Introducción

La obesidad es considerada a escala global como la epidemia del siglo XXI (^{NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) et al. 2016}); de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se refiere a la acumulación anormal o excesiva de tejido adiposo en relación con el peso que puede ser perjudicial para la salud (^{WHO 2000} y ²⁰¹⁷). Esta acumulación excesiva de tejido adiposo usualmente se acompaña de una inflamación sistémica crónica leve. Recientemente se ha reconocido como una enfermedad crónica, recurrente, de etiología multifactorial caracterizada por un desequilibrio de energía debido a un estilo de vida sedentario, un consumo excesivo de energía, o ambos. La obesidad es el resultado de una compleja interacción entre los genes y el ambiente, donde los cambios en la alimentación y en el estilo de vida que acompañan la urbanización y el desarrollo de las sociedades han favorecido la expresión de los genes que predisponen a la obesidad y, a su vez, han modificado los patrones de salud y enfermedad de las poblaciones incrementando la morbilidad y la mortalidad; además de ocasionar a quienes lo padecen problemas en distintos ámbitos de sus vidas.

La obesidad no aparece súbitamente en un individuo, como aparecen las enfermedades infecciosas; se va construyendo a través del tiempo, con mayor o menor cadencia dependiendo de las circunstancias individuales que van más allá de lo meramente biológico. Así, las experiencias de vida y la manera individual de lidiar con ellas permiten que la obesidad se vaya construyendo y presente características individuales determinadas por la complejidad de lo biológico y lo ambiental. De la heterogeneidad de la obesidad han surgido propuestas de que no se trata de la obesidad sino de las obesidades (^{Vague 1956}).

La obesidad y algunas de sus comorbilidades conforman el síndrome metabólico que es factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus tipo 2. Además, se asocia con el desarrollo de una serie de enfermedades metabólicas y de otra índole, como el cáncer. También se asocia con el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS), problemas osteoarticulares y problemas reproductivos, entre otros. Adicionalmente, las personas con obesidad con frecuencia sufren de problemas psicológicos entre los que destacan la ansiedad, la depresión y con frecuencia se ven afectados por la estigmatización de su condición, misma que muchas veces proviene del personal de salud mal informado y con falta de preparación para abordar a las personas con obesidad.

La obesidad contribuye a la aparición de múltiples comorbilidades que afectan la salud en mayor o menor grado; sin embargo, la naturaleza de algunas de estas relaciones aún no es bien conocida. No siempre es fácil distinguir entre la obesidad que es causa de un padecimiento determinado y la que constituye un fenómeno que lo acompaña o que es su consecuencia, como, por ejemplo, en el caso de la depresión (^{Luppino et al. 2010}). Lo que sí está claro es que en las poblaciones donde la obesidad tiene una prevalencia alta, el riesgo de morbilidad y mortalidad de una gran variedad de enfermedades se ve incrementado. Independientemente de lo anterior, la persona con obesidad debe ser atendida y no se debe esperar a que aparezcan enfermedades agregadas para tomar medidas terapéuticas.

La obesidad no es simplemente un problema cosmético, debe aceptarse como una enfermedad en sí misma, que a su vez antecede o incluso es factor etiológico de diversas enfermedades crónicas. Una de las ventajas de reconocer la obesidad como una enfermedad es que ha aumentado su visibilidad y ha favorecido que se dirijan esfuerzos y se lleven a cabo acciones tanto de política pública como de atención, para prevenirla y para tratarla de tal manera que se abone a controlar la “epidemia” a la que actualmente se enfrentan un gran número de países (^{Rubino et al. 2020}), incluyendo México. El objetivo del presente documento es presentar el escenario de los aspectos fisiopatológicos y clínicos más relevantes en la obesidad.

Epidemiología

La llamada epidemia de obesidad se ha convertido en una metáfora de los efectos adversos para la salud que se derivan de la vida económica y el avance tecnológico de las sociedades. Su etiología compleja se extiende de los genes, a la psicobiología individual y a las familias; de ahí, a las comunidades y, finalmente, a sociedades enteras. Aunque ciertamente no tiene un origen infeccioso, se ha insistido en que la obesidad se contagia en un sentido social y los vectores de transmisión son la alimentación y la actividad física, que son procesos indispensables para la supervivencia humana y la interacción social (^{Kumanyika 2007}; ^{Christakis y Fowler 2007}). Los cambios en el estilo de vida que acompañan la urbanización y el desarrollo de las sociedades han creado las condiciones idóneas para que germine la obesidad y, a su vez, han producido cambios en los patrones de salud y enfermedad. Como se verá más adelante, el exceso de grasa corporal representa un factor de riesgo que incrementa tanto la morbilidad como la mortalidad.

El sobrepeso y la obesidad han sufrido un crecimiento rápido en todas las regiones del planeta y afectan tanto a niños como a adultos. Además, el problema de las enfermedades crónicas ya no se limita a las regiones desarrolladas del mundo, y en muchas naciones en desarrollo incluso han llegado a dominar las preocupaciones tradicionales de la salud pública (desnutrición y enfermedades infecciosas) (^{WHO 2017}).

