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Traumatismo vascular periférico
El traumatismo se ha convertido en un problema de salud pública en diversas partes del mundo y las lesiones por traumatismo penetrante representan una de las principales causas de morbimortalidad. Las lesiones vasculares afectan por lo regular a jóvenes de 20 a 40 años y corresponden sólo al 1% a 2% de todas las lesiones en traumatismos con compromiso vascular1. Las lesiones vasculares secundarias a traumatismo contuso son raras2. Las más de las veces, la principal causa es el traumatismo penetrante y afecta a las extremidades en la mayor parte de las ocasiones3. Los traumatismos pueden provocar lesiones arteriales, venosas y nerviosas, según sea su distribución anatómica; las lesiones arteriales se encuentran con lesiones venosas en 30% a 40% y en 25% a 35% se acompañan de lesiones nerviosas4.
En el mundo se producen alrededor de 14 millones de traumatismos por año, constituyen la tercera causa de muerte y superan a las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Las lesiones vasculares representan 3% de los traumatismos, una cifra que aumenta a 3.6% cuando se relaciona con fracturas simples, 7.3% con fracturas múltiples y hasta 10% en sujetos politraumatizados5. En México no se cuenta con una estadística que permita determinar el efecto del traumatismo en general; el traumatismo vascular ocupa la cuarta causa de mortalidad general y la primera como causa de fallecimiento en personas económicamente activas6.
Las extremidades superiores se afectan hasta en 50% de los traumatismos y en heridas penetrantes suponen 80% a 85% de las lesiones vasculares; las contusiones se producen por causas de origen laboral, industrial o doméstico6. Con respecto a la localización de las lesiones arteriales en las extremidades superiores, se dañan con mayor frecuencia la arteria braquial (40%), la arteria axilar (30%), la arteria cubital y la radial (25%)7. En las extremidades inferiores, los accidentes automovilísticos y de la vía pública predominan; el porcentaje de lesiones penetrantes se aproxima a 85% del traumatismo vascular6. Las arterias más lesionadas son la arteria femoral profunda (37%), la arteria poplítea (31%), la arteria crural (11%) y la femoral común (9%)7.
El diagnóstico de lesiones vasculares periféricas se establece mediante la exploración física; sin embargo, las lesiones de vasos torácicos y abdominales requieren imágenes de apoyo, siempre que el paciente se encuentre estable8. Para un tratamiento eficiente y adecuado es primordial la detección, localización y característica de la lesión. Las hemorragias ocultas no controladas pueden causar la muerte con rapidez en un paciente politraumatizado9.
Las lesiones vasculares deben ser objeto de protocolo en conjunto con las lesiones sufridas por el paciente, con el orden siguiente: a) salvar la vida, b) conservar la integridad del cuerpo y c) preservar la función del cuerpo10. Las lesiones de vasos periféricos tienen una alta morbimortalidad si no se reconocen o se tratan de inmediato; no obstante, un tratamiento quirúrgico adecuado y oportuno puede tener una supervivencia hasta del 98.5%7.
Antecedentes históricos
El avance del conocimiento actual de las lesiones vasculares se desarrolló durante los conflictos militares del siglo XX. Las técnicas empleadas para el tratamiento de las lesiones en vasos sanguíneos antes de la Primera Guerra Mundial era la ligadura arterial que obligaba con frecuencia a una amputación luego de una lesión vascular11. La primera reparación arterial notificada en las publicaciones médicas fue la de Hallowell, en Newcastle, Inglaterra (1759)12. El índice de salvación de extremidades hoy en día es de 85% al 90% y la colocación de injertos venosos de interposición se acompaña de mejores resultados. La falla terapéutica con los mayores índices de amputación se relaciona con la ligadura, la necesidad de reintervención y el fracaso de la revascularización. El éxito obtenido para la salvación de extremidades es consecuencia de un tratamiento interdisciplinario con una mejor comunicación que incluye transporte rápido de las personas lesionadas, reemplazo del volumen sanguíneo, uso selectivo de la arteriografía y mejores técnicas quirúrgicas13.
