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Introducción
La sepsis se define como la falla orgánica potencialmente mortal causada por la respuesta desproporcionada del organismo ante una infección.1 Los criterios clínicos para el diagnóstico de sepsis son presencia de una infección y disfunción orgánica o exacerbación de una falla orgánica crónica.1-3 Se recomiendan establecer el diagnóstico de sepsis en pacientes sin falla orgánica preexistente con una puntuación ≥ 2 del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) o con incremento ≥ 2 puntos en pacientes con fallas orgánicas crónicas.2-4 El choque séptico es un subtipo de sepsis que incrementa 40 % la mortalidad e incluye alteraciones circulatorias con anormalidades del metabolismo celular.5
Las infecciones constituyen una de las principales causas de atención en los servicios de urgencias médicas (SUM) y en numerosas ocasiones desencadenan sepsis y choque séptico. Paradójicamente, la mayoría de los estudios se aboca al manejo de los pacientes con sepsis en las unidades de cuidados intensivos (UCI),6,7 aun cuando el manejo inicial en los SUM es clave6-8 y numerosos pacientes con choque séptico no ingresarán a las UCI.1 Comprender la relevancia de los SUM es vital para dirigir los recursos e implementar medidas de mejora de la calidad.9,10
Numerosos estudios, la mayoría en Estados Unidos, Europa y Oceanía,11-16 se enfocan en la atención en las UCI: un reporte reunió 735 UCI, en las cuales se registraron 88 371 pacientes, 15.08 % con sepsis o choque séptico; la mortalidad fue de 20 a 59 %.15 El estudio EPIC-II indicó que 51 % de los pacientes en UCI cursaba con infecciones.16 Un estudio de 18 UCI mexicanas reportó que 85 % de los ingresos se relacionó con sepsis.17 Otro estudio mexicano de 135 UCI indicó que 27.3 % de los ingresos se debió a choque séptico y que 30.4 % falleció.18 Una investigación en SUM registró que aproximadamente 60 % de los pacientes presentó sepsis y 10 % ingresó con choque séptico.19
Los objetivos de la investigación que se describe fueron identificar la prevalencia de sepsis en SUM mexicanos y describir el apego a las recomendaciones de manejo.
Método
Estudio multicéntrico, observacional y transversal, con seguimiento a 30 días para identificar la prevalencia de sepsis y la mortalidad por esta causa en SUM mexicanos. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación con registro HJM-0515/18-I; no se requirió consentimiento informado. Se siguieron las recomendaciones de la Iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).20
Los centros participantes se reclutaron por invitación de la Fundación Sepsis México, la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias A. C. y la Asociación de Medicina de Emergencias y Desastres de México A. C. La promoción se llevó a cabo con anuncios en reuniones nacionales y redes sociales. La participación fue voluntaria. Cada centro colaborador recibió una copia del protocolo y los permisos para ingresar a la plataforma en la cual se trabajo; además, respondió una encuesta sobre sus características.
Se incluyeron los pacientes que ingresaron a los SUM participantes durante un periodo de 24 horas; la plataforma filtró a los pacientes conforme los criterios de inclusión: edad ≥ 18 años, diagnóstico confirmado o presuntivo de sepsis o choque séptico según las definiciones establecidas en el The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).2-6,10 Se excluyeron los pacientes referidos de otra institución y se eliminaron los pacientes con indicaciones de limitación de esfuerzo terapéutico, cuidados paliativos y egresados por alta voluntaria o trasladados a otras institución. Para evitar errores en la captura de información, la plataforma se codificó con bloqueos automáticos. El análisis estadístico fue realizado por los investigadores y las discrepancias fueron verificadas con los centros colaboradores.
