Introducción

Tras la unión de los 46 cromosomas que conforman el material genético de un ser humano, con un genoma único e irrepetible proporcionados por el padre y la madre, y diferente al de ellos, empieza la formación de la bi-división, en la cual, una de las dos células se transformará en el ambiente necesario para el hábitat del embrión, y de la otra se generará todo el desarrollo del cuerpo del niño recién concebido ⁽¹⁾, lo cual ocurre dentro de los primeros días de gestación. Para las 8 semanas de embarazo, el embrión ha terminado la formación de sus órganos y sistemas primarios, para entrar a continuación en el periodo fetal y empezar con la maduración de éstos y el rápido crecimiento del cuerpo. De la 9^a a la 12^a semana, el nasciturus tiene una longitud entre 5 y 8 cm, con un peso de 10 a 45 gramos, límite de edad en que la ley a favor del aborto ha determinado «legal» para terminar con esta nueva vida ⁽²⁾.

El 24 de abril del 2007, la Asamblea Legislativa del Distrito Federal aprobó las reformas legales al Código Penal y a la Ley de Salud del Distrito Federal, que permite el aborto inducido (interrupción legal del embarazo) antes de las 12 semanas de gestación en la Ciudad de México ⁽³⁾.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la mortalidad materna como «la muerte de una mujer mientras está embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo. Ésta ha de ser debida a cualquier causa relacionada con, o agravada por el embarazo mismo, o con su atención por causas accidentales o incidentales ⁽⁴⁾, la cual se divide en muertes maternas directas (muertes obstétricas que resultan de complicaciones obstétricas del estado gravídico) y muertes maternas indirectas (aquellas que derivan de una enfermedad previamente existente o de una enfermedad que apareció durante el embarazo y que no fue debida a causas obstétricas directas, pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo)» ⁽⁵⁾.

A nivel mundial, la OMS identifica tres causas principales de muerte materna, entre las cuales clasifica en primer lugar la muerte por hemorragia; en segundo lugar, por infecciones y, en tercer lugar, las muertes por trastornos hipertensivos en el embarazo ⁽⁶⁾. En México, de acuerdo con la Secretaría de Prevención y Promoción de la Salud y la Dirección General de Epidemiología, se reportó que en el 2017 las principales causas de defunción materna fueron: enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio (40%), hemorragia obstétrica (20%) y aborto (20%) ⁽⁷⁾.

La mortalidad materna se considera un indicador para evaluar el estado de salud y la calidad de vida de una población, ya que demuestra la persistencia de inequidad entre géneros, desigualdad económica y social de las poblaciones ⁽³⁾, siendo una problemática mundial. Desde septiembre del 2000, la Asamblea General de la ONU aprobó la «Declaración del Milenio», en la cual los países que la integran se comprometieron a alcanzar los Objetivos del Desarrollo. Dentro de esos objetivos, se encontraba como meta «reducir entre 1995 y 2015 la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes» ⁽⁸⁾, para lo cual México, sin lograr alcanzar la meta, redujo su mortalidad a 34.6/100,000. En el 2015 se realizó nuevamente la Asamblea General de las Naciones Unidas, renovando sus compromisos y estableciendo los «Objetivos de Desarrollo Sostenible» de la agenda 2030, en la cual establece, en su tercer objetivo de «Salud y Bienestar», reducir para el 2030 la tasa de mortalidad materna mundial en menos de 70 muertes por cada 100,000 nacidas vivas ⁽⁹⁾.

En el proceso de despenalización del aborto en la Ciudad de México de 2008 se plantearon argumentos que influyeron de manera notable a favor en la decisión de la Corte y se cita: «en cifras recientes se cuenta ya el aborto entre las tres primeras causas de muerte materna […]». La Ciudad de México se identifica como la entidad donde se realizan el mayor número de abortos. En el 2006, previo a la despenalización del aborto, se realizaron cerca de 60,000 abortos clandestinos, registrándose anualmente la muerte de 120 mujeres por esta causa ⁽¹⁰⁾.

