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Introducción
Padecer una enfermedad oncológica no solo conlleva un deterioro físico y el cese de las actividades de la vida cotidiana, propio de la actividad tumoral o los efectos secundarios del tratamiento médico, sino también enfrentar problemáticas sociales y limitaciones económicas, que propician síntomas de estrés, ansiedad, depresión e incluso mayor riesgo de mortalidad1-4. Aunque la ansiedad y la depresión son problemas que pueden llegar a presentar los pacientes a lo largo del proceso de enfermedad, aun queda mucho por conocer sobre estos trastornos, por ejemplo, identificar las variables predictoras relacionadas con su origen y gravedad, así como desarrollar estrategias de valoración psicológica para su detección oportuna previo y posterior a un diagnóstico de cáncer5-7. Si bien existen protocolos de intervención con evidencia de su eficacia como la terapia de activación conductual8,9, la identificación de las variables relacionadas al cáncer y su asociación con la depresión y la ansiedad, figurarán como elementos que, más allá de predecirlos, permitirán el desarrollo de intervenciones ajustadas a las problemáticas reales que viven en su día a día y como parte del proceso de la enfermedad.
Estudios realizados en población oncológica revelan que la ansiedad afecta alrededor del 10% de los pacientes con cáncer, mientras que la depresión al 20%, en contraste con la población en general10; además, la presencia de ambas problemáticas oscila entre el 12.9 y 25.9%, siendo la población femenina la que con mayor frecuencia la reporta11-13. En cuanto a depresión se sabe que algunas de las variables predictoras son: tipo de cáncer (principalmente neoplasias que presentan síndromes paraneoplásicos y con liberación de citocinas); estadio clínico (se observa una mayor presencia de trastornos mentales en los pacientes más sintomáticos); tratamiento oncológico en curso (hace probable una mayor presencia de efectos secundarios); antecedentes de depresión (presencia de episodios depresivos recidivantes o sintomatología depresiva severa); dolor (sobre todo dolor crónico o no controlado); red social limitada (tamaño de la red social limitada o percepción de apoyo social poco funcional); estado funcional limitado (pérdida de la autonomía para realizar actividades de la vida cotidiana o de ocio) y edad (pacientes con menor edad son más propensos a sufrir depresión)7. Otras variables asociadas a la presencia de ansiedad y depresión son: el lugar de residencia (p. ej., inseguridad, violencia), religión14-16 y ocupación14, la recurrencia del cáncer, otras enfermedades crónicas (diabetes e hipertensión), antecedentes de trastornos psiquiátricos, presencia de cáncer secundario, presencia de metástasis, bajo nivel de educación e ingresos, ser soltero o divorciado17 y consumo de tabaco18.
En población mexicana se han identificado algunos factores predictores en pacientes con neoplasias malignas de mama (una de las poblaciones más estudiadas por los psicólogos y psicooncólogos) como: inactividad laboral, baja o nula escolaridad, presencia de metástasis, presencia de distorsiones cognitivas o discapacidad percibida son variables asociadas con síntomas ansiedad y depresión19,20.
Por otro lado, el cese de actividades gratificantes y de la vida cotidiana es otro de los problemas que enfrentan los pacientes con cáncer; de hecho, es una de las condiciones nosológicas relacionadas con los trastornos depresivos esenciales o con comorbilidad8,21. Es menester mencionar que desde un plano contextual y considerando el estado físico de los pacientes, puede darse una reducción significativa en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. De hecho, es por ello que el modelo de la activación conductual comprende a la depresión como el resultado del cese o decremento en contacto con refuerzo positivo y el incremento de conductas evitativas; asimismo, tiene su origen en la ocurrencia de un suceso desencadenante que es súbito (como ser diagnosticado con alguna neoplasia)22,23. La inactividad puede tener una función, por ejemplo, delegar responsabilidades o evitar experiencias, preocupaciones o pensamientos negativos24. Sin embargo, la permanencia de esta reducción o abandono de actividades redundará en una perpetuación del estado de ánimo ansioso o depresivo y anulará el contacto con condiciones valiosas de la vida y otros beneficios secundarios como aprecio por la familia y extensión del sistema de apoyo social8,21. Algunos factores que predicen un incremento en la inactividad son el insomnio, el dolor físico, la medicación, autoeficacia percibida como pobre, factores cognitivos como la rumiación, la intolerancia a la incertidumbre, la ansiedad y la depresión25.