Un análisis de datos de 199 países y territorios entre 1980 y 2008 sugiere que hay cada vez mayor prevalencia de obesidad en todas las regiones del mundo, incluso en la mayoría de los países de ingresos bajos y medios. A pesar de lo anterior, los mayores incrementos se siguen presentando en los países de ingresos más altos. A escala mundial, en los 28 años de observación se documentó un incremento de IMC de 0.4 kg/m² por década en los varones y de 0.5 kg/m² en mujeres (^{Finucane et al. 2011}).

De acuerdo con el último Informe de la Nutrición Mundial 2017 (Development Initiatives 2017) se estima que, a escala mundial, 41 millones de niños menores de 5 años y 1,929 millones de adultos de 18 años y más (947 millones de hombres y 982 millones de mujeres) tienen sobrepeso (IMC ≥ 25); de estos últimos, 641 millones (266 millones de hombres y 375 millones de mujeres) tienen obesidad (IMC ≥ 30). Lo anterior indica que cerca del 40% de la población adulta del planeta tiene sobrepeso y más del 10% tiene obesidad: 11% de los varones y 15% de las mujeres. De acuerdo con información de la OMS, hoy en día, la mayoría de la población mundial vive en países donde más personas mueren por efecto del sobrepeso y la obesidad que de la desnutrición (^{WHO 2017}).

En el caso de México, a través de las distintas encuestas nacionales, se ha documentado un incremento en la prevalencia de sobrepeso y de obesidad en la población, y se muestra una tendencia ascendente a partir de 1988 y hasta el 2016, cuando se levantó la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino (^{ENSANUT-MC 2016}), donde se encontró que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población de 5 a 11 años de edad (33.2%) no sufrió cambios significativos comparada con la del 2012. Las prevalencias de sobrepeso (20.6%) y de obesidad (12.2%) en niñas, en 2016, fueron muy similares a las observadas en 2012. En niños hubo una reducción en sobrepeso, pero no en obesidad (19.5% en 2012 y 18.3% en 2016). La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue mayor en localidades urbanas que en las rurales (34.9% vs 29.0%) aunque las diferencias entre regiones no fueron estadísticamente significativas. En adolescentes entre los 12 y 19 años, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 36.3% sin cambios significativos a lo encontrado en el 2012; la prevalencia de obesidad (12.8%) es similar a la observada en 2012 (12.1%). En los adolescentes de sexo masculino no hubo diferencias significativas entre 2012 y 2016. No se encontraron diferencias entre áreas rurales y urbanas. Para adultos de 20 años y más, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad pasó de 71.2% en 2012 a 72.5% en 2016; este aumento no fue estadísticamente significativo. Las prevalencias tanto de sobrepeso como de obesidad y de obesidad mórbida fueron más altas en el sexo femenino. Las prevalencias combinadas de sobrepeso y obesidad no son diferentes en zonas urbanas (72.9%) o en rurales (71.6%); sin embargo, la prevalencia de obesidad fue de 5.8 puntos porcentuales más alta en las zonas urbanas (^{ENSANUT MC 2016}).

Definición y clasificación

La obesidad se desarrolla a partir de la interacción de factores genéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares (Figura 1). La OMS la define como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede afectar la salud (^{WHO 2000} y ²⁰¹⁷). La obesidad es actualmente reconocida como una enfermedad en los Estados Unidos (por la Asociación Médica Americana, en 2013), Canadá (por la Asociación Médica Canadiense, 2015) y, más recientemente, por la Federación Mundial de Obesidad, aunque de facto ya era reconocida por la OMS desde 1948 (^{James 2008}; ^{Kyle et al. 2016}; ^{Editorial 2017}).

El principal motor de la obesidad es un estado de balance de energía positivo que aparece por una interacción compleja de factores conductuales, ambientales, fisiológicos, genéticos y sociales que se encuentran influenciados por interacciones entre individuos, familias, instituciones, organizaciones y comunidades. Aunque cada uno de estos niveles se maneja de manera independiente, en realidad los tres tienen fuertes interconexiones, desde el nivel molecular hasta el social.

Fuentes: Elaboración de los autores con base en ^{Barrientos, M. y S. Flores (2008)} y ^{González, P. et al. (2017)}. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.34

Figura 1 Factores involucrados en el desarrollo de la obesidad. 

Desde una perspectiva epidemiológica, una enfermedad es causada por un agente que afecta negativamente a un huésped. En el caso de la obesidad, la Federación Mundial de Obesidad argumenta que los alimentos con alta densidad de energía son los principales agentes, junto con otros factores ambientales como el sedentarismo. Además, proponen que la obesidad sea considerada una enfermedad, porque su gravedad está relacionada con la virulencia del agente y la susceptibilidad del huésped, y agregan que cuando los agentes causantes de la enfermedad están en abundancia, estos interactúan con la susceptibilidad genética del huésped para producir un estado de enfermedad que causa daño a los órganos (^{Editorial 2017}). Adicionalmente, los criterios que generalmente se usan para reconocer el estado de enfermedad se cumplen claramente en muchos individuos con obesidad con la definición usada (basada en el índice de masa corporal o IMC definido como peso/estatura al cuadrado), aunque no todos. “Estos criterios incluyen signos o síntomas específicos (como aumento de la adiposidad), reducción de la calidad de vida y/o aumento del riesgo de enfermedades adicionales, complicaciones y desviación de la fisiología normal o fisiopatología bien caracterizada (por ejemplo, inflamación, resistencia a la insulina y alteraciones de las señales hormonales que regulan la saciedad y el apetito)” (^{Rubino et al. 2020}). Sin embargo, al definir la obesidad como una enfermedad, pero medirla solo con base en umbrales de IMC se corre el riesgo de etiquetar erróneamente a algunas personas como enfermas sin que tengan evidencia actual de enfermedad (como en casos donde el IMC alto resulta de ser una persona particularmente musculosa) (^{Rubino et al. 2020}).