En el libro «Constitucionalidad de la despenalización del aborto en el Distrito Federal», en el capítulo XII, sobre el Comentario del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México, el Dr. Juan Luis González Alcántara cita: «...en nuestro país hay más de un millón de abortos al año, con un alto índice de mortalidad…» ⁽¹¹⁾.

El Grupo de Información en Reproducción Elegida afirmó, previo a la despenalización del aborto en el Distrito Federal, sobre la muerte anual de 1,500 mujeres por la práctica de abortos en el país, y en la ciudad de México, sobre 120 muertes ⁽¹⁰⁾.

En el portal «Clínicas de Aborto en México DF», en octubre del 2016 se publicó una nota en la que se afirma que en el 2015 la muerte materna se estableció como la quinta causa de muerte, y de éstas, el 57% se debía a abortos clandestinos ⁽¹²⁾.

En mayo de 2018, en una nota del periódico El Dictamen, la Alianza Nacional de Padres y Madres de México por la Educación declaró que «de 11 años a la fecha suman más de 700 mil muertas por esta práctica» ⁽¹³⁾.

El Instituto Guttmacher declaró que en el 2009 se realizaron aproximadamente 1,026,000 abortos inducidos; de éstos, el 36% (360,000) fue realizado en condiciones clandestinas y sus protagonistas tuvieron complicaciones que requirieron tratamiento médico; de éstas, el 25% no recibieron la atención que necesitaban y murieron (90,000) ⁽¹⁴⁾.

Con estos antecedentes, se consideró pertinente realizar una revisión sistemática de estas cifras, con la base de datos del Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI), la cual se considera como la publicación más asertiva de estadística en nuestro país, y evaluar, así, el impacto de la mortalidad materna a nivel nacional y en la Ciudad de México.

1. Objetivos

Analizar los datos de mortalidad materna por causas generales y por aborto en el país y en la ciudad de México, por ser la única entidad donde se encuentra despenalizado el aborto.

2. Metodología

Se realizó una revisión sistemática del 2002 al 2017 sobre las cifras que existen en México acerca de la mortalidad materna por aborto según el INEGI. Las variables utilizadas fueron: defunciones para calcular la razón de la mortalidad materna (RMM); entidad y municipio de ocurrencia; año de ocurrencia; causas detalladas de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). De acuerdo con las defunciones por embarazo terminado en aborto (O00-O008) de la CIE-10, se tomaron en cuenta los siguientes criterios de inclusión (para ser consideradas como aborto inducido): muerte materna CIE-10: O04-O049 (aborto médico); O05-O059 (otro aborto); O06-O069 (aborto no especificado); O07-O079 (intento fallido de aborto). Se excluyeron (consideradas como aborto espontáneo): muertes maternas por abortos según la CIE-10: O001-O035 (embarazo tubárico, embarazo ectópico, mola, detención del desarrollo del huevo, aborto retenido y aborto espontáneo) ⁽⁶⁾. Con este filtro de conceptos de muerte por aborto (como criterios de inclusión), fueron consideradas como muertes por aborto algunas que no presentaron una causa específica para considerarse espontáneo o por razones no voluntarias.

De acuerdo con el conjunto de datos digitales que tiene el INEGI en cuanto a mortalidad materna, se descargó electrónicamente la base de datos en una hoja de cálculo en el programa Microsoft Excel 2010. La información obtenida se clasificó por año, número de defunciones maternas, edad y lugar de ocurrencia (Ciudad de México). Se calculó la RMM, definida como el número de muertes maternas entre el número de nacidos vivos por 10,000 por año. Después, se realizó un análisis de regresión lineal para evaluar la correlación de las cifras.