En cuanto a los factores de protección para la ansiedad y la depresión, se dice que la religión/espiritualidad26 y una resiliencia elevada27 son elementos disposicionales para reducir la sintomatología asociada a estos trastornos, pero no hay datos concluyentes al respecto. Mientras que algunos elementos que pueden favorecer la activación conductual son el apoyo social, una adecuada programación de actividades, el apego a las actividades programadas, la religión, conocer con claridad los valores y la recompensa ambiental medida por el incremento entre la actividad y los síntomas depresivos25.
Es evidente que, a pesar de estos hallazgos, es necesario continuar con la identificación de factores que contribuyen tanto a la presencia de sintomatología de ansiedad y depresión, así como al incremento o decremento de la activación conductual con el objetivo de mejorar los mecanismos de evaluación e intervención en población oncológica28. El objetivo de esta investigación fue identificar los niveles de ansiedad, depresión y activación conductual de un grupo de pacientes oncológicos mexicanos, así como los factores predictores de índole sociodemográfico y relacionados con la enfermedad. Un objetivo secundario es realizar estudios comparativos entre estas variables.
Material y métodos
Participantes
A través de un muestro no probabilístico intencional participaron 116 pacientes con diagnóstico oncológico de localización mixta de tres hospitales de tercer nivel de atención de la Ciudad de México. Se consideró oportuno tener una muestra heterogénea y así tener unidades de análisis de distinta naturaleza (localización de la neoplasia y estadio), esto con el fin de diferenciar con claridad los elementos predictores asociados a la ansiedad, a la depresión y al nivel de activación conductual. El promedio de edad fue 53 años (desviación estándar [DE]: 16.57; mediana [Mdn]: 54). El criterio de inclusión fue ser mayor de edad (≥ 18 años), saberse diagnosticado con alguna neoplasia al momento de la aplicación y contar con un expediente médico en alguna de dichas instituciones. Los criterios de eliminación fueron responder menos del 80% de la batería psicológica y que se encontraran bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico al momento de la aplicación. El 51.7% radicaba en la Ciudad de México, el 47.5% estaba casado y el 32.8% laboraba como empleado general. En la tabla 1 se pueden observar las variables sociodemográficas y relacionadas con el cáncer de esta muestra.
Tabla 1 Características sociodemográficas y relacionadas con el cáncer de los participantes
| Característica | f | % | Característica | f | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | Antecedentes heredofamiliares de cáncer | ||||
| Mujer | 74 | 63.8 | Sí | 39 | 33.6 |
| Hombre | 42 | 36.2 | No | 77 | 66.4 |
| Residencia | Localización del tumor | ||||
| Tumores de cabeza y cuello (TC y C) | |||||
| Ciudad de México | 62 | 51.7 | Tiroides | 5 | 4.2 |
| Estado de México | 30 | 25.9 | Ocular | 1 | 1.7 |
| Foráneo | 22 | 19 | Laringe | 1 | 0.8 |
| No respondió | 4 | 3.4 | Otro | 2 | 1.7 |
| Estado civil | No especificado | 1 | 0.8 | ||
| Casado | 56 | 47.5 | Tumores ginecológicos y de mama (TG y CaMa) | ||
| Soltero | 18 | 15.5 | Mama | 14 | 11.9 |
| Viudo | 15 | 12.9 | Ovario | 7 | 5.9 |
| Separado | 14 | 12.1 | Cervicouterino | 6 | 5.1 |
| Unión libre | 8 | 6.9 | Vulva | 3 | 2.5 |
| No respondió | 5 | 4.3 | Tumores mixtos (TM) | ||
| Nivel socioeconómico | Colon | 13 | 11 | ||
| Bajo | 52 | 44.8 | Sarcoma | 9 | 7.6 |
| Medio | 55 | 47.4 | Estómago | 9 | 7.6 |
| No respondió | 9 | 7.8 | Testículo | 9 | 7.6 |
