Introducción

Un patrón de alimentación saludable durante el embarazo generalmente es suficiente para cubrir las necesidades aumentadas de nutrimentos, el aumento en la absorción y la mayor eficiencia en la utilización de nutrimentos que se presentan en esta etapa¹. Un aporte adecuado de micronutrimentos es esencial para lograr resultados perinatales óptimos y promover un metabolismo adecuado para apoyar el crecimiento de tejido y las funciones del feto en desarrollo. La mala nutrición materna no solo afecta a la madre o al feto durante el periodo del embarazo, sino que puede tener efectos intergeneracionales, afectando a la salud a mediano y largo plazo². La única estrategia de suplementación actualmente aceptada es la suplementación de hierro y ácido fólico a todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, existen algunos grupos de mujeres que son más vulnerables, como aquellas que llevan una alimentación vegetariana o vegana, aquellas que tienen diabetes mellitus u obesidad, las que viven inseguridad alimentaria, que presentan desnutrición, anemia, o que tienen hábitos de alimentación poco saludables.

En México, es importante considerar que el 76.8% de las mujeres en edad reproductiva tienen sobrepeso u obesidad³, lo cual aumenta el riesgo en el embarazo de desarrollar preeclampsia y diabetes mellitus gestacional (DMG), entre otras complicaciones. Además, el patrón de alimentación en México incluye un alto consumo de alimentos ultraprocesados, con alto contenido de energía, azúcares añadidos y grasas, y un bajo consumo de alimentos con mayor densidad energética. Se ha reportado que en México la población solo consume la mitad de la recomendación de frutas y verduras, un cuarto de lo recomendado de leguminosas, y existe un consumo elevado de productos animales y carnes. El 26% de la energía en la dieta proviene de bebidas azucaradas, refrescos y productos ultraprocesados con alto contenido de grasas y azúcares añadidos⁴. Esto obviamente se traduce en un menor consumo de alimentos con alta densidad nutrimental. En un análisis de la Encuesta de salud y nutrición (ENSANUT) 2012 se reportó que el consumo promedio de hierro en mujeres mexicanas mayores de 20 años fue de 11.5 ± 0.08 mg/d (recomendación: 27-28 mg/d⁵-⁷) y el 89.3% de estas mujeres presentaron un consumo de hierro por debajo del requerimiento estimado promedio⁸. El consumo promedio de folato en mujeres adultas fue de 291.0 ± 3.03 mcg/d (recomendación: 600-750 mcg/d⁵,⁷,⁹), con un 68.6% de mujeres cuyo consumo estuvo por debajo del requerimiento estimado promedio¹⁰. El 74.2% de las mujeres tampoco cubrieron el requerimiento estimado promedio de calcio⁸.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia resaltan la importancia de brindar atención temprana a todas las mujeres embarazadas con un enfoque en nutrición, salud y estilo de vida. Debe brindarse consejería sobre alimentación saludable y actividad física para garantizar un aumento de peso gestacional adecuado, así como tratamiento nutricional para afecciones que pueden poner en peligro el resultado de su embarazo. Dichas asociaciones reconocen que existen barreras potenciales para el cambio en la alimentación, por lo que la atención prenatal debe incluir educación, así como el reconocimiento de necesidades emocionales, psicológicas y sociales, en especial de grupos vulnerables, por medio de estrategias centradas en la persona que promuevan el cambio de conductas para lograr una maternidad positiva¹¹,¹².

En esta revisión se presenta la evidencia científica sobre las recomendaciones de suplementación de hierro, ácido fólico, calcio, vitamina D y suplementación múltiple de vitaminas y minerales durante el embarazo.

Ácido fólico

Los defectos del tubo neural son defectos del nacimiento del cerebro, la columna vertebral y la médula espinal que ocurren de manera temprana en el embarazo y se deben al cierre inadecuado del tubo neural embrionario. Esto puede llevar a una serie de discapacidades o incluso a la muerte. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble (B9) que contribuye al cierre del tubo neural aumentando la proliferación celular. Es un cofactor esencial en el metabolismo del carbono y participa en la regulación epigenética de la transcripción de genes que controlan el cierre neural¹³. La recomendación diaria de ingestión durante el embarazo es de 600-750 mcg/d⁵,⁷,⁹. Además, la anemia megaloblástica por deficiencia de folato es la segunda más frecuente en mujeres embarazadas. Algunas de las causas de deficiencia de folato en el embarazo incluyen una dieta pobre, una absorción alterada o una demanda incrementada debido a la eritropoyesis y al crecimiento fetal, lo que puede presentarse particularmente en mujeres sin suplementación¹⁴.