De igual manera, se descargó la base de datos con las mismas variables para mortalidad materna en cinco años, del 2013 al 2017, diferenciando las causas de mortalidad materna directas (defunciones por embarazo, parto y puerperio (CIE-10: O00-O099) e indirectas (CIE-A00-Y99) de la Ciudad de México y de todo el país. Posteriormente, se desglosaron los siete grupos en los que se clasifican las muertes maternas directas (CIE-10: O00-O099): embarazo terminado en aborto (O00-O08), edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio (O010016); otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo (O20-O29); con la atención materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica y con posibles problemas del parto (O30-O48); con complicaciones del trabajo de parto y del parto mismo (O60-O75); complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio (O85-O92); otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte (O95-O99), para después proceder con el desglose de cada uno de los subgrupos respectivos. Estas cifras se enlistan de mayor a menor según el número de muertes reportadas.

3. Resultados

En la Tabla 1 se muestra el total de muertes maternas por año reportadas por el INEGI; además, el total de muertes por aborto reportadas en la República Mexicana y en la Ciudad de México. Encontramos que la media reportada de mortalidad por aborto en todo el país es de 33.1 y en la Ciudad de México de 4.1 desde el año 2002 hasta el 2017.

En la Tabla 2 se observa la RMM Nacional y la de la Ciudad de México por todas las causas y por aborto. En las Gráficas 1 y 2 se muestran los resultados de un análisis de regresión lineal, coeficiente de correlación y R² para las variables estudiadas.

Gráfica 1 Razón y tendencia de la mortalidad materna general 

Gráfica 2 Razón y tendencia de la mortalidad materna por aborto a nivel nacional 

Se realizó el análisis de la tendencia mediante una correlación de Pearson y una regresión lineal de las razones de mortalidad materna y de la mortalidad por causa del tipo de aborto estudiado [O04O049 (médico), O05-O059 (otro), O06-O069 (no especificado), O07-O079 (intento fallido)], en el ámbito nacional y en la Ciudad de México en el periodo comprendido del 2002 al 2017.

Con los datos obtenidos, se realizó un cálculo de regresión lineal sobre la mortalidad materna general en el ámbito nacional, y se obtuvo una R² = 0.87, lo que muestra una adecuada correlación de datos y una tendencia a la baja (Gráfica 1), confirmando claramente una disminución de la mortalidad para el periodo 2002-2017. En el caso de la mortalidad por aborto en la República Mexicana se obtuvo una R² = 0.49, lo que representa una débil tendencia hacia la baja de muerte por aborto (Gráfica 2).

La razón de mortalidad materna nacional al inicio del periodo del estudio, 2002, fue de 4.85 defunciones por causa materna por cada 10 mil nacidos vivos registrados, y al final del periodo en el 2017 fue de 3.39, lo que representó una disminución de -30 puntos porcentuales en ese lapso, con un decremento promedio anual de 2.3%. Para ese mismo periodo, la mortalidad materna por aborto en el país pasó de 0.15 defunciones en el 2002 a 0.12 muertes por cada 10,000 mil nacidos vivos registrados en 2017; lo que representó un decremento de -20.4% con un promedio anual de -1.5%.

Para la Ciudad de México se consideraron las defunciones por causa materna y por aborto ocurridas entre el 2002 al 2016. En el 2002 la razón de mortalidad materna fue de 6.03, y al final de ese periodo, de 4.89 muertes maternas por cada 10 mil nacidos vivos registrados; la disminución de la mortalidad por causa materna en ese intervalo fue de -19 puntos porcentuales, con un promedio anual de -1.4%. Para ese mismo tiempo, la razón de mortalidad por aborto varió de 0.14 a 0.07 defunciones por cada 10 mil nacidos vivos registrados, con un decremento de -51% en ese intervalo y una disminución promedio anual de -4.9%.

La razón de mortalidad materna en la Ciudad de México para el 2017 fue de 4.17 defunciones por cada 10 mil nacidos vivos registrados. Tomando en cuenta el periodo de 2002 a 2017, se mostró una disminución de -31 puntos porcentuales para ese tiempo, con un decremento promedio anual de -2.4%. En 2017, se identificó un incremento en la mortalidad materna por aborto (0.50 defunciones por cada 10 mil nacidos vivos registrados); probablemente debido a la disminución de la base poblacional de nacidos vivos hasta ese año y el número de muertes ocurridas.