| Escolaridad | Otro | 6 | 5.9 | ||
| Primaria | 33 | 28.4 | Recto | 5 | 4.2 |
| Secundaria | 25 | 21.6 | Vesical | 3 | 2.5 |
| Preparatoria | 31 | 26.7 | Hígado | 3 | 2.5 |
| Licenciatura | 17 | 14.7 | Próstata | 3 | 2.5 |
| Alfabeta | 4 | 3.4 | Páncreas | 1 | 0.8 |
| Analfabeta | 3 | 2.6 | Hueso | 1 | 0.8 |
| No respondió | 3 | 2.6 | Tumores de tórax (TT) | ||
| Ocupación | Pulmón | 7 | 5.9 | ||
| Empleado general | 38 | 32.8 | Tumores hematológicos (TH) | ||
| Hogar | 35 | 30.2 | Linfoma no Hodking | 4 | 3.4 |
| Ninguna | 20 | 17.2 | Linfoma de Hodking | 3 | 2.5 |
| Comerciante | 10 | 8.6 | Estadio clínico | ||
| Pensionado | 6 | 5.2 | I | 9 | 7.8 |
| Estudiante | 3 | 2.6 | II | 8 | 6.9 |
| No respondió | 3 | 2.6 | III | 13 | 11.2 |
| Profesional | 1 | 0.9 | IV | 26 | 22.4 |
| Religión | Desconoce | 60 | 51.7 | ||
| Católico | 95 | 81.9 | Comorbilidades | ||
| Cristiano | 12 | 10.3 | Ninguna | 86 | 74.14 |
| Ninguna | 7 | 6 | Diabetes mellitus | 14 | 12.07 |
| Testigo de Jehová | 2 | 1.7 | Hipertensión arterial sistémica | 8 | 6.9 |
| Red de apoyo | Otra | 5 | 4.31 | ||
| Dos o más familiares | 66 | 56.9 | Otro tipo de cáncer (segundo primario) | 3 | 2.59 |
| Un familiar | 42 | 36.2 | |||
| Ninguno | 8 | 6.9 | |||
| ¿Cuenta con un cuidador primario? | |||||
| Sí | 101 | 87.1 | |||
| No | 15 | 12.9 | |||
Instrumentos
- Ficha de datos sociodemográficos y clínicos. Documento elaborado exprofeso, conformado por 15 preguntas. Recoge información sobre el género, edad, residencia, estado civil, nivel socioeconómico, comorbilidades, escolaridad, ocupación, religión, red de apoyo, identificación de problemas de salud, presencia de cuidador primario informal, tipo de cáncer y etapa clínica.
- Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II). Evalúa la intensidad de la sintomatología depresiva. Fue adaptado a pacientes mexicanos con cáncer por Galindo et al.30, quienes obtuvieron una estructura bifactorial conformada por las dimensiones «cognitivo-afectivo» y «somático-motivacional», que explican el 42.23% de la varianza. La escala está conformada por 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta en escala tipo Likert (0 a 3 puntos). La consistencia interna total (a = 0.85) y para las dimensiones cognitivo-afectivo (a = 0.83) y somático-motivacional (a = 0.77) es aceptable.
- Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS). Mide la sintomatología de ansiedad y depresión en pacientes ambulatorios. Galindo et al.31 adaptaron el instrumento en pacientes mexicanos con cáncer; obtuvieron una estructura bifactorial conformada por las dimensiones «ansiedad» y «depresión», que explican el 46.73 y el 48.72% de la varianza, respectivamente. La escala está conformada por 12 reactivos con cuatro opciones de respuesta en escala tipo Likert (0 a 3 puntos). La consistencia interna total (a = 0.86) y para las dimensiones ansiedad a = 0.79 y depresión a = 0.80.
- Escala de Activación Conductual para la Depresión (BADS). Escala que ofrece información sobre cuándo y cómo el paciente empieza a realizar actividades, así como sus patrones de evitación. Villanueva et al.32 la adaptaron en pacientes mexicanos con cáncer, confirmando una estructura constituida por las dimensiones «activación», «rumiación», «deterioro social» y «evitación». El instrumento está integrado por 12 reactivos con siete opciones de respuesta en escala tipo Likert (0 a 6). La consistencia interna total es de 0.83. Además, cuenta con los siguientes puntos de corte para identificar el nivel de activación conductual en el paciente: poco de 0 a 31, algo de 32 a 43, bastante de 44 a 55 y mucho de 56 a 72.