En la actualidad, las lesiones yatrogénicas se han convertido en una causa principal de traumatismo vascular en centros de intervencionismo y cirugía endovascular, en especial en períodos de aprendizaje en algunos hospitales-escuelas14.
Mecanismos del traumatismo vascular
Los vasos sanguíneos pueden lesionarse por diversos mecanismos, entre ellos los desgarros, laceración, sección o contusiones, lo que ocasiona una hemorragia o hematomas, trombosis con isquemia o edema, según sea que se afecte o no una arteria o una vena15. De acuerdo con el mecanismo lesivo, las lesiones se pueden clasificar como sigue.
Heridas penetrantes
Son heridas producidas por arma de fuego (PAF), arma blanca, fragmentos de vidrios y metal. Las heridas PAF son la principal causa de lesiones vasculares y su gravedad depende de la velocidad del proyectil que genera un efecto cavitacional, el cual consiste en la destrucción de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil. Por este efecto se lesiona la íntima de los vasos sanguíneos y se produce trombosis en sitios distantes del punto de impacto. Las lesiones por arma blanca son casi siempre nítidas, lo que facilita su reparación vascular. Si se añade traumatismo de las extremidades, los fragmentos óseos pueden producir lesiones penetrantes a los vasos, con una reparación difícil. Este tipo de lesiones predomina en las extremidades inferiores.
Heridas no penetrantes
Es un mecanismo poco frecuente, pero con un pronóstico delicado; la lesión es secundaria por lo general a aplastamiento y el diagnóstico casi siempre es tardío. Se produce cuando un vaso sanguíneo se comprime contra una estructura ósea o un hueso fracturado que lo comprime, sin romperlo. También es más frecuente en las extremidades inferiores.
Lesiones yatrogénicas
Se originan como complicaciones de procedimientos como la arteriografía, la instalación de vías centrales y los procedimientos laparoscópicos; representan el menor porcentaje16.
Tipos de lesión vascular
Se reconocen siete tipos de lesiones vasculares, según sean el agente causal y la intensidad del traumatismo17; las laceraciones y las transecciones son las lesiones más frecuentes.
Lesiones penetrantes
– Laceración: consiste en un desgarro o ruptura parcial de un vaso; se observa en heridas PAF o por arma blanca, vidrios, fragmentos metálicos o esquirlas óseas.
– Transección: pérdida completa de la continuidad de un vaso; es efecto de mecanismos similares a los de la lesión descrita con anterioridad.
– Perforación: lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre, como balines.
– Fístula arteriovenosa: si el mecanismo lesivo compromete a la arteria y la vena paralela, no se realiza la reparación vascular inmediata, dado que puede producirse una derivación del flujo arterial a la vena a través de dicha comunicación.
– Aneurismas falsos (seudoaneurisma): la lesión vascular no tiene comunicación con el exterior y se crea un hematoma pulsátil, cuyas paredes están formadas por tejido.
Lesiones no penetrantes
– Espasmo segmentario: es una vasoconstricción refleja, segmentaria y reversible producida por un traumatismo menor.
– Lesión de la íntima: en traumatismos en los que no se rompe toda la pared de un vaso puede dañarse la íntima. El segmento lesionado se diseca por el alto flujo sanguíneo y al final se prolapsa hacia la luz vascular y ello produce un obstáculo para el flujo sanguíneo. En la operación, el aspecto externo del vaso es normal, excepto por una decoloración azul en el sitio correspondiente a la disección de la íntima18.
Es importante mencionar que las lesiones venosas y arteriales ocurren en un 30% de los casos y el éxito de la reparación es muy importante para el pronóstico final del paciente17.
