Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) es un problema de salud por su alta morbimortalidad¹.

Es un potente predictor de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, y se asocia a un aumento de la mortalidad de hasta un 30% a los 5 años y un 50% a los 10 años, por lo que la detección temprana es fundamental. El subdiagnóstico de la EAP es muy alto, ya que una gran proporción de estos pacientes son asintomáticos². La prevalencia total de la enfermedad oscila entre el 3 y el 10%, aumentando al 15 al 20% en mayores de 70 años³. Los factores de riesgo para EAP son similares a aquellos que promueven el desarrollo de la ateroesclerosis coronaria: edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia, tabaquismo, hiperhomocisteinemia, marcadores inflamatorios⁴-⁶. La EAP asintomática en miembros inferiores puede estimarse mediante el uso de mediciones no invasivas; la prueba más utilizada es el índice de presión sistólica tobillo-brazo (ITB). Un ITB en reposo < 0.9 es una definición hemodinámica de EAP. Altos niveles de ITB > 1.4 pueden estar relacionados con compresibilidad arterial disminuida como resultado de la rigidez y calcificación, siendo útil la realización de pruebas no invasivas como la medición de las presiones sistólicas segmentarias de las extremidades, pletismografía segmentaria, presiones de los dedos de los pies, índice dedo del pie-brazo, ultrasonido Doppler-dúplex³. En pacientes sintomáticos, la presentación más típica es la claudicación intermitente (estadios II Fontaine y 1-3 Rutherford)⁷. Se han utilizado una variedad de cuestionarios estandarizados para valorar los síntomas de EAP en miembros inferiores: los utilizados son el WHO/Rose, y el cuestionario de Edimburgo, que surgió en 1992, reportando una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%⁸.

La isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI, por sus siglas en inglés), representa la etapa avanzada de la EAP⁹. Los esquemas de clasificación para EAP han utilizado descriptores clínicos y medidas objetivas asociadas. Los sistemas Rutherford y Leriche-Fontaine se han utilizado para este propósito; siendo clasificaciones clínicas útiles para desarrollar algoritmos de tratamiento y pronóstico en EAP¹⁰ (Tablas 1 y 2). La clasificación por el consenso TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) define el beneficio de un tratamiento quirúrgico de revascularización, en dependencia de la localización, del número de lesiones y del grado de extensión de la EAP mediante estudios de angiografía, angiotomografía computarizada o angiorresonancia¹². Existen otros sistemas de clasificación de EAP recientes e importantes, pero son relevantes para pacientes con CLTI, poblaciones con diabéticos o síndrome de pie diabético como: la clasificación de la universidad de Texas, la clasificación WIFI de la Sociedad de Cirugía Vascular y el sistema global de estadificación anatómica (GLASS)¹³.

Dado a que no existen estudios que describan las características de pacientes con riesgo de EAP en Panamá, despierta el interés de conocer los datos epidemiológicos de la población, para implementar programas de riesgo cardiovascular y estrategias de manejo dirigidas a la detección de la EAP. El objetivo del estudio fue describir las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con EAP atendidos en el Servicio de Cirugía Vascular en el Hospital Santo Tomás, Ciudad de Panamá, en el periodo de enero de 2020 a diciembre de 2021.

Método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal; se diseñó un instrumento de recolección de datos a partir de 20 variables, incluyendo datos demográficos, comorbilidades, hábitos de consumo y clínica. Luego de la aprobación del Comité Nacional de Bioética e Investigación (CBIHN-M-202302-009) se solicitaron expedientes con el diagnóstico de EAP en el Departamento de Registros Médicos y Estadística en el periodo comprendido de enero de 2020 a diciembre de 2021.