Se analizó la RMM por todas las causas para la Ciudad de México, en la que se obtiene una R² = 0.66, en la cual la tendencia se muestra más débil hacia la baja (Gráfica 3). En el caso de la razón de mortalidad materna por aborto en esta entidad, se obtuvo una R² = 0.001. A diferencia de las otras, no muestra una tendencia hacia la baja (Gráfica 4).

Gráfica 3 Razón y tendencia de la mortalidad materna en la Ciudad de México 

Gráfica 4 Razón y tendencia de la mortalidad materna por aborto en la Ciudad de México 

Se realizó un análisis detallado de las causas concretas de muertes maternas en cinco años, del 2013 al 2017, diferenciando las causas de mortalidad maternas directas (defunciones por embarazo, parto y puerperio (CIE-10: O00-O099) e indirectas (CIE-A00Y99) de la Ciudad de México y de todo el país, para después desglosar las cifras de defunciones de los grupos y subgrupos en los que se dividen las causas de mortalidad materna directa e indirecta.

Se observó que en el país, del 2013 al 2017, dentro de las principales causas de muerte materna general se observan en 1er. lugar: otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte (29.69%); en 2º lugar: edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio (22.40%); como 3^a causa: complicaciones del trabajo de parto y del parto mismo (17.19%); en 4° lugar, el embarazo terminado en aborto (9.17%); en el 5° se encuentran: complicaciones relacionadas principalmente con el puerperio (8,26); en 6° lugar, la atención materna relacionada con el feto y la cavidad amniótica (8.04%); por último, el 7° lugar lo ocuparon «otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo» (5.21%) para el periodo completo de 2013 a 2017 (Tabla 3).

Respecto a la mortalidad materna general de la Ciudad de México (Tabla 4), se observa el mismo orden de defunciones maternas. En cuanto al número total de defunciones por mortalidad materna, el embarazo terminado en aborto ocupa el 4° lugar, representando el 10.79% de la mortalidad materna general en estos cinco años.

Las muertes maternas por el 1er grupo -embarazo terminado en aborto (CIE10: O00-O08)- incluyen condiciones espontáneas e involuntarias como lo son: el embarazo ectópico (O001), mola hidatiforme (O01), otros productos anormales de la concepción (O02), aborto espontáneo (O03); así como condiciones provocadas como: aborto médico (O04), otro aborto (O05), aborto no especificado (O06), el cual incluye aborto inducido SOE e intento fallido de aborto (O07) ⁽⁶⁾.

Se realizó un desglose detallado de las defunciones por embarazo terminado en aborto (CIE10: O00-O08), categorizándolos de la siguiente manera de acuerdo con nuestros criterios de inclusión y exclusión: abortos espontáneos (CIE-10: O00-O035) y provocados (CIE-10: O004-O079). Se identifica que, en el país, las muertes por abortos espontáneos representan más de la mitad del número de defunciones de esta clasificación; es decir, en 5 años en el país se presentaron 373 muertes dentro de la clasificación de «embarazo terminado en aborto», de las cuales el 61.93% son abortos espontáneos y el 38.07% corresponde a abortos provocados (Tabla 5).

En el caso de la Ciudad de México, se observa que el número de defunciones por aborto provocado corresponde al 43% de un total de 41 defunciones en los 5 años del análisis (Tabla 6). Con ello se confirma que la relación aborto provocado frente a espontáneo es mayor en la Ciudad de México que a nivel nacional (43% vs 38.7%).

En la Tabla 7 se desglosan, por grupo de mortalidad materna, las causas de muerte que incluye cada grupo y el orden de importancia respecto del número de muertes ocurridas. Posteriormente, en una lista descendente se ordenaron los números de defunciones por dichas causas, obteniendo así el lugar que ocupa cada una de las causas por las que mueren las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio en México.