Valoración del paciente con traumatismo vascular
Se debe considerar una lesión arterial en todo paciente con signos de choque posterior a una lesión penetrante o un traumatismo cerrado hasta que se demuestre lo contrario19. Las manifestaciones clínicas dependen del vaso comprometido (arteria o vena), tipo de lesión (sección parcial o total), vaso lesionado respecto de las estructuras contiguas, elemento causal y lesiones adjuntas20. En esencia, sus manifestaciones son la hemorragia o la isquemia21. El diagnóstico de traumatismo vascular se determina mediante la exploración física. La presencia de "signos duros se relaciona con una alta sospecha de lesión vascular; el sangrado pulsátil y el hematoma expansivo son indicación de exploración inmediata a pesar del riesgo de muerte secundario a choque hipovolémico:
– Los signos duros son: ausencia de pulsos distales, palidez y frialdad de extremidades, frémito y soplo. Ante estos signos se pueden solicitar estudios como la ecografía Doppler o la arteriografía, antes de la reparación, para planificar el tratamiento.
Los "signos blandos señalan una probable lesión vascular y en tal caso no es una indicación de exploración inmediata. En ese contexto, los pacientes deben permanecer en hospitalización y observación mientras se realizan estudios complementarios para descartar lesiones vasculares (24-48 h).
– Signos blandos: déficit neurológico periférico, antecedente de sangrado, hipotensión de origen inespecífico, lesión cercana al trayecto vascular, lesión de un nervio adyacente y pulso palpable pero disminuido22. En lesiones vasculares de tórax y abdomen es más difícil establecer el diagnóstico por medio del estudio clínico. Si el paciente tiene inestabilidad hemodinámica y una alta sospecha de hemotórax o hemoperitoneo, están indicadas la exploración quirúrgica inmediata y la valoración transoperatoria. Si el paciente se encuentra estable, se solicitan estudios de imagen que proporcionen información de la lesión vascular23.
Los "signos tardíos de traumatismo vascular (rigidez muscular, anestesia, cianosis y parálisis) indican que la conducta ideal es la amputación de la extremidad, debido al daño irrecuperable; cualquier intento para salvar la extremidad podría poner en riesgo la vida del paciente24.
Estudios complementarios
Hoy en día se cuenta con diversos métodos para investigar el daño, tipo y magnitud de la lesión vascular, así como elaborar un diagnóstico más preciso; estos métodos pueden clasificarse en invasivos y no invasivo (tabla 1)25. Sin embargo, la arteriografía es todavía la norma de referencia para el diagnóstico de traumatismo vascular26. Los hallazgos que se pueden observar en la angiografía son laceración arterial, sección arterial, contusión, espasmo, fístula arteriovenosa, compresión externa, aneurisma y seudoaneurisma, y oclusión yatrogénica (ligaduras)27.
Tabla 1 Estudios complementarios
| Estudio | Características |
|---|---|
| Arteriografía | Es un procedimiento invasivo y la norma de
referencia para detectar lesiones vasculares arteriales
traumáticas. Se utilizan diversos medios de contraste, que deben
tener tres cualidades: a) alta opacidad, b) baja toxicidad y c)
baja viscosidad. También se pueden utilizar productos no iónicos
que se eliminan por el riñón, por lo que debe hidratarse
adecuadamente al paciente. Está contraindicado en pacientes
alérgicos al yodo y exige precaución en pacientes con
insuficiencia renal. – Indicaciones para efectuar arteriografía: • Comprobar y precisar una lesión vascular Definir características (sitio, extensión, afectación de tejidos adyacentes) Establecer un diagnóstico exacto para evitar operaciones innecesarias o planear la intervención vascular requerida |
| Complicaciones de la arteriografía: | |
| – Trombosis arterial | |
| – Disección de la capa íntima arterial | |