No cabe duda de que el reconocimiento de la obesidad como enfermedad por la comunidad médica podría promover cambios en la percepción que tienen los profesionales de la salud de la enfermedad lo que puede aumentar los esfuerzos para revertir la epidemia de obesidad; además, trabajaría a favor de evitar la estigmatización de la obesidad al restarle culpa de su condición a la persona que la padece (^{Rubino et al. 2020}).

Tanto la magnitud del exceso de adiposidad, su distribución en el cuerpo y las consecuencias a la salud son variables entre los individuos con obesidad (^{WHO 2000}; ^{Bray 2004}). La definición de obesidad es un tanto arbitraria y está asociada con un estándar de normalidad. En general, la definición de “exceso” en el caso de la obesidad involucra el punto en el cual los riesgos para la salud se incrementan (^{González et al. 2017}); es decir, el punto a partir del cual la morbilidad o la mortalidad aumentan significativamente en relación directa con el indicador elegido que para fines epidemiológicos y clínicos generalmente es el índice de masa corporal (IMC) de 30 o superior para definir obesidad (Figura 2).

La gráfica muestra una relación entre el IMC y la mortalidad y morbilidad en adultos, donde la mortalidad es mayor en ambos extremos de los valores del IMC.

Fuentes: Elaboración de los autores con base en ^{Adams, K. F. (2006, 763-778)} y ^{González, P., et al. (2017)}. https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.34

Figura 2 Relación entre el índice de masa corporal (IMC) y riesgo de morbilidad y mortalidad. 

Se ha documentado ampliamente que la relación entre el IMC y la mortalidad y morbilidad en adultos responde a una curva en forma de U o de J, donde la mortalidad es mayor en ambos extremos de los valores del IMC. En la mayoría de los estudios prospectivos, con seguimientos largos, la menor morbilidad y mortalidad en adultos en la mayoría de las poblaciones se encuentra en valores de IMC entre 20 y 25 (^{Adams et al. 2006}). Lo anterior deja ver claramente que la mortalidad no aumenta súbitamente a partir de un punto de corte determinado, sino que es un continuo donde el riesgo se va incrementando paulatinamente a partir de los puntos antes mencionados. Por arriba de un IMC de 30 las tasas de mortalidad por todas las causas y en especial la provocada por enfermedades cardiovasculares aumentan de 50 a 100 por ciento por arriba de la de las personas que tienen un IMC entre 20 y 25.9 (^{Adams et al. 2006}). En la actualidad, estos puntos de corte se aceptan para usarse en adultos tanto en el campo poblacional como en el clínico.

Además de la clasificación por IMC, se ha documentado la presencia de riesgo, principalmente cardiovascular, que representa tener valores de perímetro de cintura por arriba de lo establecido (88 cm para mujeres y 102 cm para hombres de acuerdo con la OMS; en el caso de la población mexicana se aceptan puntos de corte de 80 y 90 cm para mujeres y hombres, respectivamente) debido a su asociación con el depósito de grasa visceral. La medición del perímetro de cintura resulta particularmente útil cuando el IMC es menor de 35. Cabe hacer notar que un perímetro de cintura aumentado puede implicar un riesgo en sí mismo, independientemente del valor del IMC.

Factores de riesgo para el desarrollo de la obesidad

Existen diversos factores para desarrollar obesidad, entre estos están los periodos críticos como periodo prenatal, la infancia y la adolescencia, etapas de alta susceptibilidad donde intervienen factores epigenéticos que pueden dar origen a obesidad y conferir un riesgo para el desarrollo posterior de enfermedades metabólicas, tal y como se ha propuesto a través de la hipótesis de los orígenes del desarrollo de la salud y la enfermedad (DOHaD), por sus siglas en inglés (^{Eriksson 2016}). Durante la gestación, la presencia de una ganancia de peso excesiva o de una ganancia ponderal insuficiente, desencadena una serie de vías metabólicas que conllevan al desarrollo de sobrepeso u obesidad en la infancia (^{Kominiarek y Peaceman 2017}). De ahí la relevancia del monitoreo prenatal de la ganancia de peso en esta etapa. Por otra parte, un aumento de peso acelerado en la infancia se ha asociado con alto riesgo para el desarrollo de obesidad en etapas posteriores de la vida, por lo cual deben desalentarse las ganancias de peso rápidas en esta etapa. El rebote de adiposidad corresponde al segundo periodo de incremento del IMC que ocurre entre los 5 y 7 años y se identifica debido a que la adiposidad cambia de dirección. Un rebote de adiposidad temprano es indicativo de riesgo de obesidad en edades posteriores y por lo mismo de una mayor acumulación de tejido adiposo subcutáneo y visceral en la edad adulta (^{Rolland et al. 2016}). La adolescencia es también una etapa vulnerable del desarrollo debido al aumento en los requerimientos de energía y nutrimentos necesarios para que se presente el segundo brote de crecimiento. El momento en el que inicia la pubertad influye en el riesgo posterior de obesidad, una pubertad temprana se asocia con mayor riesgo de obesidad en etapas posteriores de la vida (^{Prentice 2013}).