En estos cinco años estudiados se observa que la primera causa de muerte materna en el país fue ocasionada por eclampsia, provocando una media de 101.4 muertes maternas por año, y representando el 12.47% de las defunciones maternas totales; en segundo lugar se encuentran las hemorragias posparto, con una media de 92.4 defunciones, representando el 11.37% y, en tercer lugar, las muertes por preclamsia, con una media anual de 69.2 muertes maternas y el 8.51%. Con este desglose detallado de causas de muerte materna se identifica al aborto provocado como la 12^a causa de muerte materna en México (Tabla 8).

Con esta información, el universo completo en el total de muertes maternas reportadas desde 2013 hasta 2017 fue de 4,065 casos. La relación de estos datos respecto de las muertes ocasionadas por aborto provocado (n = 142) corresponde al 3.49% del total de muertes maternas, observando, así, que son otras causas de mortalidad materna y no el aborto provocado, las que reportan mayor incidencia de muerte.

4. Discusión

La mortalidad materna en México de causas directas representa el 99.6% del total, y las indirectas, el 0.36%. Estas últimas están causadas principalmente por enfermedades infecciosas y parasitarias, así como por neoplasias.

Dentro de las principales causas de mortalidad materna en el país, se identificó como primera causa de muerte materna la defunción por eclampsia, con una media de 101.4 defunciones; en segundo lugar se encuentran las hemorragias posparto, con una media de 92.4 defunciones y, en tercer lugar, la muerte por preclamsia, con una media anual de 69.2 defunciones.

Estas cifras nos revelan que la causa de muerte por aborto no ocupa el tercer lugar de las causas de muerte materna. La clasificación de muertes por embarazo terminado en aborto (CIE10-O00O8), separando los abortos espontáneos (CIE-O00-O039) y provocados (CIE-O045-O068), nos revela que las muertes por aborto espontáneo representan el séptimo lugar en muertes maternas, y el aborto provocado, el 12° lugar en comparación con lo que reportan otras fuentes.

De igual manera, en nuestro estudio se reporta que del 2007 al 2017, a nivel nacional han muerto 326 mujeres por aborto que, si bien son muertes con las que nadie está de acuerdo en que sucedan, no son 700,000 como otras fuentes han reportado ⁽¹³⁾; además, reportamos que en 15 años, la media de muertes por aborto en todo el país fue de 33.1 defunciones por año y, en la Ciudad de México, de 4.1. De igual manera, de acuerdo con las cifras del INEGI, en el 2009 se reporta la muerte de 25 mujeres por aborto en todo el país, y no las 90,000 que otras fuentes afirman ⁽¹⁴⁾. Estos datos contrastan con las 1,500 y 120 muertes anuales que, a nivel nacional y en la Ciudad de México respectivamente, han publicado otras organizaciones ⁽¹⁰⁾.

El Boletín del Hospital Infantil de México, según cifras recabadas por los investigadores de un artículo publicado en el 2012, menciona que durante ese año murieron 74 mujeres por aborto, de un total de 1,207 (15). De acuerdo con estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, dicho porcentaje es el 13% de la mortalidad materna global. Dichas cifras coinciden con lo reportado por el INEGI. Sin embargo, es importante resaltar que el estudio del Hospital Infantil de México analizó el número de muertes por «embarazo terminado en aborto», de acuerdo con lo que clasifica la CIE 10/2, tomando en cuenta embarazo tubárico, embarazo ectópico, mola, detención del desarrollo del huevo, aborto retenido y aborto espontáneo (O001-O03), así como aborto médico, otro aborto, aborto no especificado, intento fallido de aborto (O04O08).

Estas últimas cuatro causales (O04-O08) fueron las incluidas para fines de esta investigación, por lo que, de acuerdo con los datos de INEGI y excluyendo la clasificación de aborto de O001 a O03, resultan 25 muertes por aborto en el año 2009; lo que refuerza la relevancia de que estos estudios se realicen con esta metodología para establecer de una manera más precisa los casos de aborto provocado, sin el sesgo de patologías que son de por sí causales de aborto no inducido de forma voluntaria (O001-O03) (Tabla 9, Gráfica 5).