Procedimiento
Previo al consentimiento informado y posterior a la identificación de los pacientes, se captó a los participantes durante la consulta externa de las clínicas de mama, tumores de cabeza y cuello, ginecología oncológica y tumores mixtos. La aplicación de la batería psicológica estuvo a cargo de los investigadores, quienes contaron con formación y tienen experiencia en la evaluación e interpretación de los instrumentos seleccionados. Todos los pacientes interesados en participar recibieron información breve de los objetivos que perseguía esta investigación, se resolvieron dudas y se recabaron los datos, además, se brindó apoyo a quienes tuvieron complicaciones en el entendimiento de los ítems, explicando las preguntas y la magnitud de las diferentes opciones de respuesta. La obtención de datos en algunos casos se llevó a cabo por medio de las notas clínicas.
Consideraciones éticas
La recolección de datos se llevó a cabo bajo previo consentimiento informado del paciente, la investigación se produjo previo análisis y aprobación de los Comités de investigación, ética y bioseguridad del Hospital Juárez de México (1232/19.03.04). Los autores declaran que los procedimientos seguidos se alinearon a las normas para la elaboración de protocolos de investigación establecidas en el código ético para psicólogos33.
Análisis de resultados
Los datos obtenidos se capturaron en el programa estadístico SPSS® versión 25 para Windows®. Se efectuaron análisis estadísticos descriptivos de la muestra, mediante pruebas de normalidad con el estadístico Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors34 se identificó que la distribución de las variables del estudio no era normal (p > 0.05). Por tanto, se optó por realizar pruebas no paramétricas como la prueba U de Mann-Whitney para analizar las diferencias entre las variables psicológicas en función del género, antecedentes heredofamiliares y presencia de cuidador. La prueba de Kruskal-Wallis para evaluar las diferencias entre las variables psicológicas y la residencia, estado civil, nivel socioeconómico, escolaridad, tipo de cáncer, ocupación, religión, apoyo social y grupo de edad. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se retomó el coeficiente r de Pearson, dado que la asociación entre estos tres constructos ha demostrado ser lineal35.
Para analizar las variables que poseen un efecto sobre la sintomatología de depresión, se realizó un análisis de regresión múltiple, para ello se retomaron las variables que mostraron diferencias significativas. Para realizar este análisis se consideraron los supuestos multivariantes, se comenzó con la normalidad multivariante mediante inspección visual del dispersigrama con el cálculo de los valores predichos y residuales estandarizados (ZPRE y ARES), también se calcularon los valores residuales brutos (RESID), residuales eliminados (DRESID), estandarizados (ZRESID), estudentizados (SRESID) y eliminados estudentizados (SDRESID) para identificar posibles casos outliers. También se obtuvieron los estadísticos de distancia apalancamiento, Mahalanobis y D de Cook, así como los estadísticos de influencia en el valor de beta (DfBeta) y DfAjuste. Para probar el supuesto de homocedasticidad se creó un diagrama de dispersión con los valores predichos y residuales. El supuesto de linealidad se probó mediante inspección visual y el de independencia mediante el estadístico de Durbin-Watson (d), con un rango de aceptación entre 1.5 y 2.5. Finalmente, se probó el supuesto de colinealidad mediante el cálculo de los coeficientes de tolerancia y el factor de inflación de varianza (FIV)36. Los resultados se presentan mediante betas (b) estandarizadas e intervalos de confianza del 95% [IC95%]. La significancia estadística se determinó con un nivel de p < 0.05.
Resultados
Análisis descriptivo
- Niveles de ansiedad y depresión. Considerando los puntos de corte que establece el HADS31, el 62.07% (n = 72) de los participantes presentó sintomatología de ansiedad y el 56.03% (n = 65) sintomatología de depresión; en ambos la mayoría de los casos se concentran en un nivel leve. En cuanto al BDI-II, el 32.8% presenta un nivel moderado de depresión (Tabla 2). En dicha escala, la dimensión somático-motivacional fue la más reportada, lo que implica que están experimentando mayor número de malestares físicos, esto debido a que se encuentran en la fase de tratamiento.
