Introducción

Los problemas de aprendizaje se consideran la primera causa de fracaso escolar¹. Estos constituyen un grupo heterogéneo de trastornos por los cuales niños con una inteligencia promedio tienen problemas en el procesamiento de la información o en la formulación de respuestas, afectando los procesos neurocognitivos, lo cual se manifiesta como déficit en pronunciación, comprensión, lecto-escritura, resolución de problemas matemáticos y organización de la información².

La visión desempeña un papel fundamental en la adquisición de conocimiento y en el desarrollo de habilidades como el lenguaje, la comunicación y la conexión con el entorno social y espacial, así como de aptitudes que requieren coordinación ojo-mano³-⁵.

A pesar de que la visión es fundamental para las actividades académicas, hoy en día se reconoce que el aprendizaje es un proceso cerebral complejo y, por lo tanto, un déficit visual específico no se relaciona de forma directa como la causa de un trastorno en el aprendizaje²,⁶-⁸.

Se ha descrito que los problemas oculares y académicos pueden coexistir². Algunos niños con y sin dificultades en el aprendizaje suelen evitar actividades que impliquen utilizar la visión cercana por presentar síntomas como visión borrosa, diplopía, cefalea, sensación de tirantez de los ojos, pérdida de concentración y somnolencia¹,⁹-¹¹.

Algunos trastornos de la visión binocular, como son la insuficiencia acomodativa y la insuficiencia de convergencia, así como los errores de refracción no corregidos, pueden entorpecer la lectura e influir en el rendimiento académico²,¹¹-¹⁶. Aunque la acomodación tiene un papel muy importante en la visión, no se evalúa sistemáticamente en los niños porque se supone que esta función es excelente en ellos; su valor promedio en los menores de 10 años es de alrededor de 14 dioptrías²,¹⁴.

Las dificultades en el aprendizaje requieren un abordaje multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento, en el que se involucran educadores, neuropsicólogos, médicos de diferentes especialidades y la familia. Dentro de la batería de estudios se encuentra la valoración oftalmológica con el objetivo de descartar algún problema asociado que pueda interferir en el proceso de aprendizaje¹⁷.

Existe poca información sobre el estado visual de los pacientes con dificultades del aprendizaje sin trastornos específicos, como dislexia, déficit de atención e hiperactividad, entre otros¹⁶.

El objetivo principal de este estudio es describir las alteraciones oftalmológicas encontradas en un grupo de pacientes mexicanos con dificultades de aprendizaje remitidos a la consulta para su valoración oftalmológica.

Método

Se realizó un estudio observacional y transversal con población mestiza de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, en el cual se incluyeron 69 pacientes sin alteraciones neurológicas clínicamente evidentes, con edades comprendidas entre 5 y 16 años, remitidos de un centro de apoyo educativo para valoración oftalmológica por presentar dificultades de aprendizaje, durante el periodo de enero de 2018 a enero de 2019.

Las variables estudiadas fueron la presencia o ausencia de alguna alteración oftalmológica, como errores de refracción, insuficiencia acomodativa, insuficiencia de convergencia, ambliopía, estrabismo, alteración en la visión de colores y otras patologías oftalmológicas. Para ello, se recopilaron de los expedientes electrónicos los siguientes datos: sexo, edad, agudeza visual, refracción ciclopléjica, motilidad ocular, sensorialidad, estereoagudeza, punto próximo de convergencia, amplitudes acomodativas, presión intraocular, biomicroscopía, fundoscopía y diagnóstico. Toda la información se registró en una base de datos para posteriormente ser analizada mediante estadística descriptiva para los datos clínicos y demográficos, frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y medias y medianas (desviación estándar y rangos) para las variables cuantitativas de acuerdo con su distribución, utilizando el programa SPSS Statistics for Windows, Versión 25.0, IBM.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores.