En el estudio se incluyó a todo aquel paciente mayor de 18 años con diagnóstico de EAP y se excluyeron expedientes incompletos, con diagnóstico de EAP secundario a procesos infecciosos, patología renal, ITB registrado no compresible y expedientes con diagnóstico de vasculitis; no se utilizaron criterios de eliminación. Se garantizó la confidencialidad de los datos, solo registrando las variables en el instrumento de recolección de datos. Se realizó un cálculo con base en los datos obtenidos de la estadística del servicio de cirugía vascular, en el cual se manifestó que en el periodo comprendido fueron atendidos 200 pacientes con diagnóstico de EAP. Con base en este valor, utilizando la herramienta Stat Calc de Epi Info 7, con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y una frecuencia esperada del 50%, se obtuvo una muestra de 132 pacientes. Este estudio fue realizado en un hospital de tercer nivel, presentando una cantidad total de 700 camas. El valor del ITB registrado en los expedientes clínicos se tomó con el equipo portátil Sistema Huntleigh ABI automático Dopplex Ability.

No se utilizó el cuestionario de Edimburgo. Al ser un estudio retrospectivo, el diagnóstico de claudicación intermitente se definió como un dolor en masas musculares (pantorrilla, glúteo, muslo) provocado por la deambulación cediendo con el cese de este, descrito en el expediente clínico. El grado de isquemia fue estratificada por la clasificación de Rutherford para evaluar el grado de afectación, basado en seis categorías: las categorías 1-3 se corresponden con clínica de claudicación de leve a grave, y a partir de grado 4 a 6 se agrupan las categorías donde se plantea inicio de intervención por presencia de dolor en reposo y pérdida tisular mayor o menor. Se utilizaron medidas de tendencia central (frecuencia, media, mediana y moda) y se calculó la prevalencia con sus respectivas fórmulas y datos encontrados. Las variables cualitativas se describieron por medio de frecuencias simples y porcentaje, las variables cuantitativas con media y desviación estándar (DE). Se crearon tablas para la representación de los datos. Se utilizó el programa EPI INFO versión 7.0 para captar y analizar la información.

Resultados

En el estudio se incluyeron 132 pacientes, 67 de sexo masculino (51%) y 65 de sexo femenino (49%) (Tabla 3). La media de edad fue de 73 años con una DE de 12 años. El límite mínimo del rango de edad fue 40 años y el máximo fue 102 años. La prevalencia de EAP fue del 19%. El grupo étnico que más prevaleció fue la población mestiza (54%), seguido del grupo de personas blancas (31%), negras (14%) y asiáticas (1%) (Tabla 4). Con respecto al nivel educativo, solo el 11% de los incluidos en el estudio completaron estudios universitarios. La mayoría pudo culminar sus estudios primarios (57%) y otros, los secundarios (32%). En cuanto a las comorbilidades, el 76% de la población tenía el antecedente de diabetes mellitus, el 77% sufría hipertensión arterial y el 76% presentaba dislipidemia, además el 23% tenía obesidad. Los antecedentes de consumos, como alcoholismo y tabaquismo, se manifestaron en el 8 y 47%, respectivamente. Estos datos se resumen en la tabla 5.

El 81% de la población estudiada perteneció al estadio 5 de la clasificación de Rutherford, seguido de un 11% en el estadio 6, un 4% en el estadio 2, un 3% en el estadio 3, un 1% en el estadio 4 y 0% para los estadios 0 y 1 (Tabla 6). El promedio de la proteína C reactiva fue de 2.82 mg/dl, con una DE 0.98 mg/dl, y el promedio del fibrinógeno fue de 590.40 mg/dl con una DE 227.77 mg/dl. Todos los pacientes incluidos en el estudio contaban con registro en el expediente clínico de ITB, siendo el promedio de 0.78 con una DE 0.51.

Discusión

La EAP es una enfermedad oclusiva ateroesclerótica crónica, siendo la EAP de miembros inferiores la más frecuente⁷. En pacientes asintomáticos es importante buscar la EAP para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la morbimortalidad⁵.