Se ha descrito que el principal motor de la obesidad es un estado de balance de energía positivo, es decir, un estado donde la energía que ingresa al organismo supera al gasto. Esto, en general, es resultado de un aumento en el consumo de alimentos, una disminución en el gasto de energía (generalmente por escasa actividad física) o ambos. Un balance positivo incluso pequeño pero sostenido contribuye al desarrollo de obesidad (^{Hu 2009}). Esta ecuación simple de un fenómeno complejo ha señalado al exceso en el comer y al sedentarismo como los principales factores de riesgo de la obesidad. Sin embargo, debe quedar claro que la obesidad aparece por una interacción compleja de una multiplicidad de factores, entre ellos, conductuales, ambientales, fisiológicos, genéticos y sociales (^{Bhupathiraju 2016}).

La obesidad se presenta en formas muy diversas y los patrones de acumulación de grasa difieren de un individuo a otro -incluso a distintos grados de acumulación- y confieren riesgos diferentes a la salud. Por lo anterior, se ha propuesto que, dada la heterogeneidad de su presentación, más que obesidad, existen obesidades (^{Vague 1956}; ^{García García et al. 2017}). Este es un concepto interesante y su comprensión puede traducirse en una mejor caracterización del problema, así como una mejor atención de los pacientes. El abanico de formas de construcción de la obesidad, de presentación, y de riesgo de comorbilidades es amplio, de tal manera que el peso específico de los factores genéticos y los ambientales que contribuyen a la obesidad son distintos de una persona a otra. Por ejemplo, en la obesidad de inicio temprano en la vida el papel de la genética será mayor que el componente ambiental. Por otra parte, la acumulación de tejido adiposo en la región central del cuerpo, y más específicamente la grasa visceral, más frecuente -aunque no exclusiva- en hombres, se ha asociado con un mayor riesgo cardiovascular, mientras que el predominio de tejido adiposo subcutáneo más común en mujeres, generalmente en la zona de la cadera y los muslos, suele ser más benigna en términos de riesgo metabólico. Hacer un correcto diagnóstico del tipo de obesidad que presenta un paciente representa una oportunidad para hacerle una propuesta de tratamiento apropiado al caso particular (^{García García et al. 2017}).

Se han buscado genes responsables de la obesidad. Como resultado se han identificado genes responsables de algunas formas monogénicas de obesidad extremadamente raras. Por otra parte, junto con las variantes del gen FTO (asociado al IMC y a la adiposidad) (^{Speakman 2015}), las mutaciones en MC4R (que codifican para el receptor de melanocortina 4) son las causas genéticas más frecuentes de obesidad poligénica. Las mutaciones en MC4R explican el 5% de los casos de obesidad extrema de aparición temprana. Lo anterior, pone de manifiesto que no puede atribuirse a la genética el incremento desproporcionado en las prevalencias de obesidad a escala mundial de los últimos 30 años y abona a la multicausalidad del fenómeno donde interactúan en forma compleja genes de susceptibilidad con factores ambientales (^{Flier 2004}).

El estudio de la obesidad monogénica ha aportado conocimientos importantes en la comprensión de las obesidades. De esta forma, se han identificado genes que codifican leptina (LEP) y su receptor (LEPR), el receptor de melanocortina 4 (MC4R) y proopiomelanocortina (POMC), entre otros (^{Rubinstein y Low 2017}), los cuales, se sabe que afectan el peso corporal a través de vías en el sistema nervioso central. Por otra parte, los estudios de asociación GWAS han identificado más de 300 loci que aparentemente tienen un papel en la obesidad (^{González et al. 2017}). A pesar de las asociaciones significativas con la obesidad, debe aclararse que el efecto es pequeño y todas las variantes juntas explican menos del 5% de la variación del IMC (^{Locke et al. 2015}).

Por otra parte, los procesos epigenéticos, dentro de los que se encuentran la metilación del ADN y la modificación de histonas que prenden y apagan genes sin cambiar la secuencia del ADN, son sensibles a los cambios en el ambiente (dieta, actividad física) y a factores internos (como hormonas y factores genéticos), son reversibles y pueden transmitirse a generaciones futuras (^{González et al. 2017}). Este es un campo relativamente nuevo e interesante que requiere más exploración, pero que resulta relevante por el potencial de prevención e intervención oportuna.