El análisis descriptivo de las variables de escala se llevó a cabo con medidas de tendencia central y dispersión y el de las variables categóricas con frecuencias y porcentajes. Se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para la normalidad de la curva, con la cual se obtuvieron resultados no paramétricos, y posteriormente se aplicó la prueba U de Mann-Whitney. Las asociaciones entre grupos y variables se determinaron mediante χ2, en tanto que la comparación entre grupos se efectuó por prueba exacta de Fisher. Los factores de riesgo se midieron con razón de momios (RM) e intervalos confianza de 95 % (IC 95 %); la asociación entre más de dos medias se estableció con el coeficiente de correlación de Spearman. Los resultados fueron significativos cuando el valor de p fue < 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 21. Los datos faltantes se abordaron mediante eliminación de casos o imputación del valor medio.
Resultados
Se registraron 211 centros colaboradores, de los cuales 13 no eran elegibles por ser SUM especializados; de 198 SUM elegibles, 101 (47.86 %) respondieron la encuesta inicial y solo 68 (32.22 %) incluyeron pacientes en el estudio (Figura 1).
El día del estudio ingresaron 2379 pacientes a los SUM participantes; 307 pacientes (12.9 %) fueron diagnosticados con sepsis y 41 de ellos (13.35 %) llegaron con choque séptico. Participaron cinco hospitales privados y 63 hospitales públicos, sin diferencias en el riesgo de mortalidad por todas las causas a los 30 días (RM = 1.093, IC 95 % = 0.229-5.214, p = 0.911). La edad media fue 53.6 años, sin diferencias significativas entre los supervivientes y los no supervivientes. Se registraron 172 mujeres (56.02 %); el sexo no se asoció a mayor riesgo de mortalidad a los 30 días (OR = 1.314, IC 95 % = 0.714-2.421, p = 0.380). El índice de masa corporal (kg/m2) promedio fue 26.7.
Se identificó una prevalencia de sepsis y choque séptico de 12.9 % en la población en estudio (IC 95 % = 11.62-14.11 %); de los 307 pacientes incluidos, al ingreso en 266 (86.64 %) se cumplieron los criterios de sepsis y en 41 (13.35 %) de choque séptico. La mortalidad global representó 16.93 %, 9.39 % en los pacientes con sepsis y 65.85 % en los pacientes con choque séptico, lo cual se tradujo en una asociación significativa entre choque séptico y mortalidad a los 30 días, con RM = 18.5914 (IC 95 % = 8.6456-39.9806, p = 0.0001).
La infección más común fue la del tracto urinario, seguida de las neumonías adquiridas en la comunidad. La neumonía fue la única causa de sepsis que se asoció con aumento significativo de la mortalidad a los 30 días (RM = 1.9429, IC 95 % = 1.0085-3.7428, p = 0.0471; (Tabla 1).
Tabla 1 Datos demográficos, fuente de infección y escalas de gravedad en pacientes con sepsis atendidos en servicios de urgencias médicas
| Todos los pacientes | Sobrevivientes | No sobrevivientes | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | Media | Media | ||||
| Edad en años | 53.6 | 52.38 | 59.57 | 0.023 | ||
| Escalas de gravedad al ingreso a urgencias | ||||||
| APACHE II | 10.65 | 9.43 | 16.95 | < 0.0001 | ||
| SAPS II | 32.47 | 30.62 | 42.08 | < 0.0001 | ||
| SOFA | 5.22 | 4.82 | 7.32 | < 0.0001 | ||
| qSOFA | 0.99 | 0.82 | 1.78 | < 0.0001 | ||
| MPM-II | 15.21 | 12.77 | 28.26 | < 0.0001 | ||
