Introducción

La definición de aneurisma implica la dilatación de un segmento del vaso que duplica el diámetro de una arteria renal normal¹. El aneurisma de arteria renal (AAR) es una anormalidad vascular poco frecuente de la arteria que nutre al riñón, pero es potencialmente fatal.

La primera mención de un AAR fue por Rouppe en 1770, quien describió la muerte de un pescador que cayó sobre su flanco derecho y la autopsia revelo la ruptura de un pseudoaneurisma renal². Aunque ya hace más de dos siglos que fue descrita, su baja incidencia no ha permitido adquirir suficiente experiencia sobre esta.

Según Urban, et al., el AAR es la segunda causa de aneurisma en las arterias viscerales (Tabla 1)³. La incidencia del 0.09% de la población general; la Universidad de Michigan reportó una incidencia del 0.1% en 8,500 arteriografías realizadas⁴.

La edad media de presentación de los AAR es a los 50 años, con predominio en pacientes del sexo femenino debido a la mayor prevalencia en pacientes con fibrodisplasia, con una relación mujer: hombre 5:1⁵. El AAR secundario a una displasia fibromuscular frecuentemente es bilateral; cuando su presentación es unilateral afecta más comúnmente el lado derecho, en una relación de 2 a 1.

Las arterias renales surgen de la aorta a nivel del disco intervertebral entre L1 y L2. Existe gran variabilidad en la anatomía de la arteria renal y sus ramas, pero con mayor frecuencia la arteria renal principal se divide en una anterior y otra posterior. Las mediciones del diámetro de la arteria renal pueden variar dependiendo de la modalidad de imagen empleada. La media del diámetro de las arterias renales es 5.04 ± 0.7 mm. Las mediciones realizadas mediante angiografía han sido mayores (5.68 ± 1.19 mm)⁶.

En cuanto a la etiología de los AAR, se encuentra que las causas son varias: enfermedad de Behçet, fibrodisplasia congénita, enfermedad de von Recklinghausen, aneurismas disecantes, aneurismas iatrogénicos y otras causas raras, como la mediólisis arterial segmentaria y vasculitis. En los pacientes ancianos, una de las causas más frecuentes de AAR es la enfermedad ateroesclerótica⁷.

En los aneurismas existe una debilidad de toda la pared mientras en los pseudoaneurismas hay una disrupción focal en una capa que causa la evaginación de un saco. En el trauma cerrado con desplazamiento anterior en riñones móviles, la rápida desaceleración causa fractura de la íntima, predisponiendo a la disección subintimal con degeneración hacia aneurisma⁸.

Según Poutasse los AAR se clasifican en cuatro tipos⁹:

Figura 1 Clasificación de aneurisma renal según Poutasse. 

La localización más frecuente es la extraparenquimatosa, aproximadamente el 85% de todos los AAR¹⁰. Los AAR saculares son los más comunes, constituyen entre el 60 y el 90%, el 20% fusiformes y el 10% disecantes, se presentan como patología bilateral en el 20% de los casos y múltiples en 30%. Se encuentran mayoritariamente en la bifurcación de la arteria renal¹¹. La historia natural de los AAR no está clara. En series de casos se ha objetivado una tasa de crecimiento anual alrededor de 0.06-0.6 mm por año, sin diferencia en función de la morfología o el grado de calcificación de la formación aneurismática¹².

La mayoría de los AAR son asintomáticos y se encuentran en estudios complementarios. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: hipertensión arterial (HTA) sistémica hasta el 70% de los casos (llegando al 100%), debida a estenosis asociada, disección, formación de fístula arteriovenosa, tromboembolia, compresión de ramas vecinas por el propio aneurisma, dolor subcostal o en flanco, hematuria y excepcionalmente una masa palpable.

Una complicación rara pero grave es la rotura del aneurisma (3-5%), que puede dar lugar a hematuria macroscópica si se rompe hacia la vía urinaria o a dolor en flanco e incluso choque hipovolémico si lo hace hacia el retroperitoneo¹³,¹⁴.

Los factores predisponentes para la ruptura son:

El embarazo está asociado a una mayor tasa de ruptura por el aumento del flujo sanguíneo renal, así como cambios hormonales que condicionan una mayor debilidad de la pared arterial por alteraciones del tejido elástico¹⁵, principalmente en el tercer trimestre del embarazo con una mortalidad materna alrededor del 50 al 70% y fetal del 80 al 100%¹⁶,¹⁷.

La tomografía es la modalidad diagnóstica contemporánea más frecuente, seguida por la resonancia magnética, la ultrasonografía y la arteriografía¹⁸.

Como consecuencia del aumento en el número de estudios diagnósticos con medio de contraste desde los años setenta, se ha incrementado el diagnóstico de esta patología, siendo hallazgos durante el estudio por otras patologías.

La evolución diagnóstica de los últimos años ha permitido ampliar el manejo terapéutico de AAR, ofreciendo un manejo quirúrgico convencional (abierto o laparoscópico) o endovascular, siempre individualizando cada caso para ofrecer el manejo óptimo.

El tratamiento quirúrgico está indicado en las siguientes situaciones¹⁹:

En cuanto a las técnicas quirúrgicas abiertas, puede realizarse una reparación in vivo (resección con anastomosis termino-terminal o colocación de prótesis) o ex vivo (cirugía de banco y autotrasplante renal).

Aunque en la actualidad existe consenso en la indicación de intervención en aneurismas sintomáticos, y sobre todo en mujeres embarazadas o en edad gestacional, el apropiado manejo de los aneurismas asintomáticos continúa indefinido. En los AAR que miden menos de 2 cm de diámetro y asintomáticos en pacientes normotensos, considerando su baja probabilidad de ruptura y su baja tasa de crecimiento, algunos autores consideran el manejo conservador²⁰.