El consumo y el gasto de energía obedecen tanto a factores genéticos como ambientales, es decir, no solo los genes tienen un efecto sobre la conducta alimentaria; también el entorno, la disponibilidad, costo y oportunidades para consumir alimentos son determinantes de la energía que se consume y de la que se gasta; todo ello determinado, en gran medida, por factores económicos y socioculturales. Hoy día las opciones para elegir productos de alta densidad energética son muy amplias y están fácilmente disponibles; una proporción grande de las comidas se hace fuera de casa, se ha incrementado en el tiempo el tamaño de las porciones que se sirven, se acepta el consumo de alimentos en una diversidad de espacios (en el transporte, en el cine, etc.). Lo anterior, a la par de las limitadas oportunidades para llevar una vida activa debido a la falta de espacios para tener actividad física, los problemas de seguridad que impiden usar los pocos espacios disponibles, los avances tecnológicos que hacen la vida “más fácil y práctica”, entre otros. Así es que la conjunción de facilidad del consumo y dificultad para el gasto de energía han contribuido a que la obesidad se instale en las sociedades tanto de alto nivel de desarrollo como en las menos desarrolladas (^{Vandevijvere et al. 2015}).

Entre los factores de riesgo de la obesidad, en años recientes se ha propuesto el efecto del sueño sobre el IMC y, a pesar de la dificultad para realizar estudios controlados en este campo, se han formulado hipótesis en relación con este determinante. Por una parte, el tener menos horas de sueño debido a las altas carga del trabajo conlleva a mayores oportunidades (más horas) para consumir alimentos y a llevar una vida sedentaria. Además, los turnos de trabajo nocturnos y la duración del sueño se han asociado con obesidad y con alteraciones metabólicas, en tanto que modifican los ciclos circadianos y la duración del sueño (corta o larga). En realidad, las diferentes actividades del sistema circadiano relacionadas con el metabolismo, como la regulación del metabolismo de los lípidos y la glucosa o la respuesta a la insulina, que se encuentran alteradas, pueden contribuir a la fisiopatología de la obesidad (^{Garaulet et al. 2010}; ^{McAllister et al. 2009}; ^{Dhurandhar y Keith 2014}; ^{Poggiogalle et al. 2018}; ^{Syahira et al. 2020}).

Comorbilidades y mortalidad

Los estudios poblacionales claramente han encontrado que los individuos con obesidad tienen un mayor riesgo de presentar una serie de complicaciones en su salud, que contribuyen a una muerte prematura con mayor frecuencia que los individuos delgados (^{González et al. 2017}). El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de enfermedades del corazón, diabetes, hipertensión, enfermedad de la vesícula biliar, osteoartritis, apnea del sueño y otros problemas respiratorios y algunos cánceres. Además, la obesidad se asocia con complicaciones durante la gestación, irregularidades menstruales, hipercolesterolemia, hirsutismo, incontinencia de esfuerzo, alteraciones psicológicas y riesgo quirúrgico aumentado.

Las personas con obesidad son más susceptibles a presentar resistencia a la insulina y con frecuencia desarrollan síndrome metabólico (^{Alberti 2009}). Esta resistencia a la insulina (^{Canale et al. 2013}) se asocia con una serie de enfermedades metabólicas, dentro de las cuales la diabetes y la hipertensión arterial merecen especial atención.

La relación entre obesidad y diabetes se conoce desde hace tiempo y se ha documentado que la obesidad es un fuerte predictor de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumenta de manera directamente proporcional con el grado de obesidad e incluso se incrementa con el aumento en el peso; esto es particularmente notable en la infancia y en personas con susceptibilidad genética a la enfermedad y que desarrollan obesidad con predominio central (^{Haslam 2005}).

La hipertensión arterial también se ha relacionado de manera directa con el grado de obesidad y junto con las enfermedades coronarias incrementa considerablemente el riesgo de morir (^{Mertens y Van Gaal 2000}). La prevalencia de hipertensión arterial en personas con obesidad difiere de acuerdo con el sexo, el grupo étnico y la edad; siendo la asociación más fuerte en mujeres que en hombres y en sujetos de origen caucásico que en los de origen africano o en mestizos. Las prevalencias de hipertensión y de obesidad aumentan con la edad; sin embargo, el riesgo de desarrollar hipertensión arterial asociada con el sobrepeso parece ser mayor en jóvenes, y el riesgo de desarrollar valores altos de tensión arterial en personas jóvenes (20 a 45 años) con obesidad es cinco a seis veces mayor que en individuos delgados (^{Kolanowski 1999}). Resulta interesante que una disminución de peso modesta, independientemente del consumo de sodio, es capaz de reducir las cifras de tensión arterial (^{Mertens y Van Gaal 2000}).

La obesidad es también factor de riesgo para enfermedad coronaria. En general, produce un incremento en la concentración de colesterol total y triglicéridos y una disminución en el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Por su parte, la obesidad de tipo central o abdominal puede incrementar la producción de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad resultando en un riesgo aumentado de ateroesclerosis y de enfermedad coronaria. Por otra parte, la obesidad se ha asociado con procesos inflamatorios crónicos de bajo grado. Hoy se sabe que el tejido adiposo no es un simple almacén de grasa, es un órgano endócrino, metabólicamente activo que produce, entre otros, citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6, que es un componente del sistema inmunitario que estimula la inflamación crónica y aumenta el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y otras enfermedades metabólicas (^{Hevener y Febbraio 2010}) (^{González et al. 2017}).

