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Introducción
La laparoscopia diagnóstica en la patología tumoral es un proceso seguro y bien tolerado que realizamos en pacientes bajo anestesia general1. Es una técnica que se realiza por profesionales entrenados y cualificados para actuar ante las complicaciones que se puedan presentar.
Su función es identificar la presencia de enfermedad local, regional o metastásica. Nos ayuda a obtener muestras para el diagnóstico y evaluar la presencia de ítems que pudieran comprometer la cirugía con intención curativa, evitando laparotomías innecesarias2.
No obstante, es un procedimiento olvidado en detrimento de su papel terapéutico. Nuestro objetivo es recordar la utilidad de la técnica como herramienta diagnóstica en aquellos casos en los que la etiología permanezca inconcluyente, pero las sospechas se dirijan hacia un diagnóstico oncológico.
Caso clínico
Presentamos el caso de un hombre de 69 años con antecedentes de carcinoma urotelial pT1 G3 que fue tratado con resección transuretral + instilaciones de bacilo de Calmette-Guérin en 2016 sin evidencia de recidiva.
Fue derivado a la Unidad de Medicina Interna tras comenzar con un cuadro constitucional, aumento de perímetro abdominal, estreñimiento y analítica con elevación de marcadores tumorales (antígeno carbohidratado 19.9: 5,600 mg/dl).
Inicialmente, se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, donde se observó una imagen compatible con estenosis rectal sin otros hallazgos de importancia.
Ante estos hallazgos, nos fue remitido para continuar el estudio con colonoscopia, biopsias de tejido, resonancia magnética pélvica y ecoendoscopia rectal, las cuales mostraron resultados no concluyentes, sin signos histológicos de malignidad (Fig. 1).
Figura 1 Pruebas complementarias: A: resonancia magnética con estenosis rectal. B: colonoscopia con estenosis rectal inespecífica. C: ecografía endorrectal con imagen hipoecoica nodular.
Ante la sospecha de un origen oncológico y la ausencia de confirmación histológica, se presentó el caso en el Comité Multidisciplinario de Tumores Oncológicos, decidiéndose por la realización de una exploración laparoscópica, objetivándose implantes peritoneales y abundante líquido libre. No se evidenció imagen patológica a nivel rectal (Fig. 2).
Figura 2 Laparoscopia exploradora: A: ascitis en espacio de Morrison. B: lesiones granulares peritoneales en saco de Douglas.
Gracias a esta técnica se obtuvieron las muestras necesarias para un análisis citológico, histológico e inmunohistoquímico, que evidenció una recidiva tumoral de su patología urológica previa.
Discusión
La laparoscopia diagnóstica presenta utilidad en campos como trauma abdominal, dolor pélvico crónico, enfermedades ginecológicas o enfermedades digestivas oncológicas3.
La laparoscopia diagnóstica es una herramienta útil que nos ofrece una visualización directa de la cavidad abdominal a través de incisiones quirúrgicas mínimas, la posibilidad de recogida de biopsia y citología peritoneal para su evaluación y de tratamiento inmediato para múltiples patologías1,4.
Es una herramienta segura y eficiente en la detección de metástasis y carcinomatosis peritoneal en la gran mayoría de patologías oncológicas digestivas. Además, tiene un papel importante a la hora de evitar laparotomías innecesarias3.
En la revisión realizada por Allen, et al. pacientes con tumores pancreáticos y periampulares que en el TC se describen como resecables, la laparoscopia diagnóstica evitó el 21% de laparotomías innecesarias en pacientes donde se planeaba cirugía curativa5.
En un estudio observacional prospectivo realizado en Países Bajos6, la laparoscopia diagnóstica en conjunto con tomografía por emisión de positrones en tumores gástricos avanzados generó un cambio de estrategia terapéutica en el 27% de los pacientes, implicando una reducción de los costes. Estos datos fueron refundados por el estudio japonés realizado por Irino, et al.7.
En cuanto a la patología biliar, el metaanálisis dirigido por Tian, et al. reveló que el 32.4% de los pacientes con colangiocarcinoma y el 27.6% de los pacientes con neoplasia de vesícula biliar no se sometieron a laparotomías innecesarias gracias al uso de laparoscopia diagnóstica. Además, se reseña la utilidad del ultrasonido en estos pacientes8.
En los tumores colorrectales la mayoría de la literatura se dirige hacia la evaluación de las metástasis hepáticas3. En el estudio observacional en pacientes con cáncer rectal obstructivo realizado por Saklani, et al. se observó una reducción de laparotomías innecesarias en el 21% de los pacientes, además de beneficiarse de la realización de estoma9.
No existe evidencia acerca del papel de la laparoscopia diagnóstica en el caso de asesorar una recidiva tumoral de origen urotelial.
La evidencia existente es limitada, ya que la mayoría de los resultados son inconsistentes, y los estudios científicos presentan gran cantidad de sesgos.
En el caso clínico que presentamos todas las sospechas nos dirigían hacia una recidiva del tumor urotelial o una neoplasia digestiva. Es entonces, tras varias evaluaciones no concluyentes con ningún origen, cuando gracias a la decisión tomada en el Comité Multidisciplinario de Tumores Oncológicos que nos planteamos el abordaje laparoscópico con el objetivo de obtener las muestras histológicas para el estudio etiológico y la visualización directa de la cavidad abdominal.
Conclusión
En conclusión, hay que recordar la importancia de los comités multidisciplinarios, así como recordar tanto al profesional oncológico como quirúrgico el papel de la laparoscopia en la obtención de muestras adecuadas para establecer un diagnóstico de malignidad en el caso de que se sospeche una enfermedad oncológica y el resto de pruebas diagnósticas no sean concluyentes.
