Introducción

Las fístulas arteriovenosas (FAV) carótido-yugulares pueden ser congénitas o adquiridas¹, las últimas son secundarias a cirugías, traumas o iatrogénicas²,³. La primera descripción de esta entidad la realizó Warrant en 1951⁴. Las fístulas carótido-yugulares representan el 4% de las FAV traumáticas⁵. Su principal causa son los traumas cortopunzantes seguidos de las lesiones por arma de fuego⁶; en los últimos años, las lesiones iatrogénicas han tomado un papel importante en esta patología. Por la forma de presentación, usualmente su diagnóstico no se realiza en la fase aguda y son tratadas semanas a meses posteriores al trauma índice⁷.

Los síntomas principales de una FAV cervical son tinnitus, thrill, soplos, masa pulsátil y dilatación venosa, sin embargo en grandes fístulas se dan síntomas de origen isquémico e insuficiencia cardiaca³,⁴.

La angiotomografía (angio-TC) es un estudio diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad, se considera el estudio de elección³.

Descripción de caso

Paciente de sexo masculino de 58 años, quien sufrió trauma cortocontundente (botella) con herida cervical izquierda en zona II y III. Ingresa a hospital de baja complejidad, donde se documenta sangrado pulsátil, y es remitido a hospital de mayor nivel de complejidad. En la valoración inicial se encuentra estable hemodinámicamente, sin sangrado activo, con hematoma no pulsátil, por lo que se le realiza angio-TC que reporta lesión de tejidos blandos sin compromiso vascular. Presenta adecuada evolución, por lo que se da de alta.

Reingresa 15 días después del evento traumático por sensación de masa pulsátil asociada a thrill en cicatriz de herida en zona III de cuello. Al examen físico pulso temporal débil; se solicitó angio-TC, que evidencia pseudoaneurisma de 17 x 24 x 30 mm en carótida externa izquierda y FAV a la vena yugular externa situada adyacente al hueso mandibular (Fig. 1). Por lo anterior, se realiza manejo endovascular mediante punción de arteria femoral derecha con introductor de 6 Fr, la arteriografía muestra pseudoaneurisma de la arteria occipital, con comunicación a la yugular; se realiza oclusión de la rama occipital con tres coils fibrados (Fig. 2). El paciente presenta una adecuada evolución posterior a la intervención y es dado de alta al día siguiente.

Figura 1 Angiotomografía. A: corte axial, flecha muestra llenado de vena yugular en fase arterial. B: corte coronal, flecha señala pseudoaneurisma (a, arteria carótida externa; b, arteria carótida interna; c, vena yugular interna; d, vena yugular externa). 

Figura 2 Arteriografía. A: la flecha señala el pseudoaneurisma en arteriografía de primer tiempo endovascular. B: primer tiempo de manejo endovascular. 

A la segunda semana posterior a la intervención el paciente reingresa con reaparición de los síntomas, se realiza una nuevo angio-TC donde se evidencia una exclusión incompleta de la fístula, y en la arteriografía persistencia del pseudoaneurisma, ahora con flujo proveniente de la faríngea ascendente, por lo que se oblitera aneurisma con Onyx^® (sistema de embolización líquido), logrando un cierre completo de la fístula (Fig. 3). En el seguimiento ambulatorio no ha presentado recurrencia de los síntomas y tiene una adecuada evolución.

Figura 3 Arteriografía. Pseudoaneurisma ocluido completamente y permeabilidad arterial distal en segundo tiempo endovascular. 

Discusión

El diagnóstico de las FAV es principalmente clínico, se sospecha con presencia de thrill, edema o signos de alto gasto⁸. La confirmación diagnóstica se puede realizar con ecografía Doppler cervical, la cual es no invasiva y accesible²,⁷, sin embargo los estudios de elección son la angiografía por resonancia magnética o por tomografía computarizada, que permiten conocer la ubicación precisa y el tamaño de la fístula antes de la intervención quirúrgica²,⁶.

El manejo de las FAV cervicales no se debe retrasar debido al desarrollo de fibrosis y de circulación colateral que aumenta el riesgo de sangrado operatorio⁵. Además, estas deben ser tratadas para evitar complicaciones tardías como insuficiencia cardiaca de alto gasto, fibrilación auricular o embolización²,⁷.

El manejo consiste en el cierre de la fístula con reconstrucción de la arteria y vena involucradas. El abordaje endovascular inició como una opción terapéutica en zonas de difícil acceso³, sin embargo, actualmente se cataloga como la primera opción independiente del segmento involucrado, utilizando embolización transcatéter y colocación de injertos; existen reportes de ligadura arterial con una alta tasa de mortalidad y eventos cerebrovasculares⁹. En el caso presentado se decidió este tipo de abordaje por la disponibilidad del recurso, la forma de presentación y la estabilidad hemodinámica del paciente.

Se han descrito también abordajes híbridos, con un primer tiempo endovascular con el fin de lograr estabilización del paciente para evitar complicaciones agudas y un segundo tiempo quirúrgico para realizar el manejo definitivo⁸.

Debido a los escasos casos de FAV carótido-yugular no existe evidencia que sitúe una opción terapéutica por encima de las demás, sin embargo se considera el manejo quirúrgico como la mejor opción en fístulas grandes (> 8 mm) o en aquellas que se asocian a pseudoaneurismas o anatomía compleja¹⁰.

Según el estudio de Vazin¹¹ para el manejo de aneurismas del sistema nervioso central, se requiere un coil por cada milímetro de diámetro del aneurisma. El diámetro promedio de la arteria occipital es 2.5 mm, por tanto, el número usado fue apropiado, pero este abordaje no evita el flujo de otras ramas. La obliteración del pseudoaneurisma con el sistema de embolización líquido resuelve este inconveniente, razón por la que la segunda intervención fue exitosa en nuestro paciente. A pesar de que en el caso presentado hubo una falla terapéutica inicial en el manejo endovascular, se considera que con los avances en el desarrollo de estas técnicas, se debe considerar la reintervención con este tipo de abordaje.

Conclusión

La FAV carótido-yugular es una entidad rara, por esta razón se requiere una alta sospecha clínica. El manejo endovascular se posiciona como el estándar de manejo en los pacientes estables hemodinámicamente por la baja morbimortalidad, replicabilidad y uso en los diferentes segmentos vasculares, adicionalmente se obtienen excelentes resultados estéticos y desenlaces comparables con el abordaje abierto.