Cada vez existe más evidencia de la asociación entre ciertos tipos de cáncer y la obesidad y se ha postulado que, incluso, la obesidad es una de las causas prevenibles del cáncer. El Fondo Mundial para la Investigación sobre el Cáncer (en inglés, World Cancer Research Fund) ha estimado que entre el treinta y el cuarenta por ciento de todos los casos de cáncer a escala mundial podrían prevenirse a través de la alimentación adecuada, el mantenimiento de un peso corporal saludable y un estilo de vida activo. La obesidad, e incluso el sobrepeso, se han asociado con cáncer de esófago, páncreas, colon, recto, mama, endometrio y riñón y se ha documentado una probable asociación con cáncer de vesícula (^{World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research 2007}).

Por otra parte, en relación con la distribución de grasa, la acumulación excesiva de tejido adiposo visceral implica un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas y diabetes, en contraste con la acumulación excesiva de tejido adiposo en otros sitios anatómicos, como por ejemplo en glúteos y extremidades, debido a la resistencia a la insulina y la dislipidemia (^{Wozniak et al. 2009}). La asociación entre el tipo de distribución de la grasa y las enfermedades se conserva incluso en ausencia de sobrepeso.

La obesidad afecta también la función reproductiva en la mujer y con frecuencia se asocia con hiperandrogenismo debido a la producción y metabolismo de esteroides a partir del tejido adiposo. Alrededor del 80% de las mujeres con sobrepeso u obesidad cursan con síndrome de ovarios poliquísticos y se acompaña de resistencia a la insulina y manifestaciones como hirsutismo, ciclos anovulatorios, amenorrea y disminución de la fertilidad (^{Pedersen 2013}). De ahí que muchas veces, las mujeres acuden a consulta cuando buscan un embarazo. Por otra parte, con frecuencia, la obesidad en la mujer puede condicionar una menarca temprana (^{Burt y McCartney 2010}). Estas alteraciones se presentan con mayor frecuencia cuando la obesidad es de tipo androide y en casos de obesidades más severas. Por otro lado, las mujeres con obesidad tienen mayor dificultad para lograr un embarazo y, si lo logran, presentan mayor riesgo de abortos y complicaciones durante el parto que las mujeres sin obesidad. Además, tiene mayor dificultad para mantener una lactancia exitosa tanto por factores biológicos como psicosociales y culturales.

Las enfermedades de la vesícula biliar con frecuencia se asocian con la obesidad y la presencia de cálculos renales es de tres a cuatro veces más frecuente en personas con obesidad que en aquellas sin esta condición. Es común, también, que la obesidad afecte la función pulmonar ocasionando el síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHOS), afectando de manera importante la calidad de vida. En los casos de obesidad cuando la masa grasa abdominal es cuantiosa, esta puede interferir de manera mecánica con la función del pulmón debido al incremento de peso sobre la caja torácica (^{Klein et al. 2004}); de igual manera, la presencia de una mayor masa grasa alrededor del cuello representa un problema mecánico sugestivo de una obstrucción al respirar y se asocia con SAHOS. La obesidad es factor de riesgo de numerosas condiciones de salud; otros ejemplos de lo anterior son la artrosis, la osteoartritis y la gota (^{Kearns et al. 2014}).

Por último, es importante mencionar que a pesar de que la obesidad se ha vuelto común, las personas que la presentan, además de estar expuestas a los padecimientos biológicos mencionados, con frecuencia son víctimas de estigmatización, de presiones psicológicas por señalamiento y de rechazo social.

Fisiopatología

Las causas de la obesidad son, como ya se mencionó, múltiples y sus interacciones, complejas. El tejido adiposo, como órgano endócrino, tiene un papel central en la fisiopatología de la obesidad. Ambos, tanto el tejido adiposo blanco como el pardo son relevantes en el balance energético; el pardo contribuye al gasto energético a través de la termogénesis y se ha encontrado una asociación negativa de este con el IMC. Por otra parte, el tejido adiposo blanco, que antes se consideraba exclusivamente un sitio de almacén de energía, se considera hoy un órgano endócrino capaz de secretar sustancias bioactivas, entre ellas citocinas pro y anti-inflamatorias. El tejido adiposo se expande ante los excedentes de energía; sin embargo, cuando la capacidad de expansión se ve limitada, esto es, no se da la hiperplasia normal ante el exceso, se produce un deterioro de la resistencia a la insulina y se desencadenan sus consecuencias. El sitio de depósito del tejido adiposo, como ya se mencionó, se asocia con riesgos a la salud, siendo la grasa visceral la que contribuye a los riesgos a la salud característicos de la obesidad.

El papel de la microbiota en la obesidad es un campo de investigación re ciente, donde se ha encontrado que las personas con obesidad tienen una microbiota poco diversa con patrones diferenciales entre bacteroidetes y firmicutes. Además, aparentemente, la disbiosis generada por la composición particular de la microbiota genera procesos inflamatorios que interfieren en el balance energético (^{Santacruz et al. 2009}; ^{Seganfredo et al. 2017}; ^{Dao y Clément 2018}).

Diagnóstico

La evaluación del estado de nutrición del individuo con obesidad debe ser integral e incluir indicadores dietéticos, clínicos, antropométricos y bioquímicos. A través de esta evaluación se deben determinar tres aspectos del sujeto con obesidad: a) la grasa corporal y su distribución; b) la edad de inicio de la obesidad, así como la existencia de antecedentes familiares con este problema, y, c) la presencia de alteraciones físicas o emocionales que pudieran ser causantes de la obesidad o bien consecuencia de esta (^{Christakis y Fowler 2007}).

