Introducción

La alopecia areata (AA) es una afección autoinmunitaria órgano-específica caracterizada por placas sin pelo, de inicio súbito, localizadas con mayor frecuencia en piel cabelluda, aunque pueden afectar cualquier área pilosa¹. El pronóstico de este padecimiento es variable; se ha descrito que hasta el 50% de los casos de las placas sin pelo pueden repoblarse de manera espontánea en el lapso de un año. Sin embargo, del 10 al 15% de los pacientes pueden evolucionar a las formas graves de la enfermedad (alopecia total o alopecia universal). Estas variedades tienden a la cronicidad y presentan una tasa de repoblación menor al 15%^2,3.

A la fecha, debido a la falta de ensayos clínicos, no existe un tratamiento aprobado ni estandarizado para la AA grave. La principal dificultad para la realización de estos ensayos reside en el alto porcentaje de recuperación espontánea, baja frecuencia y mal pronóstico en los casos leves⁴. Las guías de tratamiento disponibles en la actualidad para casos con extensión mayor al 50% de la superficie de la piel cabelluda afectada recomiendan la administración de esteroides sistémicos, ciclosporina, metotrexato, y la inmunoterapia de contacto con ácido escuárico o difenilciclopropenona⁵, la cual no se encuentra disponible en México. Otras terapias reportadas en la literatura con menor evidencia de eficacia son el plasma rico en plaquetas, la aromaterapia, la meditación mindfulness, entre otras^5,6. Si bien se observa repoblación parcial de los parches alopécicos en la mayoría de las ocasiones, la regla son las recaídas al suspender el tratamiento, por lo que no se ha demostrado cambio en la evolución de la enfermedad⁷.

Estudios recientes han demostrado que los linfocitos T citotóxicos producen interferón gamma (IFN-γ) en respuesta a la activación por la interleucina 2 y 15 (IL-2 e IL-15), interviniendo de manera determinante en la patogenia de la AA. Estos hallazgos y numerosas investigaciones en modelos murinos han demostrado que los inhibidores de la vía JAK/STAT (ruloxitinib y tofacitinib) pueden tener efectos terapéuticos benéficos en distintas enfermedades inflamatorias^8,9.

El tofacitinib es una molécula pequeña Janus cinasa 1/3 (JAK 1/3), aprobada por la Food and Drug Administration a finales del año 2012 como tratamiento para la artritis reumatoide moderada a grave. Los primeros reportes de su uso en AA se publicaron en el año 2014^10,11. En México, al presente día, no existen reportes al respecto.

Métodos

Se obtuvieron y revisaron los expedientes clínicos de pacientes de 13 a 19 años con AA universal (AU) y total (AT), con afectación mayor al 50% de la superficie total de la cabeza, atendidos por el Servicio de Dermatología de tercer nivel en la Ciudad de México, entre enero y diciembre del 2018. Los pacientes recibieron tofacitinib (5 mg) cada 12 horas, vía oral, por un periodo mínimo de 6 meses. Los pacientes no habían recibido ningún tratamiento para la AA en los tres últimos meses. Se realizaron estudios de laboratorio: biometría hemática y perfil hepático, así como PPD (derivado proteico purificado) y perfil viral para hepatitis B y C.

Se registró la edad, sexo, tiempo de evolución con la alopecia, tiempo de evolución del episodio actual, edad al inicio de la alopecia, antecedente familiar de AA, comorbilidades, tratamientos previos y gravedad de la alopecia medida según la Escala de gravedad de alopecia (SALT, por sus siglas en inglés, severity of alopecia tool) al inicio, a los 3 y a los 6 meses de tratamiento. La respuesta al tratamiento se evaluó con la reducción de la gravedad determinada por la escala SALT (donde 100 es igual a ausencia total de cabello y 0 repoblación total), y se clasificó en respuesta completa (>90% de mejoría del SALT), respuesta intermedia (del 51 al 90%), respuesta moderada (del 6 al 50%) y ausencia de respuesta (<5%), según lo propuesto por Liu, et al.¹². Así mismo, se determinaron los efectos adversos y se evaluó la satisfacción del paciente con el tratamiento, considerando una escala del 0 al 3, donde 0 = muy insatisfecho, 1 = insatisfecho, 2 = satisfecho y 3 = muy satisfecho.

Resultados

Se encontraron cuatro pacientes, dos hombres y dos mujeres, con un rango de edad de 13 a 19 años (mediana de 15 años). Dos pacientes tenían AU, uno AT y uno AA en placas con afección mayor al 50%. El tiempo de evolución del último episodio fue de 2 a 5 años (mediana de 3 años). Con respecto a las comorbilidades, una paciente presentó tiroiditis autoinmune y anemia por deficiencia de hierro; dos pacientes presentaron deficiencia de vitamina D, tratada antes del inicio del tofacitinib. Los tratamientos para la AA utilizados previamente por los pacientes fueron minoxidil en loción (cuatro pacientes), propionato de clobetasol (dos pacientes), prednisona oral (cuatro pacientes), metotrexato (tres pacientes), fototerapia (un paciente), ciclosporina (un paciente) y simvastatina/ezetimiba (dos pacientes). Estos tratamientos fueron utilizados por periodos de 3 a 6 meses, con repoblación menor al 5% de las placas sin pelo. Las características demográficas, el tiempo de evolución, edad de inicio y tratamientos previos de cada paciente se describen en la Tabla 1. El perfil viral para hepatitis B y C fue negativo en los cuatro casos.

