Introducción

El síndrome de May-Thurner se define como el conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a la compresión anatómica de la vena ilíaca común por la arterial ilíaca, por lo que también recibe el nombre de síndrome ilio-cava o síndrome de compresión de la ilíaca. Dicho fenómeno se puede desencadenar por compresión contra el hueso adyacente, siendo la vena ilíaca común izquierda la más frecuentemente comprometida¹.

Descrito inicialmente por May y Thurner en el año 1957, no fue sino hasta el año 1965 cuando Cockett y Thomas documentaron, mediante venografía directa de la femoral en una serie de 29 pacientes, los fenómenos de trombosis venosa proximal desencadenados por el engrosamiento de la pared vascular, describiendo por primera vez que la descompresión como única medida terapéutica es insuficiente para la recanalización venosa¹. Dicha compresión venosa lleva consigo múltiples complicaciones, principalmente trombóticas, con formación de trombosis venosa profunda (TVP) con alto riesgo de tromboembolia pulmonar (TEP)².

Esta alteración anatómica se puede presentar entre el 10 y el 24% de las personas con una evolución completamente asintomática a lo largo de su vida; las manifestaciones clínicas se suelen presentar principalmente en los adultos jóvenes, con edema repentino de su extremidad inferior posterior a periodos prolongados de inmovilización, en estados postoperatorios o durante el embarazo y/o puerperio, siendo el género femenino el más afectado, dado el uso de anticonceptivos orales y una mayor lordosis lumbar con respecto a los hombres, lo cual confiere un mayor riesgo de compresión vascular por la contigüidad vertebral²,³. Existe mayor predisposición por el compromiso venoso del miembro inferior izquierdo debido a la distribución arteriovenosa a nivel abdominal, ocasionando episodios de TVP en el 18 al 49% de los casos, que se manifiestan con claudicación, hiperpigmentación y tortuosidad vascular, los cuales comprometen la calidad de vida del paciente, ya que pueden ser altamente recurrentes en ausencia de una terapia intervencionista definitiva³.

A continuación se describe el caso clínico de una paciente con síndrome de May-Thurner con características clásicas de la enfermedad.

Presentación de caso

Se trata de una paciente de sexo femenino de 59 años con antecedente de hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Consulta por cuadro clínico de una semana de evolución, consistente en dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo, con edema unilateral en dicha extremidad y cambio en la coloración a violácea durante el último día previo al ingreso por urgencias (Fig. 1).

Figura 1 Miembro inferior izquierdo con edema unilateral y cambio en la coloración a violácea. 

Al examen físico se evidencia ausencia de pulso poplíteo y pedio, con pulso femoral disminuido, palidez y frialdad distal con limitación a la movilización.

Se realiza ecografía por compresión en el servicio de urgencias, donde se evidencian signos compatibles con TVP proximal a nivel de la femoral común con ausencia de Doppler color, con arteria femoral que evidencia Doppler pulsado con flujo monofásico.

Ante riesgo de evento tromboembólico pulmonar por TVP proximal de aparente inicio agudo, se inició infusión de heparina no fraccionada con seguimiento de tiempos de coagulación y nomograma, se solicitaron estudios de imagen complementarios para confirmar extensión.

Se realizó angiotomografia que documenta TVP extensa de características agudas, comprometiendo la vena ilíaca común izquierda, ilíaca interna y externa al igual que femorales, con trombosis aparentemente secundaria a compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha (Fig. 2), hallazgo compatible con el síndrome de May-Thurner.

Figura 2 A: corte coronal con evidencia de trombosis venosa profunda extensa de características agudas (flecha amarilla), que compromete la vena ilíaca común izquierda, ilíaca interna y externa, con compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha (flecha roja). B: corte axial o transversal con evidencia de trombosis venosa profunda extensa de características agudas por compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha y el cuerpo vertebral (flecha amarilla). 

Por lo anterior, se continuó esquema de anticoagulación con posterior realización de tromboaspiración e implante de filtro de vena cava.

Se inició anticoagulación oral con apixabán por tres meses con seguimiento de dímero D para definir continuidad de dosis intermedias. Además se brindó educación a la paciente, dado el riesgo de recurrencia ante diferentes noxas clínicas tales como fracturas, inmovilización, cirugía, cáncer, etc.

Discusión

El síndrome de compresión ilio-cava o de compresión de la vena ilíaca se caracteriza por manifestaciones trombóticas tales como la TVP y la TEP, con alto riesgo de recurrencia dado el daño crónico del endotelio secundario a la fricción pulsátil arterial, lo cual desencadena el síndrome conocido síndrome postrombótico o TVP recurrente (TVPR), que a su vez perpetúa el riesgo de TEP, la cual confiere un alto riesgo de mortalidad⁴.

Este síndrome afecta principalmente al género femenino, con una relación 2:1 con respecto a los hombres, y con una edad de inicio de los síntomas más temprana (38 años en mujeres vs. 46 años en los hombres) y una mayor intensidad de estos⁵.

El método diagnóstico de elección, por su disponibilidad y facilidad en la interpretación, es la tomografía contrastada, que cuenta con una buena sensibilidad, la cual es incluso equiparable a la angiografía por resonancia magnética, otro método útil en el diagnóstico, pero poco accesible debido a sus elevados costos. El uso de la ultrasonografía es de utilidad en el diagnóstico de complicaciones tales como la TVP, por lo tanto se considera un método complementario y no excluyente, ya que no permite determinar el nivel de la compresión⁶.

El tratamiento de la compresión venosa requiere la realización de angioplastia con stent, sin embargo, y puesto que la presencia de síndrome postrombótico asociado a TVPR es la principal complicación (25% de los casos sintomáticos), es necesario realizar trombectomía con o sin trombólisis con catéter para disminuir el riesgo de recurrencia. En caso de presentarse, dicha recurrencia puede ameritar el implante de un filtro de vena cava con el fin de disminuir el riesgo de TEP⁷,⁸.

A pesar de las intervenciones descritas, existe una alta probabilidad de trombosis del stent y linfedema persistente asociado a la flegmasía secundaria a trombosis venosa persistente con oclusión externa del drenaje linfático⁷, siendo los primeros 6 a 12 meses el tiempo donde más se presenta la obstrucción trombótica del stent, principalmente en los pacientes que inician con TVP vs. los pacientes en quienes no se han documentado eventos trombóticos como complicación de la compresión de la vena ilíaca⁹,¹⁰, en dichos pacientes no solo se obtiene una disminución significativa del riesgo de TEP y la mortalidad que esta confiere, además se ha documentado un importante impacto en los cuestionarios de calidad de vida posterior a la inserción del stent¹¹.

Conclusión

El síndrome de May-Thurner, compresión de la vena ilíaca o compresión ilio-cava, es una complicación secundaria a una alteración anatómica frecuente, el cual se manifiesta ante la presencia de múltiples noxas que afectan principalmente al género femenino en etapa productiva y con un alto riesgo de mortalidad secundaria a eventos tromboembólicos. Por lo tanto, el diagnóstico y manejo de este síndrome es de vital importancia en la práctica médica diaria, con el fin de permitir el abordaje multidisciplinario necesario para la resolución del cuadro clínico.