Para fines de prevención de defectos del tubo neural, la OMS recomienda que todas las mujeres en edad reproductiva reciban un suplemento con 400 mcg/d de ácido fólico desde antes del embarazo y que debe continuar durante la gestación; esto aplica para todas las mujeres en todos los contextos (intervención recomendada) (Anexo 1)¹⁷.

La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (SOGC) también establece que en todas las mujeres con bajo riesgo de desarrollar un defecto de tubo neural y con una pareja con bajo riesgo (sin historia personal o familiar de defectos del nacimiento sensibles a ácido fólico), se debe suplementar 400 mcg/d de ácido fólico desde 3 meses antes de la concepción, durante el embarazo y hasta 4 a 6 semanas posparto o lo que dure la lactancia materna (grado II-2A). Es importante resaltar que además de la suplementación se deberá brindar consejería a las mujeres para aumentar su consumo de alimentos que sean buenas fuentes de folato (grado III-A) (Anexo 2)¹⁸.

La última revisión Cochrane al respecto estudió 6,708 nacimientos con información de defectos del tubo neural y otros resultados infantiles. La suplementación diaria de ácido fólico (solo o en combinación con otras vitaminas y minerales) en comparación con placebo o vitaminas y minerales sin ácido fólico, previno los defectos del tubo neural (riesgo relativo [RR]: 0.31; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]:0.17-0.58; 5 estudios; evidencia de alta calidad). También el ácido fólico tuvo un efecto protector sobre la recurrencia de defectos del tubo neural (RR: 0.34; IC 95%: 0.18-0.64; 4 estudios; 1,846 nacimientos). El efecto positivo del ácido fólico sobre los defectos del tubo neural no se afectó por las dosis estudiadas (400 mcg o más) ni por la forma de suplementación (ácido fólico solo o con otras vitaminas y minerales)¹⁹.

En una revisión sistemática más reciente del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) se establece como recomendación actual que todas las mujeres que estén planeando un embarazo o tengan la capacidad de embarazarse tomen un suplemento diario que contenga entre 400 y hasta 800 mcg de ácido fólico para prevenir los defectos del tubo neural (recomendación grado A) (Anexo 3). Este organismo considera que el beneficio de esta medida sobre la prevención de defectos del tubo neural es sustancial²⁰.

Existen casos en donde el riesgo de desarrollar defectos de tubo neural está aumentado y existen recomendaciones basadas en evidencia sobre dosis de suplementación en diferentes niveles de riesgo de defectos del tubo neural u otras anomalías congénitas sensibles a ácido fólico. La SOGC establece que las mujeres con un moderado riesgo o con una pareja con moderado riesgo deben utilizar un multivitamínico que contenga 1 mg de ácido fólico, iniciando desde 3 meses antes de la concepción y hasta las primeras 12 semanas de gestación (sdg) (grado II-2A) (Anexo 2). Desde la semana 12 de gestación hasta la semana 4-6 posparto o hasta que dure la lactancia materna se deberá continuar la suplementación con dosis de entre 400 mcg/d a 1 mg/d. Se considera de moderado riesgo a aquellas mujeres (o sus parejas) con una historia familiar (primero y segundo grado) de defectos de tubo neural, una historia personal de otros defectos congénitos sensibles a ácido fólico, tener diabetes mellitus, tomar medicamentos teratogénicos (anticonvulsivos, metformina, metotrexato y colestiramina, entre otros), y condiciones que resultan en una importante malabsorción gastrointestinal (enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca activa, cirugía bariátrica, diálisis, enfermedad hepática avanzada, consumo crónico de alcohol)¹⁸.

En mujeres con alto riesgo se recomienda suplementar con 4 mg/d de ácido fólico desde 3 meses antes de la concepción hasta las primeras 12 sdg, y continuar la suplementación durante el embarazo y posparto con dosis de entre 400 mcg/d a 1 mg/d (grado I-A) (Anexo 2). Se considera alto riesgo cuando la mujer o su pareja tienen una historia personal de defectos del tubo neural, o un embarazo previo con un defecto del tubo neural. El esquema de suplementación debe ser el mismo para la mujer y el hombre, si alguno de los dos tuvo un embarazo anterior con un defecto de tubo neural (grado II-2A) (Anexo 2). La mayoría de los multivitamínicos contienen dosis entre 400 mcg y 1 mg/d, por lo que las mujeres que requieren dosis altas deberán complementar la dosis de ácido fólico con suplementación extra (grado II-2A) (Anexo 2)¹⁸.