- Nivel de activación conductual. El 59.5% de la muestra se reportó algo activa, lo que sugiere que mantienen las actividades básicas e instrumentales. Ningún participante estuvo en el nivel más alto de activación conductual. Se identificó que la dimensión activación fue la que obtuvo la puntuación más alta de las demás dimensiones (media [M]: 7.15, Mdn: 7), las dimensiones rumiación, deterioro social y evitación mantuvieron una media de 6.32, 5.65 y 6.54, respectivamente.
Tabla 2 Análisis de los puntajes obtenidos en el BDI-II, HADS y BADS
| Escala o dimensión | M | DE | Mdn | Rango | Niveles | f | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HADS Ansiedad | 6.90 | 4.14 | 7 | 0-17 | Sin ansiedad | 44 | 37.9 |
| Leve | 34 | 29.3 | |||||
| Moderada | 17 | 14.7 | |||||
| Grave | 21 | 18.1 | |||||
| HADS Depresión | 6.28 | 4.12 | 6 | 0-16 | Sin depresión | 51 | 44 |
| Leve | 27 | 23.3 | |||||
| Moderada | 27 | 23.3 | |||||
| Grave | 11 | 9.5 | |||||
| BDI-II | |||||||
| Total | 17.16 | 9.74 | 15 | 0-42 | |||
| – Cognitivo-afectivo | 4.45 | 4.18 | 3 | 0-15 | Mínima | 30 | 25.9 |
| Leve | 32 | 27.6 | |||||
| – Somático motivacional | 12.71 | 6.42 | 12 | 0-29 | Moderada Grave | 38 16 | 32.8 13.8 |
| BADS | |||||||
| Total | 34.43 | 5.63 | 34.5 | 21-45 | |||
| – Activación | 7.15 | 1.51 | 7 | 3-11 | Poco | 36 | 31 |
| – Rumiación | 6.32 | 2.17 | 6 | 3-12 | Algo | 69 | 59.5 |
| – Deterioro social | 5.65 | 1.52 | 6 | 3-10 | Bastante | 11 | 9.5 |
| – Evitación | 6.54 | 2.26 | 6 | 3-12 | Mucho | - | - |
HADS: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI-II: Inventario de Depresión de Beck II; BADS: Escala de Activación Conductual para la Depresión.
Análisis de correlación
Se llevó a cabo la asociación entre las variables ansiedad, depresión y activación conductual considerando solo las puntuaciones totales, encontrándose una correlación positiva de magnitud moderada entre depresión (BDI-II) y ansiedad (HADS) (r: 0.723; p < 0.01); correlación también corroborada entre las dimensiones ansiedad y depresión que integran la escala HADS (r: 0.473; p < 0.01). Se identificó una correlación negativa de magnitud moderada entre activación conductual (BADS) y ansiedad (HADS) (r: –0.537; p < 0.01), como también con depresión (BDI-II, r: –0.646; p < 0.01) (HADS, r: –0.537; p < 0.01). Posteriormente, se analizó la asociación entre variables sociodemográficas, encontrando dos correlaciones negativas y significativas: edad y depresión (BDI-II, r: –0.268; p < 0.01); edad y ansiedad (HADS, r: –0.207; p < 0.05). Al encontrar correlaciones significativas en una de las variables dependientes de interés (sintomatología de depresión) con estas variables, es que se decidió continuar con el análisis de regresión lineal múltiple36.
Análisis de comparación
Las variables sociodemográficas en las que se encontraron diferencias significativas fueron la religión y el grupo de edad. Respecto a la religión, se hallaron diferencias sobre la activación conductual (z: 11.051; p = 0.011); al realizar el análisis post hoc se identificó que las personas que son cristianas presentan más conductas de activación conductual (Mdn: 38.5) que las personas que son católicas (Mdn: 33). Además, la religión mostró diferencias en la sintomatología de depresión evaluada con la escala HADS (z: 8.155; p = 0.043); no obstante, tras realizar los análisis post hoc con la corrección de Bonferroni las diferencias entre la sintomatología de depresión de las personas con religión católica y religión cristina resultaron no significativas (p > 0.01).