El diagnóstico de obesidad en el ámbito clínico se realiza mediante la medición del peso y la estatura para calcular el IMC. Representa tanto la masa grasa, como la masa libre de grasa, por lo que es un índice de peso (o masa) y no de adiposidad como tal. Por esa razón dos personas con un mismo IMC pueden tener porcentajes de grasa corporal muy distintos (^{Prentice y Jebb 2001}). Aun así, se recomienda su uso debido a que presenta una alta correlación con el porcentaje de grasa, sobre todo en el extremo superior de la distribución del IMC (^{Flegal et al. 2008}) (^{Ranasinghe et al. 2013}).

Existen criterios para definir obesidad en adultos con base en el IMC (valores iguales o superiores a 25 indican sobrepeso e iguales o mayores a 30 denotan obesidad); en el caso de los niños se prefiere el uso de curvas con valores percentilares o puntajes Z del IMC de la población en cuestión (^{Cole et al. 2000}).

A pesar de no ser un indicador perfecto, el IMC ha probado ser útil en la asignación del riesgo cardiovascular y si se complementa con otras mediciones como el perímetro de la cintura o la estimación del índice cintura-cadera, la asignación del riesgo mejora.

El perímetro de la cintura suele utilizarse para identificar el riesgo asociado con la acumulación de grasa en la región abdominal -incluyendo la grasa visceral- en adultos con un IMC de entre 25 y 35. Los puntos de corte para obesidad se han establecido en 88 y 102 centímetros para mujeres y hombres, respectivamente; en el caso de población mestiza, se emplean como puntos de corte de riesgo los valores mayores de 80 centímetros para las mujeres y de 90 centímetros para los hombres, en forma independiente de los valores del IMC, siempre y cuando se encuentren en el intervalo mencionado (^{Klein et al. 2004}).

Un aumento en el perímetro de la cintura se asocia también con un mayor riesgo en personas con peso adecuado. En individuos de estaturas bajas o con un IMC de 35 o mayor, estos puntos de corte pueden no ser aplicables. En estos casos, recientemente se ha propuesto el perímetro de cuello como sustituto del perímetro de cintura por su facilidad de medición incluso con valores de IMC altos (^{Kaufer-Horwitz et al. 2019}).

Tratamiento

El tratamiento de la obesidad debe ir más allá de la búsqueda de la reducción de peso corporal. La persona con sobrepeso y obesidad debe aceptar la necesidad de un compromiso de por vida de modificar su estilo de vida. Si bien es necesaria la pérdida de peso (y es lo que los pacientes buscan y consideran como éxito), el objetivo del tratamiento de la obesidad debe concentrarse en la mejoría metabólica y de la calidad de vida. En una diversidad de estudios se ha encontrado que incluso pérdidas de peso modestas tienen beneficio metabólico; así, una pérdida del 5 al 10% del peso inicial se refleja en cambios positivos en los indicadores metabólicos y bioquímicos, por ejemplo, la glucemia, el colesterol y la tensión arterial (^{Garvey et al. 2016}).

El manejo actual de la obesidad está dirigido a la pérdida de peso mediante tratamientos de bajo riesgo como son las intervenciones de estilo de vida basadas en cambios en la dieta y ejercicio, como la opción de primera línea, seguida de fármacos o cirugía en casos seleccionados. Es importante destacar que aun cuando se requiera recurrir al tratamiento farmacológico o al quirúrgico, la dieta y el ejercicio seguirán siendo el centro del manejo para la obesidad (^{González et al. 2017}).

Hoy día se cuenta con guías de práctica clínica para el tratamiento de la obesidad emitidas por diversas asociaciones médicas (^{Jensen et al. 2014}; ^{Yumuk et al. 2015}; ^{Garvey et al. 2016}). Todas coinciden en la necesidad de un tratamiento integral, centrado en un cambio en el estilo de vida, que sea sostenible en el tiempo. Debido a que la obesidad es una enfermedad compleja que trastoca lo biológico, lo psicológico y lo social, su tratamiento debe forzosamente contemplarse bajo las tres dimensiones. El aspecto biológico estará encaminado a la reducción de la ingestión de energía de la dieta (consumo de alimentos), sin comprometer la ingestión de nutrimentos, para lograr el equilibrio entre lo que se consume y lo que se gasta. En la esfera psicológica se debe asegurar que la dieta prescrita proporcione cierto placer a la vez que se proporcionan herramientas prácticas para lograr la adherencia del paciente al tratamiento. Dentro de la dimensión social debe buscarse que el individuo pueda integrarse a su ambiente cotidiano y que la dieta sea costeable desde el punto de vista monetario. Lo que finalmente se persigue es que el paciente acepte las modificaciones que se indiquen o se consen sen, para ser capaz de integrarlas de forma permanente a su vida cotidiana; esto necesariamente promoverá la pérdida de peso, la mejoría metabólica y la calidad de vida (^{Kaufer-Horwitz et al. 2015}). Debe hacerse énfasis en la constancia de los esfuerzos y en la necesidad de apoyos continuos.