| n | n | n | ||||
| Sexo | ||||||
| Femenino | 172 | 140 | 32 | 0.380 | ||
| Masculino | 135 | 115 | 20 | |||
| IMC (kg/m2) | 26.7 | 26.8 | 26.5 | 0.6718 | ||
| Tipo de institución | ||||||
| Pública | 296 | 246 | 50 | 0.911 | ||
| Privada | 11 | 9 | 2 | |||
| Severidad de la sepsis | ||||||
| Sepsis | 266 | 241 | 25 | ≤ 0.0001 | ||
| Choque séptico | 41 | 14 | 27 | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Sitio de infección | ||||||
| Neumonía | 68/307 | 22.1 | 51/68 | 75 | 17/68 | 25 |
| Cirugía torácica | 2/307 | 0.6 | 2/2 | 100 | 0/2 | 0 |
| Infección intrabdominal no quirúrgica | 43/307 | 14 | 37/43 | 86 | 6/43 | 14 |
| Infección intrabdominal quirúrgica | 25/307 | 8.1 | 20/25 | 80 | 5/25 | 20 |
| Tracto urinario | 97/307 | 31.5 | 87/97 | 89.6 | 10/97 | 10.3 |
| Piel y tejidos blandos | 51/307 | 16.6 | 46/51 | 90.1 | 5/51 | 9.8 |
| Otras | 21/307 | 6.8 | 12/21 | 57.14 | 9/21 | 42.8 |
Cirugía torácica = mediastinitis o empiema. Cirugía intraabdominal no quirúrgica = gastroenteritis infecciosa, peritonitis primaria, hepatitis, pancreatitis infecciosa, otras. Cirugía intraabdominal quirúrgica = peritonitis secundaria y terciaria, abscesos renales. Infección de tejidos blandos = absceso profundo de cuello (no mediastinitis), gangrena de Fourniere, celulitis.
De los 307 casos, se realizó cuantificación del lactato en 64 pacientes (20.8 %). Se obtuvieron 168 cultivos (70 de sangre, 53 de orina, 19 de esputo, cinco de expectoración con trampa y 21 de otras secreciones) de 120 pacientes (39.08 %), de los cuales 19.64 % fue positivo. Solo 287 pacientes recibieron antibióticos durante su estancia en los SUM; en 29.96 % se iniciaron durante la primera hora (Tabla 2).
Tabla 2 Apego a metas de reanimación* en pacientes con sepsis atendidos en servicios de urgencias médicas
| Todos los pacientes | Sobrevivientes | No sobrevivientes | p | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| Muestreo de lactato | 64/307 | 20.8 | 43/64 | 67.1 | 21/64 | 32.8 | 0.0002 |
| Sí | 243/307 | 79.1 | 212/243 | 87.2 | 31/243 | 12.7 | |
| No | |||||||
| Obtención de cultivos | 72/307 | 23.4 | 53/72 | 73.6 | 19/72 | 26.3 | 0.0162 |
| Sí | 235/307 | 76.5 | 202/235 | 85.9 | 33/235 | 14 | |
| No | |||||||
| Antibiótico en la primera hora | 86/287 | 29.96 | 71/86 | 82.5 | 15/86 | 17.4 | 0.055 |
| Sí | 201/287 | 70.03 | 168/201 | 83.5 | 33/201 | 16.4 | |
| No | |||||||
| Meta de líquidos (mL/kg): 30 mL/kg en las primeras tres horas | |||||||
| n | Media | n | Media | n | Media | ||
| Sí | 38/307 | 39.28 | 24/38 | 38.95 | 14/38 | 39.94 | 0.7263 |
| No | 269/307 | 7.95 | 231/269 | 7.74 | 38/269 | 9.19 | 0.7565 |
| Apego a las metas en la primera hora | |||||||
| n | n | n | |||||
| Sí | 9/307 | 5/9 | 4/9 | 0.038 | |||
| No | 298/307 | 250 | 48/298 | ||||
| Apego a las metas en las tres y seis horas | |||||||
| Sí | 7/307 | 3/7 | 4/7 | 0.013 | |||
| No | 300/307 | 252/300 | 48/300 | ||||
| Media | Media | Media | |||||
| Lactato arterial (mmol/L) | 3.57 | 2.737 | 5.28 | 0.003 | |||
| Balance hídrico acumulado (mL/kg) | |||||||
| Primeras 3 horas | 11.83 | 10.68 | 17.44 | 0.0271 | |||
| Primeras 6 horas | 46.09 | 42.60 | 62.20 | 0.0587 | |||
| Primeras 24 horas | 37 | 35 | 47 | 0.0969 | |||
*Conforme Surviving Sepsis Campaign.21,22
Valor de p entre supervivientes y no supervivientes.