Se realizó el análisis en las variables dependientes con base en cuatro grupos de edad: juventud (18-24 años), adulto joven (25-44 años), adulto maduro (45-59 años) y adultos mayores (60 años y más)37. Se identificaron diferencias significativas sobre la sintomatología de depresión evaluada mediante el BDI-II (z: 10.992; p = 0.012). Los análisis post hoc evidencian que los adultos jóvenes presentan una puntuación mayor en la sintomatología de depresión (Mdn: 33), en comparación con los adultos mayores (Mdn: 35; p = 0.010). Como también se hallaron diferencias significativas sobre la sintomatología de ansiedad (HADS, z: 8.484; p = 0.037). La significancia ajustada en los análisis post hoc con la corrección de Bonferroni resultaron no significativos (p > 0.01). Los resultados derivados del análisis de comparación entre las variables psicológicas y las variables sociodemográficas y relacionadas con el cáncer se presentan en la tabla 3. Si bien solo dos variables sociodemográficas resultaron ser significativas, se decidió integrar a todas en el modelo de regresión, debido a que estudios realizados en población mexicana las señalan como factores relacionados con la sintomatología de depresión19,20.
Tabla 3 Comparación entre variables sociodemográficas y relacionadas con el cáncer y las puntuaciones obtenidas en el BDI, HADS y BADS
| Variable sociodemográfica/relacionada con el cáncer | HADS-Ansiedad | HADS-Depresión | BDI-II | BADS | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| z | p | z | p | z | p | z | p | |
| Sexo | –0.879 | 0.380 | –0.196 | 0.845 | –0.905 | 0.365 | –0.184 | 0.854 |
| Residencia | 1.920 | 0.589 | 4.247 | 0.236 | 1.105 | 0.776 | 0.305 | 0.959 |
| Estado civil | 7.497 | 0.186 | 5.931 | 0.313 | 6.254 | 0.282 | 10.405 | 0.065 |
| Nivel socioeconómico | 1.443 | 0.486 | 2.444 | 0.295 | 3.433 | 0.180 | 4.092 | 0.129 |
| Escolaridad | 4.196 | 0.650 | 6.911 | 0.329 | 4.434 | 0.618 | 3.631 | 0.727 |
| Antecedentes heredofamiliares | 0.366 | 0.714 | 1.612 | 0.107 | 0.272 | 0.786 | 0.167 | 0.867 |
| Cuidador | 0.689 | 0.491 | –0.673 | 0.501 | –0.556 | 0.578 | 0.589 | 0.556 |
| Tipo de cáncer | 5.589 | 0.471 | 8.007 | 0.238 | 3.014 | 0.807 | 2.565 | 0.861 |
| Ocupación | 14.061 | 0.050 | 4.779 | 0.687 | 10.031 | 0.187 | 5.383 | 0.613 |
| Religión | 7.584 | 0.055 | 8.155 | 0.043* | 3.707 | 0.295 | 11.051 | 0.011* |
| Apoyo social | 1.902 | 0.386 | 3.338 | 0.188 | 5.635 | 0.060 | 1.629 | 0.443 |
| Grupo de edad | 8.484 | 0.037* | 3.838 | 0.280 | 10.992 | 0.012* | 2.896 | 0.408 |
*p < 0.05. HADS: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI-II: Inventario de Depresión de Beck II; BADS: Escala de Activación Conductual para la Depresión.