Para que el tratamiento del paciente con obesidad sea exitoso, debe involucrársele activamente en el proceso y considerar al paciente una pieza central de las estrategias y metas a alcanzar. Las posturas paternalistas, en las que el paciente tiene poca posibilidad de opinar si los cambios que se sugieren son o no factibles de realizarse, son perjudiciales para el avance en el tratamiento. El profesional de la salud debe ser capaz de reconocer cuando el paciente no puede o no está dispuesto a realizar los cambios sugeridos y buscar conjuntamente alternativas, de lo contrario, el tratamiento fracasará (^{Klein et al. 2004}; ^{Durrer et al. 2019}).

Cada vez se cuenta con más evidencia de que más que un tratamiento determinado, el aspecto medular en el manejo del paciente con obesidad es lograr su adherencia al mismo. Esto resulta lógico si se considera que como la obesidad no se gestó de un día para otro, tampoco podrá solucionarse en un tiempo breve, por lo cual se requerirá de un compromiso a largo plazo y de cambios sostenidos en el estilo de vida para poder resolverla. Por lo mismo, es más importante que la persona con obesidad cumpla con un tratamiento determinado siempre que se trate de uno seguro y con sustento científico.

Obeso metabólicamente sano

El fenotipo obeso metabólicamente saludable es un concepto que se ha utilizado para describir a las personas con obesidad que no cumplen con los criterios clínicos del síndrome metabólico, es decir que, a pesar de su obesidad, no presentan comorbilidades metabólicas (^{Teixeira et al. 2015}). Durante la edad adulta, el principal predictor de la conversión del fenotipo obeso metabólicamente saludable al fenotipo no saludable es la acumulación de grasa abdominal en la región visceral (^{Hwang et al. 2015}). Sin embargo, este concepto es controversial por diversas razones. No hay consenso en la definición del fenotipo de obeso metabólicamente sano, además de que cada vez hay más evidencia de que más bien es una condición transitoria donde, si se da seguimiento a estos individuos se constata que con el tiempo más de la mitad de ellos desarrolla complicaciones metabólicas (^{Teixeira et al. 2015}; ^{González et al. 2017}; ^{Kramer et al. 2013}). Lo anterior es de relevancia, pues indica que la presencia de obesidad en sí misma, aun cuando no se acompañe de complicaciones amerita un tratamiento. Por otra parte, existen individuos que no pueden ser considerados con obesidad de acuerdo con los criterios del IMC y, sin embargo, tienen un alto riesgo cardiometabólico de acuerdo con la topografía de su tejido adiposo. Se ha propuesto que estos individuos deben recibir tratamiento independientemente de su IMC (^{Lavie et al. 2015}; ^{Bray et al. 2016}; ^{Kaufer-Horwitz y Chávez Manzanera 2019}).

La obesidad como enfermedad compleja

Las enfermedades complejas son los padecimientos multifactoriales, que no pueden ser atribuibles a un solo factor causal. Algunos ejemplos comunes son la diabetes, migraña, trastornos psiquiátricos y el cáncer. En estas enfermedades, los factores ambientales parecen ser más importantes que los genéticos, entendiéndose como factores ambientales aquellos que van desde la exposición a ciertos agentes físicos, químicos y biológicos, hasta los hábitos socioculturales propios de cada sociedad. Las enfermedades complejas no son abordadas desde el enfoque de una sola disciplina científica, sino que la comprensión de su causalidad, prevención, desarrollo y tratamientos requiere de enfoques interdisciplinarios (Hruby y Hu 2016).

Prevención

Los altos costos -tanto personales como sociales- y pobres resultados del tratamiento de la obesidad llevan a considerar las labores de prevención como fundamentales, y llegan a ser tanto o más importantes que el tratamiento mismo. La acción preventiva debe incluir la prevención primaria del sobrepeso y de la obesidad en sí mismos; la prevención secundaria, donde debe encaminarse a evitar que se recupere el peso después de perderlo, además de evitar comorbilidades en personas con obesidad, y, finalmente, la prevención de incrementos de peso adicionales en individuos incapaces de perder peso. La identificación de periodos de riesgo de obesidad, particularmente en la infancia y en la adolescencia resulta indispensable para las labores de prevención.

Corolario

La obesidad es un problema de salud pública que se ha diseminado de manera amplia en el mundo, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, y afecta a todos los grupos de edad, sexo o condición social. A escala individual, es una enfermedad compleja que se va construyendo en el tiempo, más o menos rápido en unas u otras personas, cuya manifestación es heterogénea fenotípicamente pero también en cuanto a sus características psicosociales. Por lo mismo, se ha llegado a hablar de obesidades, más que de obesidad. Por su naturaleza compleja y multicausal, el abordaje mediante diversas estrategias resulta en un efecto sinérgico a diferencia de elegir solo una forma de tratamiento (dieta o ejercicio o apoyo conductual o fármacos o cirugía) para abordarla. Debido a su naturaleza crónica, su abordaje debe ser un proceso continuo, sostenido y permanente; las opciones de solución rápida no existen y sus resultados no se sostienen en el tiempo. Por lo anterior, y después de años de ensayo y error, se ha llegado a la conclusión de que la adherencia al tratamiento es lo realmente importante, incluso más que el tratamiento mismo. La naturaleza crónica y refractaria de la obesidad invita a invertir esfuerzos en actividades de prevención, que, si bien son costosas, a la larga redundan en un ahorro para las personas, sus familias y la sociedad en su conjunto.