Reporte del caso

Paciente masculino de 34 años sometido a una queratoplastia penetrante en el ojo izquierdo por queratocono. Con un astigmatismo regular, oblicuo con un moño simétrico y ortogonal queratométrico residual de 15 D (Fig. 1) después de retirar suturas a los 10 meses de la operación. La agudeza visual estaba en cuenta dedos y no mejoraba con lente aéreo ni toleraba lente de contacto. Se realizó una resección en cuña al año de la queratoplastia penetrante.

Figure 1 Topografía pre-quirúrgica. 

Técnica quirúrgica: Se extrajo una cuña delgada de la córnea, de 0.75 mm de grosor, justo por dentro de la interface donador-receptor, según el nomograma de Troutman, el cual establece que para una corrección de 10 dioptrías es necesaria una cuña de 0.5 mm y por cada dioptría extra de corrección se requieren añadir 0.05 mm¹. Se realizó el marcado de la zona más plana de la córnea basado en el mapa de superficie de la topografía, se realizó un corte del 80% de espesor corneal basándose en la paquimetría por ultrasonido, extendiéndose 20 grados a cada lado del eje de los 30 grados (meridiano más plano) a 0.75 mm por dentro de la interface. Se realizó la separación de la interface donador-receptor correspondiente a la longitud de la incisión previa. Se retiró la cuña de tejido corneal y se colocaron 5 puntos simples de nylon 10-0. Se realizó el mismo procedimiento a 180 grados en el eje de 210 grados (eje más plano opuesto). También se realizaron incisiones relajantes en la interface a 120 (eje más curvo), extendiéndose 20 grados a cada lado, de 80% de grosor corneal. Basándose en la paquimetría por ultrasonido se realizó el mismo procedimiento a 180 grados en el eje de 300 grados (eje más curvo opuesto).

Resultado

Al año de seguimiento, el paciente presentaba botón corneal transparente, agudeza visual mejor corregida 20/25 con lentes aéreos, refracción de −1.25 x −1.50 x 170 y un astigmatismo queratométrico de 1.7 D a 150 grados con 3 puntos de sutura aún presentes (Fig. 2). Se obtuvo una reducción del astigmatismo topográfico de 13.3 D (Tabla 1).

Figure 2 Líneas rojas, incisión en la interface. Líneas amarillas, incisivos 0.75 mm de la interface en botón corneal. Líneas verdes, incisión relajante. 

Discusión

El astigmatismo alto residual posqueratoplastia penetrante sigue siendo un reto para el cirujano, que compromete el resultado visual final del paciente. Existen una variedad de tratamientos conservadores, que incluyen lentes aéreos, que pueden generar aniseikonia anisometrópica, y lentes de contacto, que suelen ser poco tolerables. También existen tratamientos quirúrgicos que van desde incisiones relajantes a lentes intraoculares tóricos y técnicas quirúrgicas refractivas con láser, como la queratotomía fotorrefractiva y la queratomileusis in situ con láser, que han probado ser efectivas pero con límites en rango de error refractivo y con complicaciones asociadas, como dehiscencia del injerto y dislocación del flap, que se han reportado hasta en el 9% de los casos².

Un gran número de cirujanos han participado en la implementación de técnicas para la reducción del astigmatismo corneal con métodos para aumentar la curvatura corneal, que empezaron con Lans en 1898. Barraquer y Muiños, en 1956, describieron la resección en cuña escleral. También se han descrito técnicas para aplanar la córnea: Snellen, en 1869, sugiere relajantes corneales anteriores, y Sato, en 1950, incisiones relajantes corneales posteriores³. Troutman, en 1973, describe la técnica de resección en cuña corneal en conjunto con incisiones relajantes para astigmatismos de más de 10 D, y es capaz de corregir del 75 al 80% de estos errores refractivos. El principio de esta técnica es aumentar la curvatura corneal en el eje más plano mediante la extracción de una cuña y aplanando el eje más curvo mediante las incisiones relajantes corneales para la corrección del astigmatismo¹.

Se han observado resultados muy variados en diferentes estudios. Troutman reporta 10 casos, con una corrección astigmática promedio de 7.67 D (3-11.5 D). Krachmer, quien únicamente realiza resección en cuña corneal sin incisiones relajantes corneales, obtiene una corrección astigmática promedio de 6.75 D (2.75-16.25 D) en un reporte de 10 casos con un seguimiento a 16 meses⁴. Hoppenreijs, et al., que reporta 41 casos, logra una corrección astigmática promedio de 8.2 D (0-16.5 D), con un seguimiento a largo plazo de más de 9 años sin incisiones relajantes, quien establece que hay un periodo de estabilidad de 6 meses a 3 años³. Ezra, et al., en 2007, combina la resección en cuña con incisiones corneales relajantes y reporta 5 casos con topografía pre y posquirúrgicas por primera vez, y obtiene una corrección astigmática promedio de 12.9 D (6.3-25.4 D), con un seguimiento promedio de 36 meses (6-96)².

En nuestro reporte de caso se combinó la técnica de resección en cuña con incisiones corneales relajantes para la obtención de mayor corrección astigmática, que fue de 13.3 D, que es comparable con el trabajo publicado por Ezra, et al., quien también realiza los dos procedimientos, sin embargo, nuestro seguimiento es a 1 año y tenemos que tener en consideración que nuestro caso aún presenta tres puntos de sutura (Fig. 3) que no han sido retiradas por bajo astigmatismo residual y que las suturas están en el meridiano más curvo, por lo que al retirarlas podríamos esperar una reducción en el astigmatismo o cambio hacia el otro eje.

Figure 3 Topografía post-quirúrgica. 

Conclusión

La resección en cuña es un tratamiento efectivo y razonablemente predictivo para astigmatismo posqueratoplastia penetrante y deberá ser considerada como opción de tratamiento. Esta técnica ha demostrado ser útil para astigmatismo residuales altos. Para astigmatismos menores existen otras técnicas menos extensas e invasivas con buenos resultados y reproducibles.