| – Hematomas | |
| – Desprendimientos de placas ateromatosas | |
| – Embolias | |
| Se presentan en 0.1% a 2% de los casos. | |
| Estudio Doppler | Es el estudio más usado para las arterias. Es de gran utilidad para determinar oclusiones, estenosis, permeabilidad de injertos vasculares y valoración de trayectos de vasos. Es un método no invasivo, fácil de realizar y sin complicaciones. |
| Ultrasonido en modo B | Emplea una escala de grises y se solicita ante sospecha de aneurismas; proporciona información precisa del diámetro del vaso y de su luz. Estudio no invasivo y fácil de realizar. |
| Escáner dúplex a color | Combina el ultrasonido en modo B con estudio Doppler a color. Es útil para valorar el flujo del vaso y su anatomía. Se utiliza en el sistema venoso superficial y profundo, las arterias de extremidades y el cuello. El flujo arterial es de color rojo y el venoso azul. Es un estudio no invasivo y fácil de realizar. |
| Flebografía | Estudia los sistemas venosos, requiere medio de contraste y puede ser dinámico y digital. La pletismografía venosa, flebografía con radionúclidos, la gammagrafía venosa con I-125 y la TAC contrastada son otros estudios poco solicitados debido al tiempo y preparación, además de proporcionar resultados poco confiables y de escasa utilidad en extremidades. |
Tratamiento
La prioridad en el tratamiento del traumatismo vascular consiste en detener la hemorragia y restaurar la circulación normal. El protocolo que propuso el Advanced Traumatismo Life Support (ATLS) asegura la adecuada permeabilidad de la vía respiratoria, la ventilación y la corrección de la hipovolemia e hipotensión, con la administración de cristaloides o derivados de sangre en cada caso necesario28. Si se efectúa la reparación vascular 12 horas después de la lesión, la necesidad de amputación disminuye; sin embargo, si la reparación se lleva a cabo después de 12 horas, la necesidad de amputación se aproxima a 50%. Según sea el grado de isquemia, el retraso de la reparación arterial origina un daño neuromuscular en un periodo corto (4-6 h)29.
Control de la hemorragia
El control inmediato de la hemorragia se logra en la mayoría de los casos con la compresión directa sobre el sitio de lesión29. En casos de heridas profundas, el control puede mantenerse de forma temporal con la colocación de una sonda de Foley por el trayecto más profundo de la herida; se debe insuflar el balón y a continuación traccionarlo suavemente y debe fijarse la sonda a la piel para su traslado30. El pinzamiento vascular a ciegas en el sitio de reanimación casi nunca es útil, debido a que se relaciona con una alta probabilidad de yatrogenia a estructuras próximas al vaso dañado31.
Aporte de volumen
La reanimación se puede dividir en dos fases: antes y después del control de la hemorragia. Durante la primera fase se deben restringir los líquidos al máximo, dado que puede generar una elevación de la presión arterial (PA), que puede manifestarse con un mayor sangrado y pérdida de cualquier coágulo formado previamente para la hemostasia. La administración de líquidos puede causar hipotermia en el paciente y precipitar los factores de coagulación, lo cual puede desembocar en la triada letal (coagulopatía, hipotermia y acidosis)32. La prioridad en esta etapa de reanimación es mantener la PA en valores adecuados que aseguren la perfusión cerebral. En caso de enfrentar a un enfermo inconsciente, una PA sistólica de 60 a 70 mmHg es eficiente para evitar una lesión cerebral. Están contraindicados los inotropos positivos en pacientes hipovolémicos, debido a la vasoconstricción periférica y el gasto cardiaco disminuido que producen hipoxia miocárdica grave. Es necesaria la instalación de dos vías venosas periféricas (14-16 Fr) para suministrar líquidos tibios una vez que se controla el sangrado33,34.