Según el Colegio de Obstetricia y Ginecología de Reino Unido (RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) se debe de suplementar con 5 mg/d de ácido fólico a mujeres con obesidad (índice de masa corporal [IMC] mayor o igual a 30, iniciar al menos 1 mes antes y continuar durante el primer trimestre del embarazo) y con anemias hereditarias (talasemia o enfermedad de células falciformes, iniciar 3 meses antes del embarazo) (talasemia: recomendación A; enfermedad de células falciformes/obesidad: recomendación D) (Anexo 4)²¹-²⁴.

También se han estudiado los efectos de la suplementación de ácido fólico sobre otros defectos del nacimiento y algunas complicaciones perinatales. En una revisión Cochrane del 2015 no se observó ninguna evidencia de que la suplementación de ácido fólico pueda prevenir otros defectos del nacimiento: paladar hendido (RR: 0.73; IC 95%: 0.05-10.89; 3 estudios; evidencia de baja calidad), labio leporino (RR: 0.79; IC 95%: 0.14-4.36; 3 estudios; evidencia de baja calidad), defectos cardiovasculares congénitos (RR: 0.57; IC 95%: 0.24-1.33; 3 estudios; evidencia de baja calidad), abortos (RR: 1.10; IC 95%: 0.94-1.28; 5 estudios; evidencia de moderada calidad), otros defectos del nacimiento (RR: 0.94; IC 95%: 0.53-1.66; 3 estudios; evidencia de baja calidad) (Anexo 5)¹⁹.

Recientemente, la suplementación con ácido fólico también mostró efectos positivos sobre el peso al nacer y la incidencia de bajo peso al nacer (BPN) y pequeño para la edad gestacional (PEG). Un metaanálisis de 17 estudios (13 cohortes y 4 ensayos clínicos aleatorizados [ECA]; n = 275,421 mujeres) en países de bajos-medianos ingresos encontró una diferencia en el peso al nacer de 0.37 kg (IC 95%: 0.24-0.50; 9 estudios; heterogeneidad entre estudios τ²: 0.03; χ²: 28.13; df: 8; p = 0.00004; I²: 72%), siendo mayor el efecto en los ECA (0.56 kg; IC 95%: 0.15-0.97; 3 estudios) y con bajo riesgo de sesgo. Se encontró un menor riesgo de BPN (razón de momios [RM]: 0.59; IC 95%: 0.47-0.74; 10 estudios; heterogeneidad entre estudios τ²: 0.07; χ²: 44.34; df: 9; p < 0.00001; I²: 80%), con cierto riesgo de sesgo²².

En los últimos años han aumentado los estudios para evaluar el posible efecto de la suplementación de ácido fólico con la reducción del riesgo de desarrollar preeclampsia y parto pretérmino. En un metaanálisis de estudios observacionales se observó que las concentraciones más altas de folato se asociaron con una reducción del 28% en el riesgo de parto pretérmino (RM: 0.72; IC 95%: 0.56-0.93; 6 cohortes y 4 casos y controles) y que una mayor exposición a suplementación con ácido fólico (solo o con más vitaminas y minerales) redujo el riesgo en un 10% (RM: 0.90; IC 95%: 0.85-0.95; 19 estudios). El iniciar la suplementación antes de la concepción se asoció significativamente con un riesgo menor de parto pretérmino (RM: 0.87; IC 95%: 0.84-0.91; p < 0.001; 9 estudios). Las dosis < 1 mg/d mostraron efectos sobre el riesgo de parto pretérmino (RM: 0.90; IC 95%: 0.85-0.95; p < 0.001), mientras que dosis mayores no. Estos resultados tienen un bajo nivel de evidencia, al no incluir ensayos clínicos²⁵.