A todos los pacientes que acudieron a valoración se les realizaron los siguientes procedimientos: toma de agudeza visual mediante optotipos estandarizados de acuerdo con la edad a 6 metros de distancia; valoración de la motilidad ocular mediante prueba de pantalleo o cover test a 6 metros y 40 cm en posición primaria para detectar la presencia de forias y tropías, y se realizaron versiones y ducciones mediante seguimiento visual con un objeto de fijación. Además, se midió el punto próximo de convergencia y se evaluaron la sensorialidad con la prueba de Worth 4 dot y la estereoagudeza mediante Random dot test. Se evaluó la visión de colores con láminas de Isihara y se midieron las amplitudes acomodativas con el método de Sheard. La toma de presión intraocular se realizó con un tonómetro de rebote. Se realizó una valoración del segmento anterior con lámpara de hendidura para detectar patología de la superficie ocular; posterior a la aplicación en cada ojo de dos gotas de solución oftálmica de ciclopentolato al 1% y tropicamida 8 mg/ml con fenilefrina 50 mg/ml se realizó refracción ciclopléjica. Finalmente, se llevó a cabo la evaluación del fondo de ojo mediante oftalmoscopía indirecta.

Se determinó la presencia de error de refracción significativo que requiere prescripción en caso de encontrar miopía ≥ −0.75 D, hipermetropía ≥ +3.50 D, astigmatismo ≥ −1.00 D y anisometropía ≥ 1.50 D en cualquier tipo de error refractivo⁶,¹⁸-²⁰; insuficiencia acomodativa cuando el valor encontrado fue dos dioptrías por debajo del valor esperado de acomodación para la edad utilizando la fórmula de Hofstetter, 15 – (0.25 × edad del paciente)¹¹,²¹; insuficiencia de convergencia ante la presencia de exodesviación mayor de 4 DP más la presencia de un punto próximo de convergencia alejado ≥ 7 cm¹¹; ambliopía de acuerdo con los criterios establecidos por la American Academy of Ophthalmology²²; estrabismo ante la presencia de tropía en la prueba de pantalleo o cover uncover test; alteración en la visión de colores ante el resultado anormal del test de Isihara; y otras patologías oftalmológicas en caso de encontrar alteraciones en la biomicroscopía o la fundoscopía.

Resultados

Se incluyeron los datos de 69 pacientes que fueron remitidos de una institución educativa tras una evaluación psicopedagógica por presentar dificultades de aprendizaje para valoración oftalmológica a la unidad de oftalmología pediátrica y estrabismo del Hospital Zambrano Hellion, en el periodo del 1 enero de 2018 al 1 de enero de 2019.

La edad promedio de los pacientes fue de 9.3 ± 3.5 años (rango: 5-16 años) y 51 eran de sexo masculino (Tabla 1). En 31 de los 69 pacientes no se encontraron alteraciones oftalmológicas, 22 presentaron error de refracción que requirió corrección óptica, en 10 se encontró insuficiencia acomodativa y en 10 insuficiencia de convergencia, 4 presentaron estrabismo y 4 ambliopía (en 3 de ellos de causa estrábica y en 1 anisometrópica), 4 se diagnosticaron de daltonismo y 10 tuvieron diferentes diagnósticos, como conjuntivitis alérgica y blefaroconjuntivitis estafilocócica, entre otros (Tabla 2 y Fig. 1).

Figura 1 A: error refractivo significativo. B: insuficiencia acomodativa. C: insuficiencia de convergencia. D: ambliopía. E: otros. F: estrabismo. G: daltonismo. Entre paréntesis el número de casos. 

La agudeza visual LogMAR promedio en el ojo derecho fue de 0.13 (± 0.17) y en el ojo izquierdo de 0.12 (± 0.17). De los 22 pacientes con error de refracción significativo que ameritó corrección óptica, 6 tuvieron hipermetropía, 11 astigmatismo hipermetrópico, 3 miopía y 2 astigmatismo miópico (Tabla 3).

De los 10 pacientes con insuficiencia acomodativa, 6 tuvieron un error refractivo significativo que ameritó corrección óptica, 5 presentaron insuficiencia de convergencia añadida y 1 estrabismo. La media de amplitud de acomodación de los pacientes catalogados con insuficiencia acomodativa fue de −7.07 dioptrías (± 1.45) en el ojo derecho y de −7.75 dioptrías (± 1.16) en el ojo izquierdo, presentando una diferencia media de 4.88 dioptrías (4 a 6.5) de acuerdo con lo que les correspondería por la edad según la fórmula de Hofstetter. La media de acomodación del total de los niños estudiados fue de 10.14 D (± 1.78) en el ojo derecho y de 10.23 D (± 1.58) en el ojo izquierdo (Tabla 4 y Fig. 2).