Entre los pacientes en quienes se observó un balance de líquidos ≥ 30 mL/kg en las primeras tres horas, el total acumulado en los supervivientes y los no supervivientes fue similar (39.95 y 39.94 mL/kg, p = 0.7263); en lo pacientes en quienes el balance hídrico se mantuvo por debajo de 30 mL/kg en las primeras tres horas, la media entre los supervivientes y no supervivientes no fue diferente (7.74 y 9.19 mL/kg, p = 0.7565). En los pacientes en quienes no se logró la meta de balance de líquidos ≥ 30 mL/kg se observó reducción de la mortalidad a 30 días (RM = 0.2820, IC 95 % = 0.1341-0.593, p = 0.001), en comparación con quienes se logró; el promedio de los sobrevivientes fue significativamente menor que el de los no sobrevivientes (10.68 versus 17.4 mL/kg, p = 0.0271). El balance de líquidos acumulados en las primeras seis horas fue de 42.6 versus 62.2 mL/kg (p = 0.0587) y a las 24 horas de 35 versus 47 mL/kg (p = 0.0969).
Fallecieron cuatro de los nueve pacientes en quienes durante la primera hora se cumplieron las medidas de reanimación recomendadas21 y 48 de 298 pacientes en quienes no se cumplieron, con una asociación positiva entre no cumplir los objetivos y menor mortalidad (RM = 0.240, IC 95 % = 0.062-0.926, p = 0.038). En cuanto a la realización de las medidas recomendadas durante las tres y seis horas,22 se observó asociación entre no cumplimiento y menor riesgo de mortalidad a 30 días (RM = 0.143, IC 95 % = 0.031-0.659, p = 0.013).
Discusión
Las variables demográficas como el tipo de hospital, la edad, el sexo y el índice de masa corporal no influyeron en la mortalidad, la cual en los pacientes que desarrollaron choque séptico fue mayor que en los pacientes que solo presentaron sepsis.1,2,5 Entre las infecciones destacan las del tracto urinario y las neumonías, esta última incrementó el riesgo de mortalidad; un número elevado de pacientes con infección urinaria reportaron cultivos negativos.8,9,19 Las puntuaciones medias de las escalas de evaluación de la gravedad (APACHE II, SAPS II, SOFA, qSOFA y MPM0-II) fueron significativamente más altas en los pacientes que fallecieron.2
Observamos que el lactato fue significativamente mayor en los no supervivientes. Poco menos de 40 % de los pacientes se sometieron a cultivo para aislamiento microbiológico, sin embargo, el rendimiento no llegó a 20 %. Fue alarmante que poco menos de 30 % recibió tratamiento antimicrobiano en la primera hora. Un número reducido de pacientes recibió la cantidad de líquidos recomendada por las guías;22 sin embargo, recibir menos líquidos se asoció a menor mortalidad, probablemente por menor sobrecarga hídrica.
Llama la atención que en pocos casos se logró el cumplimiento total de los objetivos de reanimación.21,22 La interpretación de este resultado debe tomarse con precaución, ya que el bajo número de pacientes en quienes se cumplieron esas recomendaciones puede sesgar el análisis y denotar resultados que pueden no ser ciertos en la práctica diaria; además, esas recomendaciones fueran diseñados para países de alto ingreso y con enfoque en la unidades de cuidados intensivos, no en los SUM.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene algunas limitaciones:
1. La participación en el estudio fue voluntaria y no estamos seguros de que la muestra sea suficiente o aleatoria y represente a los SUM de México.