Con la aparición y el desarrollo de las técnicas endovasculares, se han limitado prácticamente a las siguientes indicaciones: a) aneurisma de la arteria renal después de la bifurcación, b) lesiones extensas del uréter, y c) cirugía conservadora en tumores renales en riñón único²¹. Con el apoyo de un estudio detallado de la vascularidad renal y la localización del aneurisma podemos determinar y elegir la mejor técnica endovascular que utilizar²².

Las estrategias endovasculares que permiten la preservación de la arteria renal mientras se logra con éxito la oclusión del aneurisma pueden realizarse mediante²³:

Rundback, et al. propusieron un sistema de clasificación angiográfica²⁴ (Fig. 2).

Figura 2 Clasificación angiográfica del aneurisma de la arteria renal, según Poutasse⁹. 

Cuando los aneurismas involucran los puntos de bifurcación de las arterias renales principales o segmentarias, el uso de endoprótesis puede resultar en la oclusión de algunas de las ramas. Se pueden sacrificar pequeñas ramas segmentarias, pero si los vasos de las ramas irrigan una porción significativa del parénquima renal, se pueden emplear técnicas alternativas.

Con la reparación endovascular del aneurisma se tiene que dar un seguimiento de la función renal, pues con el uso de esta técnica hay una disminución continua de la función renal en comparación con la reparación abierta, independientemente del nivel de fijación e independientemente de la insuficiencia renal preexistente, y es necesario tomar en cuenta la tasa de filtración glomerular para la elección de la mejor técnica²⁶.

Gonca (2019) reporta siete casos que se trataron con manejo endovascular en los que se logró un éxito clínico inmediato en pacientes tratados con embolización del saco primario hasta del 95%. Con el uso de stent recubierto, la tasa de éxito clínico fue del 100% al año de seguimiento²⁷.

Sin embargo, Buck, et al. reportan en su estudio la reparación de 6,234 aneurismas de arteria renal entre 1988 y 2011, comparando la cirugía abierta con el manejo endovascular con una mortalidad intrahospitalaria del 1.8% para la reparación endovascular y del 0.9% para reconstrucción abierta; la tasa de complicaciones fue del 12.4% para la reparación abierta frente al 10.5% para la reparación endovascular²⁸.

Objetivo

El objetivo del este trabajo es presentar el manejo endovascular en el caso de un AAR como hallazgo incidental en una paciente hipertensa, con alto riesgo de ruptura.

Caso clínico

Mujer de 50 años de edad con el antecedente de HTA sistémica de cinco años de evolución en manejo con irbesartán con hidroclorotiazida.

Inicia su padecimiento ocho meses previos, con dolor abdominal difuso de intensidad 5/10, realizándose un ultrasonido abdominal que evidencia imagen sacular vascularizada en la arteria renal derecha (Fig. 3). Biometría hemática con leucocitos de 6.5, neutrófilos 59%, hemoglobina 14.9 mg/dl, hematocrito 42.5 y plaquetas 244. Química sanguínea: glucosa 86 mg/dl, creatinina 0.94, Na 137, K 4.1.

Figura 3 Ultrasonido Doppler abdominal, aneurisma de arteria renal derecha. 

Completando el protocolo de estudio, se realiza una tomografía axial computarizada de abdomen simple y contrastada donde se observa la presencia de AAR derecha con un diámetro de 30.8 x 33.90 mm (Fig. 4).

Figura 4 Tomografía axial computarizada, aneurisma de arteria renal derecha. 

Después del análisis del caso, lo clasificamos como un aneurisma tipo A de Poutasse. Teniendo múltiples opciones terapéuticas, se decide un manejo endovascular proyectando una exclusión de aneurisma + probable embolización con coils.

Se realiza en sala de hemodinámica arteriografía diagnóstica que evidencia el aneurisma, clasificándolo como tipo I de Rundback. Se realiza canulación selectiva de la arteria renal derecha, localizando el segmento distal de la arteria renal (Fig. 5).

Figura 5 Arteriografía diagnóstica a través de catéter pigtail. 

Se identifica saco aneurismático en segmento extraparenquimatoso, por lo que se excluye con stent recubierto y se complementa con la liberación de coils (Fig. 6).

Figura 6 Angiografía arteria renal derecha. Aneurisma ya excluido con stent y embolizado con coils. 

Resultados

Cursa con buena evolución posquirúrgica, con controles de laboratorio con creatinina en 1.0, urea en 16. Tolerando la vía oral y la deambulación, se decide su egreso a las 24 h posquirúrgicas. Se realiza un seguimiento a la semana y al mes con ultrasonido renal. Sin evidencia de flujo en aneurisma y función renal preservada.

Conclusión

Los AAR son poco frecuentes, las opciones terapéuticas son diversas, aunque la reparación quirúrgica en sus diferentes modalidades ya cuenta con una amplia experiencia y excelentes resultados, actualmente los procedimientos endovasculares han alcanzado un valor importante, pues desde el año 2000 el uso de estos métodos para la reparación de los aneurismas renales ha alcanzado resultados semejantes a la cirugía abierta, con una franca tendencia hacia ser superior. Dentro del manejo endovascular ha presentado apenas una mortalidad, morbilidad y estancia intrahospitalaria por debajo del manejo quirúrgico abierto. Sin embargo, habrá que considerar la disponibilidad de los materiales y la experiencia del cirujano endovascular.