Figura 2 Valor medido de amplitudes acomodativas en niños con insuficiencia acomodativa en dioptrías y el esperado en cada caso según la edad. 

Discusión

Los resultados expuestos corresponden a una pequeña muestra de población mestiza del noreste de México, y más de la mitad de los pacientes presentaron alteraciones oftalmológicas que podrían dificultar las actividades académicas²,⁸,¹⁶.

La edad promedio de los pacientes fue de 9.3 ± 3.5 años (rango: 5-16 años). Las recomendaciones actuales sobre revisiones oftalmológicas en los niños mencionan la importancia de realizarlas de forma temprana y periódica¹⁴. La mayoría de los pacientes fueron del sexo masculino; sin embargo, otro estudio realizado en pacientes con dificultades de aprendizaje encontró en sus resultados que no existen diferencias significativas cuando se consideran trastornos de aprendizaje en general²³.

Se ha descrito que un 5-25% de los pacientes en edad escolar presentan algún problema oftalmológico²,¹⁸. Las principales alteraciones oftalmológicas encontradas fueron los errores de refracción en 22 de los 69 participantes, lo que corresponde a una tercera parte de la muestra. La prevalencia varía en función de la edad y de la población estudiada; por ejemplo, en la India, un metaanálisis reveló que la prevalencia global de errores de refracción en niños era del 8%, específicamente miopía ≥ 2 D en el 5.3% de la población, hipermetropía ≥ 2 D en el 4% de la población y astigmatismo ≥ 2 D en el 5.4% de la población²⁴. La American Academy of Ophthalmology, en su guía de práctica clínica sobre evaluaciones oftalmológicas en niños publicada en el año 2017, reportó una prevalencia de miopía ≥ −0.75 D en niños de 5-17 años del 0.7% al 9%, de hipermetropía ≥ + 3.00 D del 4% al 9%, y de astigmatismo ≥ 1.5 D del 4% al 11% en la población pediátrica¹⁸. En cuanto a la frecuencia de estrabismo y de ambliopía, también se encuentra una proporción ligeramente superior a la reportada en la literatura científica¹⁸.

Es reconocido que las alteraciones acomodativas y de convergencia son infrecuentes en los niños²,¹⁶. Un estudio realizado con 292 niños portugueses de 10 a 14 años de edad encontró una prevalencia de insuficiencia de convergencia del 6.8% y de insuficiencia acomodativa del 10%, y la coexistencia de ambas en un 3%²¹. Otro estudio realizado en Sudáfrica reportó una prevalencia del 4.3% de insuficiencia de convergencia²⁵, y otro realizado en Ecuador halló una prevalencia de insuficiencia acomodativa del 16%²⁶. En este estudio encontramos 10 pacientes de 69 (14.5%) con insuficiencia acomodativa y 10 (14.5%) con insuficiencia de convergencia, y en la mitad de los casos la coexistencia de ambas, de modo similar a lo reportado por Davis, et al.¹¹, quienes encontraron en su muestra poblacional una prevalencia mayor tanto de insuficiencia acomodativa como de convergencia, y la coexistencia de ambas en la mitad del total de los casos. Consideramos necesarias futuras investigaciones en el área para determinar si esto constituye un factor de riesgo o no para presentar dificultades en el aprendizaje, pues ambas se han descrito como causantes de síntomas astenópicos en la población infantil¹⁶,²¹.

Conclusiones

Este estudio encontró un número importante de alteraciones oftalmológicas, por lo que consideramos importante fomentar los programas de tamizaje visual periódico desde la infancia, así como una exploración oftalmológica exhaustiva que incluya las vergencias y la acomodación en niños con dificultades escolares, con el fin de identificar alteraciones visuales que pudieran interferir en el proceso de aprendizaje.

Los errores de refracción, la insuficiencia acomodativa y la insuficiencia de convergencia fueron las alteraciones oftalmológicas encontradas con mayor frecuencia en esta población. La coexistencia de insuficiencia acomodativa e insuficiencia de convergencia fue representativa, y ambas requieren mayor investigación.