Modelo de regresión y regresión lineal múltiple
Los coeficientes de tolerancia y el FIV indicaron una ausencia de colinealidad entre las variables del modelo, oscilando entre 1.065 y 1.555. Al análisis de los supuestos multivariantes encontramos que los estadísticos de distancia (apalancamiento, Mahalanobis y D de Cook) y de influencia (DfBeta y DfAjuste) no identificaron la presencia de outliers, por lo tanto, los datos contaron con normalidad multivariante. Se encontró homocedasticidad y el diagrama de dispersión evidenció que, aunque los casos no se agruparon cerca de la línea de mejor ajuste, sí presentan una tendencia lineal en todas las variables. Además, se cumplió con el supuesto de independencia al obtener una d: 2.072. Después de que se probaron los supuestos multivariantes, se ingresaron todas las variables sociodemográficas (género, edad, estado civil, tipo de cáncer, ocupación, religión y red de apoyo) y psicológicas (ansiedad y activación conductual) al modelo de regresión lineal mediante el método estándar; resultando significativas la edad, religión, ansiedad y activación conductual (p < 0.05). Este modelo arrojó una correlación de 0.813 y una varianza explicada del 63.1%. El análisis de varianza demostró que el modelo sí fue significativo (F (9, 104) = 22.46, p < .01, por lo que es susceptible de generalizarlo a la población (Tabla 4). La representación gráfica del modelo se puede apreciar en la figura 1.
Tabla 4 Análisis de regresión lineal múltiple de las variables que predicen la sintomatología de depresión en los pacientes con cáncer
| Variables | β estandarizada | Intervalo de confianza al 95% | p | |
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Sintomatología de ansiedad | 0.507 | 0.855 | 1.516 | 0.000* |
| Sexo | –0.076 | –3.946 | 0.900 | 0.215 |
| Edad | –0.133 | –0.150 | –0.005 | 0.037* |
| Estado civil | 0.059 | –0.462 | 1.262 | 0.359 |
| Tipo de cáncer | 0.062 | –0.400 | 1.298 | 0.297 |
| Religión | 0.141 | 0.229 | 2.465 | 0.019* |
| Ocupación | 0.018 | –0.317 | 0.424 | 0.775 |
| Red de apoyo | –0.041 | –1.557 | 0.754 | 0.492 |
| Activación conductual | –0.381 | –0.890 | –0.423 | 0.000* |
La sintomatología de depresión se evaluó con el BDI-II (Inventario de Depresión de Beck II).
Figura 1 Efecto de edad, religión, sintomatología de ansiedad y activación conductual sobre la sintomatología de depresión en pacientes con cáncer. El factor que más explica la depresión en los pacientes de esta muestra es la ansiedad, seguido de la activación conductual, la religión y la edad. El 63.1% de la depresión que experimenta un paciente se explica por las variables que se exponen en este modelo.
Discusión
El objetivo de la presente investigación fue identificar los niveles de ansiedad, depresión y activación conductual de un grupo de pacientes oncológicos mexicanos, así como los factores predictores de índole sociodemográfico y relacionados con la enfermedad. En concordancia con lo anterior, en cuanto a los niveles de ansiedad y depresión se encontró que el 62.07% de los participantes reportó síntomas de ansiedad, mientras que el 56.03% síntomas de depresión según la escala HADS. En ambos casos las mujeres presentaron puntuaciones mayores, hallazgo que coincide con estudios realizados previamente, los cuales sugieren que ellas tienen un mayor riesgo de depresión que los hombres, especialmente durante los años reproductivos y más aun tras un diagnóstico positivo a cáncer12,13. Al contrastar estos datos con lo reportado en la literatura, resulta evidente que el porcentaje de pacientes con sintomatología ansioso-depresiva es equiparable y consistente considerando la etapa de enfermedad y las complicaciones socioeconómicas que conlleva padecer cáncer10. Este estudio consideró diferentes variantes de neoplasias, lo que permite suponer que la localización de la neoplasia no es un elemento de relevancia para presentar una mayor sintomatología ansioso-depresiva, sino otras variables de índole socioeconómico y asociadas a la etapa de tratamiento médico19,20.