Al analizar los datos obtenidos, no hubo cierta tendencia en cuanto al sexo de la población con EAP estudiada; contrario a lo que reporta la literatura, donde la prevalencia de EAP tanto asintomática como sintomática es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en población joven, ya que en edades muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos³,⁵,¹⁴. El promedio de edad se mantuvo cercano a lo ya registrado en la literatura, donde el grupo mayormente afectado fue aquel mayor de 65 años de edad⁷. Prevaleció la población mestiza con un 54%, siendo el grupo étnico más frecuente en la población panameña¹⁵. La etnia y el nivel educativo son factores pocos estudiados en relación con la EAP. En el estudio The National Health and Nutrition Examination Survey en los EE.UU. se encontró una prevalencia de EAP en negros no hispánicos del 7.8 frente a un 4.4% en blancos⁶. Se han publicado estimaciones globales de la prevalencia de la EAP. En general, hombres y mujeres de países de bajos y medianos ingresos tienen tasas de EAP ligeramente más bajas que los de los países de altos ingresos¹⁶. Por ello lo consideramos como un área de oportunidad en futuros estudios. En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, se puede observar que el 53% de la población estudiada no presentaba antecedentes de tabaquismo, siendo este un factor de riesgo consistente para la EAP en diferentes estudios y es dependiente de la dosis incluso más que para enfermedad coronaria⁵. Esto puede explicarse por la ley #13 del 24 de enero de 2008 (ley antitabaco) y la ley #315 del 30 de junio de 2022, que adoptan medidas para el control del tabaco y sus efectos nocivos en la salud de la población de la República de Panamá¹⁷. La prevalencia de la hipertensión arterial fue del 77%, comparable con otros estudios, desempeñando un papel importante en la patogenia de lesiones ateromatosas¹⁸. La diabetes mellitus es un problema de salud pública en Panamá se encuentra dentro de las primeras diez causas de muerte en nuestro país. Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras isquémicas en comparación con pacientes no diabéticos. Según el estudio ENSPA (Estudio Nacional de Salud de Panamá), realizado en el 2019, la prevalencia de diabetes mellitus fue del 12.4%¹⁹. En nuestro estudio fue el segundo factor de riesgo cardiovascular más prevalente, con una proporción del 76%, siendo una prevalencia de alto impacto social, económico, con una disminución marcada de la calidad de vida y alta tasa de pérdida de la extremidad; lo que refleja la importancia del manejo preventivo de estas comorbilidades, de manera que pueda tener un impacto en la reducción de la incidencia de EAP.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, el 81% de la población presentaba lesiones ulcerosas e isquémicas (estadificación Rutherford 5), demostrando el mal control metabólico, la tardanza en la referencia oportuna del médico de primer contacto al hospital de tercer nivel, la falta de autocuidado y el retraso en el diagnóstico que puede estar impactado por el nivel socioeconómico, cultural y su acceso a los servicios de salud.

En nuestro estudio, el promedio del valor tanto del PCR (2.82 mg/dl) como del fibrinógeno (590.40 mg/dl) fueron significativamente elevados, similar con otros estudios, en donde los pacientes con EAP presentan valores elevados de marcadores inflamatorios al compararlos con pacientes libres de enfermedad²⁰-²².

Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Nuestro estudio se realizó en un centro especializado de tercer nivel, por lo que existe el riesgo de sobreestimar la prevalencia de EAP en la población general. Además, la falta de datos estadísticos previos sobre la prevalencia de EAP en Panamá constituye una limitación significativa, dificultando la contextualización de nuestros hallazgos en comparación con la población. Es el primer estudio de prevalencia de EAP en la República de Panamá, sirviendo como punto de referencia para la realización de futuros estudios multicéntricos en el país.

Conclusión

La enfermedad arterial es una causa importante de morbimortalidad en Panamá. La EAP se asocia frecuentemente a enfermedad coronaria y a enfermedad cerebrovascular, por lo que se recomienda realizar un cribado a la población con factores de riesgo para ateroesclerosis.