ha asociado a algunos efectos adversos gastrointestinales como colitis (30%), con un 10% que requiere intervención quirúrgica¹³,¹⁴, sin embargo no se encontró descrita una perforación en apéndice por su inflamación. No hay elementos para asegurar que la perforación fue debido a la terapia sistémica o la evolución de la enfermedad.

Conclusión

Los pacientes con melanoma pueden cursar con metástasis en múltiples sitios, con una vía de diseminación linfática o sanguínea principalmente. Las zonas linfoportadoras, hígado y pulmón son los destinos más frecuentes. Un sitio menos frecuente es la cavidad abdominal, ya sea en vísceras huecas o peritonealmente. Por lo cual se debe sospechar enfermedad visceral o peritoneal secundaria si la clínica lo sugiere. Se puede requerir en algún momento intervención quirúrgica como tratamiento paliativo o terapéutico para apendicitis. En algunos casos puede llegar incluso a ser curativo en pacientes seleccionados, siempre y cuando las metástasis sean únicas o se puedan retirar todas. Siempre que se presente un paciente con cuadro sugestivo de abdomen agudo, con antecedente de melanoma maligno, incluso en remisión, se debe sospechar que sea una manifestación de una metástasis.