2. La participación de hospitales privados fue muy baja y no podemos determinar el efecto en los resultados.
3. Se observó que el examen general de orina se utiliza para diagnosticar infecciones del tracto urinario, lo cual puede llevar al sobrediagnóstico.
4. Algunos SUM participantes carecen de médicos especialistas en medicina de urgencias, otros son hospitales universitarios, algunos tienen un servicio de infectología que pueden influir en el tratamiento antimicrobiano óptimo y otros son hospitales de tercer nivel con excelentes recursos, Desconocemos el impacto de todas estas variables en la calidad de la atención, el cumplimiento de los objetivos de reanimación y el manejo al egreso del SUM.
5. Desconocemos la capacitación, actualización, protocolos de atención y calificaciones educativas del personal adscrito a los SUM.
A pesar de lo anterior, se trató de un estudio epidemiológico prospectivo amplio, que proporciona información valiosa sobre la sepsis en los SUM de México que puede servir como base para futuras investigaciones centradas en patógenos, infecciones, factores de riesgo, antimicrobianos, fluidos y calidad de la atención, entre otros temas.
Interpretación
No hay estudios similares relativos a los servicios de urgencias de Latinoamérica. La prevalencia de 12.9 % de sepsis fue mayor a la indicada en otros estudios realizados en servicios de urgencias de Estados Unidos (0.64 %, IC 95 % = 0.57-0.73 %)9 y Reino Unido (4.3 %, IC 95 % = 3.3-5.2 %)7 y representó cerca del doble de la observada en UCI de Turquía (6.9 %)23 o la mitad de la registrada en UCI de Brasil (30.2 %).24 En cuanto a las variables demográficas y el sitio de infección, no encontramos diferencias importantes, si bien se registró alta frecuencia de infecciones del tracto urinario en comparación con otras series.7,9,10,23-25
Observamos alarmante falta de recursos en relación con la medición de lactato, exámenes de laboratorio, cultivos, acceso a antibióticos en un tiempo aceptable y cumplimiento de los objetivos de reanimación. Encontramos que los pacientes que no recibieron reanimación con líquidos de acuerdo con las recomendaciones internacionales21,22 tuvieron menor mortalidad. Si bien se ha demostrado que la reanimación hídrica oportuna se asocia a menor mortalidad,26 los efectos nocivos de la sobrecarga de líquidos también son un factor de riesgo importante para mayor mortalidad.27-30
Creemos que existen diversos factores no medidos en este estudio que afectan la atención de los pacientes con sepsis en México: la atención en consultorios anexos a farmacias puede reducir las posibilidades de prevención y aumentar la prescripción inadecuada de antimicrobianos;31 la saturación de los SUM debido a la falta de procesos de triaje, la referencia tardía y la insuficiencia de personal o recursos;32,33 la restricción en el acceso a los servicios de laboratorio de microbiología en ciertos horarios; la escasa referencia a la unidad de cuidados intensivos (menos de 8 % de los pacientes en esta cohorte); y el desconocimiento de las guías nacionales sobre sepsis34-36 y otros documentos relacionados37-40 o la preferencia por el empleo de guías internacionales.
En conclusión, encontramos que la prevalencia y mortalidad de lo pacientes con sepsis en los SUM de México fueron elevadas. El acceso limitado a los recursos puede ser un factor de riesgo asociado a la mortalidad. Se necesitan programas de capacitación y vigilancia para mejorar la calidad de la atención, lo cuales busquen reducir la carga41 que representa la sepsis para el sistema de salud de México.
Contribuciones de los autores
Luis A. Gorordo-Delsol tuvo acceso completo a todos los datos y se responsabiliza por la integridad de estos y la precisión de su análisis; además, junto con Graciela Merinos-Sánchez y Ma. Angélica Morales-Segura participó en el análisis estadístico de los datos. Todos los autores participaron directa y sustancialmente en el diseño e interpretación de resultados y contribuyeron sustancialmente en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito final.