Técnica quirúrgica
Para el abordaje quirúrgico es preferible la anestesia general35. En lesiones vasculares que afectan al cuello debe realizarse la intubación endotraqueal con cuidado para evitar el desprendimiento de un coágulo y proteger las vías respiratorias, así como prevenir el daño neurológico en pacientes con sospecha de lesión cervical36. El paciente se coloca en una mesa operatoria radiolúcida con la finalidad de realizar angiografía si es necesario. La extremidad afectada debe prepararse de forma quirúrgica hasta el punto donde sea necesario lograr el control vascular. La extremidad sin lesión debe prepararse en caso de requerir la extracción de injerto venoso37. La persona destinada a la compresión del sitio de sangrado debe incluirse en el lavado del campo quirúrgico hasta que el equipo intervencionista se haga cargo29. El principio básico de la reparación vascular es lograr control proximal y distal antes de abordar el sitio dañado. La exploración directa de una herida sangrante inevitablemente provoca más daño a las estructuras adyacentes38. Para conseguir un adecuado control proximal debe practicarse una incisión alejada del sitio de sangrado, de la misma forma que el control distal; con estas maniobras es posible explorar de forma más segura el sitio de lesión39. Se logra un mejor control vascular con cintas vasculares pasadas de forma doble alrededor del vaso. Si se utilizan pinzar deben aplicar la presión necesaria para detener el sangrado, debido a que el riesgo de dañar la íntima del vaso es alto. Una vez que se identifica la lesión, el cirujano vascular debe decidir qué tipo de reparación efectuar, lo que depende en particular de la extensión del daño40. Se comienza con el desbridamiento y retiro del tejido desvitalizado hasta definir la herida en bordes sanos del vaso y con posterioridad se comprueba la permeabilidad proximal y distal; si no es adecuada se efectúa la repermeabilización con un catéter de Fogarty para remover émbolos que obstruyan la circulación; no debe forzarse el catéter de Fogarty porque pueden propiciarse complicaciones como la perforación de la pared arterial o la rotura del balón. Si se comprueba un buen flujo, se deben heparinizar ambos cabos41. Las heridas pequeñas con bordes netos y transversales, que afectan parcialmente la circunferencia del vaso, pueden repararse con una sutura primaria (material de monofilamento fino de 5-0 o 6-0). En caso de defectos más amplios, la posibilidad de estenosis posterior a la sutura primaria es alta, por lo que es preferible el uso de parches de vena o materiales protésicos. Si pueden aproximarse los cabos sin tensión, es posible crear una anastomosis terminoterminal. Cuando no es posible liberar ambos cabos o la pérdida de pared es ≥ 1 cm, se prefiere el injerto venoso invertido o el uso de prótesis. Si hay lesión venosa concomitante debe repararse o ligarse, según sea la vena, antes de la reparación de la arteria42.
Con los avances actuales de la cirugía moderna, el desarrollo de procedimientos menos invasivos ha representado un éxito terapéutico igual o mayor que las técnicas quirúrgicas convencionales debido a que reducen los riesgos, complicaciones y costos hospitalarios. Además, se puede intervenir a los pacientes con alto riesgo quirúrgico y traumatismo con lesiones adjuntas graves43.
Gracias al desarrollo de técnicas intravasculares se pueden ofrecer tratamientos alternativos, sobre todo en pacientes con lesiones de difícil acceso quirúrgico. La embolización selectiva o el uso de balones oclusivos en casos de hemorragia y la colocación de endoprótesis en fístulas arteriovenosas serán posiblemente el tratamiento de elección para el tratamiento de casos seleccionados44.
Conclusión
El traumatismo vascular es todavía un problema de salud pública mundial. Por lo general afecta a la población en las etapas más productivas de la vida, lo que puede causar una discapacidad permanente. Las extremidades son el sitio con mayor afectación de lesiones vasculares y sus causas siguen en aumento con los accidentes de tráfico, la violencia civil y, en las últimas décadas, la yatrogenia por procedimientos diagnósticos. El reconocimiento, estudio y tratamiento es un reto para el cirujano vascular, debido al tiempo que se dispone para la reparación de lesiones que afectan sobre todo a las arterias. Es importante individualizar a los pacientes con una evolución mayor de 12 horas para considerar su beneficio de la revascularización. El tratamiento debe efectuarlo el cirujano vascular; si no se cuenta con el personal adecuado, deben instituirse medidas para controlar la hemorragia y derivar al paciente a un centro especializado para su tratamiento definitivo.