En cuanto al riesgo de preeclampsia, en un metaanálisis de 14 estudios (13 cohortes, 1 ECA) se reportó un menor riesgo de preeclampsia con la suplementación de ácido fólico (RM: 0.69; IC 95%: 0.58-0.83; p < 0.01; 12 estudios; alta heterogeneidad, I²: 86%; p < 0.01). Al estratificar por tipo de suplementación, la suplementación de un multivitamínico con ácido fólico sí redujo el riesgo de preeclampsia (RM: 0.70; IC 95%: 0.53-0.93; p = 0.01; 7 estudios), mientras que la suplementación de ácido fólico solo no redujo el riesgo (RM: 0.97; IC 95%: 0.80-1.17; p = 0.73; 5 estudios)²⁶.

Estos datos son interesantes, pero aún no son parte de las recomendaciones. Sin embargo, el incluir la suplementación de ácido fólico podría disminuir otros riesgos perinatales, más allá de los defectos del tubo neural.

En general, el suplemento de ácido fólico es seguro durante el embarazo. Se ha sugerido que la suplementación de ácido fólico pudiera enmascarar una deficiencia de vitamina B12, aunque no hay evidencia contundente. Se ha recomendado que las mujeres que requieran altas dosis de ácido fólico se suplementen con 2.6 mcg/d de vitamina B12, posiblemente dentro del mismo multivitamínico (grado II-2A) (Anexo 2)¹⁸. Otros efectos secundarios asociados a la suplementación del ácido fólico incluyen la interacción con medicamentos que inhiben el metabolismo del folato, la disminución en la absorción de zinc y reacciones de hipersensibilidad, entre otros¹⁴.

Hierro

Un estado de hierro alterado durante el embarazo puede resultar en anemia, fatiga, parto pretérmino, BPN y un aumento en la mortalidad perinatal. La principal causa de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro. En México, datos del 2012 reportaron que el 17.8% de mujeres embarazadas presentaban anemia²⁷.

En cuanto a suplementación de hierro antes del embarazo, se ha establecido que en regiones donde haya más del 20% de anemia se puede iniciar una suplementación intermitente con 60 mg de hierro elemental, 1 vez a la semana. En poblaciones de bajo riesgo, no se requiere iniciar una suplementación de hierro antes del embarazo¹².

Durante el embarazo se debe promover un adecuado consumo de alimentos con alto contenido de hierro (carne de res, ostras, pollo, pavo, frijoles y lentejas, tofu, vegetales de hoja verde oscuro [espinacas, berros], cereales fortificados para el desayuno y panes integrales y enriquecidos) y alimentos que mejoren su absorción (frutas ricas en ácido ascórbico)¹. La recomendación diaria de ingestión durante el embarazo es de 27-28 mg/d⁵-⁷.

La OMS recomienda que todas las mujeres tomen un suplemento con 30-60 mg/d de hierro elemental para disminuir el riesgo de anemia, BPN, parto pretérmino y sepsis puerperal (intervención recomendada) (Anexo 1). En zonas donde la anemia durante el embarazo es particularmente prevalente (> 40% de las mujeres embarazadas con una hemoglobina < 110 g/L) se debe preferir suplementar con 60 mg/d de hierro¹¹. Estas recomendaciones se basan en estudios realizados en los últimos años. En la revisión de estudios más reciente de Cochrane (2015) se incluyeron 44 estudios (aleatorizados y cuasialeatorizados) con 43,274 mujeres, y se evaluó el efecto de la suplementación diaria de hierro (con o sin ácido fólico) en comparación con otros suplementos sin hierro o con placebo. La suplementación preventiva de hierro redujo la anemia materna en un 70% (RR: 0.30; IC 95%: 0.19-0.46; 14 estudios; evidencia de baja calidad), la anemia por deficiencia de hierro al término del embarazo (RR: 0.33; IC 95%: 0.16-0.69; 6 estudios; evidencia de baja calidad) y la deficiencia de hierro al término del embarazo (57% menos) (RR: 0.43; IC 95%: 0.27-0.66; 7 estudios; baja calidad de la evidencia). Se encontró una disminución, no significativa, en el riesgo de BPN (RR: 0.84; IC 95%: 0.69-1.03; 11 estudios; evidencia de baja calidad) y de parto pretérmino (< 37 sdg) (RR: 0.93; IC 95%: 0.84-1.03; 13 estudios; evidencia de moderada calidad). Sin embargo, la suplementación sí redujo de manera significativa el riesgo de parto pretérmino temprano (< 34 sdg) (RR: 0.51; IC 95%: 0.29-0.91; 5 estudios; evidencia de alta calidad). No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de anemia severa en el segundo o tercer trimestre, infección materna, mortalidad materna, mortalidad neonatal y anomalías congénitas, entre otras (Anexo 6)²⁸.