El nivel de activación conductual fue otra variable de interés en este estudio. Los resultados revelan que el 59.5% de los participantes reportó mantenerse algo activos a pesar de estar en la fase de tratamiento. La dimensión activación de la escala BADS fue la que obtuvo una puntuación elevada, sin embargo, las dimensiones rumiación y evitación mantuvieron un promedio en la puntuación total muestral de 6.32 y 6.54; esta información sugiere que, a pesar de que los participantes reportaron mantener sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, la presencia de distorsiones cognitivas, así como de comportamientos evitativos (evadir contacto con experiencias percibidas como aversivas o evitar contacto con situaciones agradables incompatibles con la depresión) son una constante en la vida de los participantes24, en otras palabras, mantenerse activo y relativamente funcional en la interacción con el contexto no necesariamente implica la ausencia de depresión o ansiedad8, así como tampoco implica un verdadero contacto con fuentes de refuerzo positivo natural9. Dicho esto y en apego a la lógica del modelo teórico de la activación conductual22,23, se esperaría que la implementación de intervenciones tenga como objetivo incrementar en los pacientes los comportamientos orientados a los valores y se configure la programación de las actividades en el día a día considerando su condición médica, la edad y sus niveles de ansiedad7,8,21. Se hace necesario seguir investigando si la adecuada programación de actividades, el monitoreo, la claridad en los valores (entendidas como cosas, personas o situaciones valiosas para un individuo) y la recompensa ambiental resultan en un menor riesgo de la sintomatología depresiva y su gravedad a lo largo de las etapas de la enfermedad oncológica8,24.
Por otro lado, las correlaciones efectuadas entre las variables corroboran que la ansiedad se asocia estadística y positivamente con la depresión5-7. En cuanto a la activación conductual, mostró una asociación negativa de magnitud moderada en ambas variables. Esto sugiere que la ejecución de actividades que sean percibidas como valiosas y reforzantes para el individuo pueden ser percibidas como comportamientos de protección, por lo que teóricamente su covariación resultará siempre negativa32. De acuerdo con el modelo propuesto por Diz et al.7 se constató que la edad sí posee un efecto sobre la sintomatología de depresión y ansiedad, es decir, a menor edad mayor probabilidad de presentarlas, tal como se observó en esta muestra.
Finalmente, tras realizar el análisis de regresión lineal múltiple fue posible identificar que la edad y la activación conductual, son factores que disminuyen la sintomatología depresiva, en cambio, la ansiedad y la religión tienen un efecto negativo sobre esta. Curiosamente este último hallazgo es distinto a la investigación realizada por Abbas et al.26 en donde señalan que practicar algún tipo de doctrina permite que los pacientes con alguna neoplasia afronten de mejor manera la enfermedad. Al análisis de este resultado y considerando lo expuesto en una revisión sistemática de la literatura llevada a cabo por Gallardo et al.15 puede decirse que las posibles dimensiones relacionadas con dichos efectos son el tipo de apego religioso, el tipo de afrontamiento religioso y la lucha espiritual. Aunque mucho se ha hablado de los efectos protectores de la religión/espiritualidad sobre la salud física y mental, valdría la pena definir con claridad estos constructos y considerar los determinantes psicosociales que influyen en la religión y su impacto en la salud16.
Algunas de las limitaciones del presente estudio están relacionadas con el tamaño de la muestra, en vista de que se consideraron diferentes neoplasias resulta necesario contar con más participantes o bien analizar las variables dependientes relacionadas con otras como la funcionalidad, la edad y la religión dentro de la misma variante de tumor según su ubicación. Se sugiere para futuros estudios integrar variables tales como: estrés, percepción de dolor, funcionalidad (cognitiva y motora) y adherencia terapéutica, y sus efectos sobre las variables ansiedad, depresión y activación conductual. Dado que los participantes de este estudio se encontraban en la etapa del tratamiento, la percepción de tener síntomas de ansiedad y depresión se pueden relacionar con los efectos nocivos de los medicamentos y otros procedimientos médicos, es por ello que valdría la pena integrar a este tipo de estudios una entrevista clínica conductual breve y sumar otro tipo de mediciones como el Karnofsky (KPS)24 y el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) para conocer la repercusión funcional de la enfermedad oncológica en el paciente como criterio de progresión y nivel de capacidad para ejecutar ciertas actividades.
Conclusiones
Se concluye que la identificación de factores predictores y de protección contribuirá al desarrollo de estrategias de prevención y atención de pacientes oncológicos que viven con ansiedad y depresión, además, el diseño de tratamientos fundamentados en la terapia de activación conductual son de gran utilidad para atender dichos problemas, sin embargo falta mucho por explorar cuando se trata de aquellos elementos que coadyuvan a la ejecución y mantenimiento de las actividades y la reducción de los síntomas.