Gráfica 5 Mortalidad materna por aborto del año 2009 

Tomando en cuenta el estudio del Hospital Infantil de México como una institución seria, se logra identificar que los resultados de su investigación concuerdan con las cifras que proporciona el INEGI, variando en los números totales de muertes por aborto, ya que ellos no hacen diferencia entre las muertes por abortos espontáneos y provocados.

Acorde con la Declaración del Milenio ⁽⁸⁾, difícilmente se logrará la erradicación de las muertes maternas. Sin embargo, la promulgación de una ley que favorezca el aborto legal en las mujeres no es la solución para paliar el problema de la mortalidad materna, ya que no disminuyeron los casos de muerte materna por aborto en la Ciudad de México, a diferencia de lo observado a nivel nacional.

Lo que sí ha ocurrido son los miles de muertes de embriones (hombres y mujeres) al año en relación con las estadísticas de Interrupción Legal del Embarazo (ILE). A partir de la legalización del aborto en abril del 2007, se han realizado 212,889 abortos legales, de los cuales el 69.6% de las mujeres atendidas eran procedentes de la Ciudad de México y el 26.4% del Estado de México ⁽¹⁶⁾. Del total de abortos realizados en estos 12 años, el 46% se realizó en mujeres de 18 a 24 años; el 23% en mujeres de 25 a 29 años, y el 14% en mujeres de 30 a 34 años. El porcentaje realizado en adolescentes fue del 5.7% (Tabla 10).

De acuerdo con los resultados, puede observarse cómo efectivamente el número de defunciones por mortalidad materna global ha disminuido, y ésta coincide perfectamente con el análisis de regresión lineal nacional que se presentó con los datos del INEGI. En relación con la despenalización del aborto en la CdMx, que tenía como uno de sus objetivos disminuir la mortalidad materna por esta causa, no se han logrado abatir las defunciones por aborto, ya que no se mostró una tendencia hacia la baja (R² = 0.001). Una de las situaciones que está influyendo de manera preponderante en este hecho es que, con la despenalización, se seguirá realizando una gran cantidad de abortos inducidos. Esto, por la banalización que se va adquiriendo paulatinamente con la despenalización, hasta llegar a ser considerado por algunas mujeres en particular como una forma de anticoncepción. Este hecho por sí mismo incrementa la exposición a una situación de riesgo para la morbimortalidad.

El acceso al aborto legal y seguro es parte esencial de los servicios de la salud reproductiva a los que tienen derecho las mujeres [...], ya que el aborto realizado en condiciones inseguras y marcos legales restringidos se relaciona con una elevada morbilidad y mortalidad materna ⁽¹⁷⁾. Esta aseveración parece haber sido uno de los argumentos que la Suprema Corte de Justicia de la Nación Mexicana tomó en cuenta para la despenalización del aborto.

5. Conclusiones

Las cinco primeras causas de muerte materna en México son: primera, eclampsia; segunda, hemorragias posparto; tercera, preeclampsia; cuarta, otras enfermedades especificadas y afecciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio, y quinta, enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio.

El aborto provocado ocupa el 12º lugar de causas de la mortalidad materna en México, representando el 3.49% del total de las muertes maternas, observando así que son otras las causas de la mortalidad materna, y no el aborto provocado, las que reportan mayor incidencia de muerte.

La mortalidad por embarazo terminado en aborto (CIE10: O00-O08) se clasifica en aborto espontáneo (CIE-10: O00-O035) y provocado (CIE-10: O004-O079). De ellos la mayor parte es representada por abortos espontáneos, y la menor, por los provocados.

La mortalidad materna por aborto ha disminuido paulatinamente en todo el país entre los años 2002 y 2017, excepto en la CdMx, en donde se observa una tendencia neutra, a pesar de la posibilidad legal de realizarse abortos voluntarios en forma hospitalaria.

Las cifras del INEGI en relación con la RMM por aborto a nivel nacional son mucho menores que las reportadas por distintas instituciones, que han promovido considerar al aborto provocado como una condición que favorece una elevada RMM.