Después de 6 meses de tratamiento, los cuatro pacientes mostraron crecimiento de cabello y disminución en la gravedad de la alopecia determinada mediante la escala SALT. Dos pacientes mostraron respuesta intermedia: la gravedad de la AA disminuyó del 97 inicial al 16% y del 70 inicial al 19%, respectivamente. Dos pacientes tuvieron respuesta moderada, en quienes la gravedad inicial disminuyó del 99 al 70% y del 96 al 60%, respectivamente (Fig. 1). Con respecto a la satisfacción de los pacientes con los resultados obtenidos, el 50% se manifestaron satisfechos, y el otro 50%, insatisfechos. Ningún paciente presentó efectos adversos secundarios graves ni cambios en los estudios de laboratorio. Un paciente reportó infección de las vías respiratorias altas (faringoamigdalitis), por lo que se le administró un antibiótico oral, sin ameritar la suspensión del tratamiento. Actualmente, los pacientes continúan con el tratamiento con tofacitinib (5 mg al día).

Figura 1 Adolescente de 14 años de edad con alopecia areata: antes del inicio del tratamiento con tofacitinib (A), evolución a los 3 meses (B) y a los 6 meses de tratamiento (C). 

Los cambios en la escala de SALT en cada paciente después de 3 y 6 meses de tratamiento, la satisfacción con el tratamiento, así como la presencia de efectos adversos se muestran en la Tabla 2.

Discusión

Desde 2014, existen numerosas publicaciones de adultos con AA tratados con tofacitinib oral y tópico, en las que se observa repoblación del 56 al 70% de las placas sin pelo, con mejoría de la gravedad del 77 al 99%¹²; sin embargo, existen pocos estudios en niños y adolescentes. Destaca el trabajo realizado por Craiglow, et al. (2016), que incluyó 13 pacientes con AU y AT de 12 a 17 años de edad, tratados con tofacitinib (5 mg vía oral cada 12 h por un tiempo promedio 6.5 meses), en el que se observó crecimiento de cabello en el 70%, sin efectos adversos graves¹³.

En varios reportes se han descrito casos únicos de jóvenes de 12 a 19 años con AA, tratados con tofacitinib^11,14-20. La respuesta descrita ha sido completa (tres pacientes), intermedia (dos pacientes) y ausente (un paciente). Estos datos muestran un comportamiento similar a la serie de Craiglow, et al.¹³. En la mayoría de los estudios, el tiempo de duración del tratamiento oscila entre los 5 y los 12 meses, y como principal efecto adverso, las infecciones leves (25.8%), especialmente de vías aéreas superiores (16.7%)¹², similar a la serie de casos aquí reportada (Tabla 3).

En este trabajo, se observó una respuesta menor al 20% solo en una paciente. Sin embargo, en este caso se presentaron factores de pobre pronóstico: AU de más de 10 años de evolución (inicio a los 3 años de edad), enfermedad tiroidea autoinmune y falta de respuesta a metotrexato, ciclosporina y fototerapia.

Con respecto al uso tópico, Putterman y Castelo-Soccio reportaron 11 pacientes con AA (AT y AU) de 4 a 16 años, tratados con tofacinib en solución liposomal. Estos autores observaron una mejoría de moderada a intermedia, con tasas de respuesta mayores al 50%, sin efectos secundarios sistémicos y un caso de dermatitis por contacto¹⁵.

No hay estudios que reporten los efectos secundarios del tofacitinib a largo plazo. De acuerdo con Castañeda, et al., en un estudio donde se evaluó la seguridad de este fármaco en pacientes latinoamericanos con artritis reumatoide, se observaron, como principales efectos adversos, tuberculosis, infecciones oportunistas, herpes zóster y malignidad (cáncer de piel no melanoma, linfoma)²¹. En los estudios de laboratorio, se han reportado anormalidades en la cuenta linfocitaria, de neutrófilos, anemia, elevación del colesterol y transaminasemia²².

Considerando que las recurrencias al suspender el tratamiento llegan al 100%, se debe considerar el tratamiento continuo. Sin embargo, considerando los efectos descritos a largo plazo, algunos autores sugieren su uso por periodos cortos y en forma intermitente, para conservar la posibilidad del crecimiento del cabello y brindarles a los pacientes la oportunidad de recuperación^12,13,23.

Es importante resaltar que a todos los pacientes candidatos al tratamiento con tofacitinib se les deben realizar estudios de escrutinio: biometría hemática completa, pruebas de función hepática, química sanguínea (incluyendo un perfil lipídico, panel viral para virus de la hepatitis, B, C y VIH), PPD e IFN-γ (debido a que México es una zona con alta prevalencia de infección por Mycobacterium tuberculosis). Es recomendable que los pacientes susceptibles a infección por herpes zóster, como los adultos mayores, sean vacunados. Durante el seguimiento, es necesario un control periódico de estudios de laboratorio.

Se debe interrogar a los pacientes en cada consulta y vigilar, durante el seguimiento, cualquier dato de infección o malignidad, realizar la exploración dermatológica completa en busca de cáncer de piel y evitar, en la medida de lo posible, el uso concomitante de antiinflamatorios no esteroideos, corticoides o metotrexato, debido al riesgo de erosiones de la mucosa gástrica e intestinal.

Como conclusión, y con base en estos resultados, se considera que el tofacitinib es una alternativa para el manejo de AA grave. Por otro lado, es importante considerar la relación costo/beneficio e individualizar cada caso. Son necesarios más estudios para determinar el efecto terapéutico máximo que el tratamiento con tofacitinib puede lograr, las posibilidades de recurrencia de la enfermedad al suspender el medicamento y los efectos adversos y a largo plazo.