En una revisión más reciente de ECA y cuasialeatorizados, realizados en países de medio y bajo nivel socioeconómico, se encontró que la suplementación de hierro (vs. placebo) redujo el riesgo de anemia materna en un 47% (RR: 0.53; IC 95%: 0.43-0.65; 6 estudios; evidencia de moderada calidad) y el riesgo de tener un bebé de BPN en un 12% (RR: 0.88; IC 95%: 0.78-0.99; 4 estudios; evidencia de alta calidad). No se redujo la mortalidad perinatal (RR: 0.88; IC 95%: 0.71-1.08; 4 estudios, evidencia de alta calidad) (Anexo 1)¹¹.

En esa misma revisión se evaluó el efecto de suplementación de hierro y ácido fólico en comparación con ácido fólico solo (n = 5 estudios), y se reportó una reducción del 48% en el riesgo de anemia materna en el tercer trimestre del embarazo (RR: 0.52; IC 95%: 0.41-0.66; evidencia de moderada calidad), y una reducción del 12% de BPN (n = 4 estudios; RR:0.88; IC 95%: 0.78-0.99; evidencia de alta calidad). No se redujo la mortalidad perinatal (n = 4 estudios; RR: 0.88; IC 95%:0.71-1.08; evidencia de moderada calidad). No se encontró un efecto sobre parto pretérmino ni mortalidad neonatal o infantil (Anexo 1)¹¹.

Es muy común que se presenten efectos secundarios asociados a la suplementación de hierro, principalmente efectos gastrointestinales. Para mejorar la tolerancia al hierro se ha evaluado la estrategia de suplementación intermitente de hierro. En una revisión de estudios Cochrane (21 estudios aleatorizados y cuasialeatorizados, n = 5,490 mujeres) se observó que la suplementación semanal de hierro (120 mg, 1 vez por semana), en comparación con la suplementación diaria, se asoció con resultados maternos y neonatales similares. El esquema de suplementación intermitente (con o sin otras vitaminas y minerales) en comparación con la suplementación diaria, resultó en resultados similares de BPN (RR: 0.82; IC 95%: 0.55-1.22; 8 estudios; evidencia de baja calidad), parto pretérmino (RR: 1.03; IC 95%: 0.76-1.39; 5 estudios; evidencia de baja calidad) y muerte neonatal (RR: 0.49; IC 95%: 0.04-5.42; 1 estudio; evidencia de muy baja calidad). No hubo diferencias en la frecuencia de anemia materna (RR: 1.22; IC 95%: 0.84-1.80; 4 estudios; evidencia de muy baja calidad). Las mujeres que recibieron la suplementación intermitente presentaron menores efectos secundarios (RR: 0.56; IC 95%: 0.37-0.84; 11 estudios; evidencia de muy baja calidad). La evidencia fue considerada de moderada calidad al evaluar el efecto de la suplementación intermitente de hierro en la reducción específicamente de náuseas (RR: 0.60; IC 95%: 0.37-0.97; 7 estudios) (Anexo 7)²⁹.

Aún cuando el grado de evidencia de la suplementación intermitente de hierro es de baja o muy baja calidad, esta es una alternativa factible para mujeres que no tienen anemia y tienen un adecuado seguimiento prenatal. La OMS, tomando en cuenta la revisión Cochrane del 2015, establece que la suplementación intermitente de hierro elemental (120 mg) y ácido fólico (2.8 mg) (una vez a la semana) se puede recomendar a las mujeres embarazadas para mejorar resultados perinatales si la suplementación diaria de hierro no es posible a causa de efectos secundarios, y en poblaciones donde la anemia en mujeres embarazadas represente < 20% (recomendación específica al contexto) (Anexo 1)¹¹.

Si una mujer es diagnosticada con anemia en el embarazo (< 110 g/l), se debe de suplementar diariamente con 120 mg/d de hierro elemental hasta que se normalicen las concentraciones de hemoglobina. Después deberá continuar con el esquema de suplementación de menor dosis, diario o intermitente¹¹. La OMS recomienda corregir el punto de corte de la hemoglobina de acuerdo con la altura al nivel del mar donde se reside³⁰.

Calcio

El calcio es el mineral más abundante en el cuerpo y es esencial para diversos procesos, incluyendo la formación de hueso, contracción muscular y funcionamiento enzimático y hormonal. Durante el embarazo, la absorción de calcio aumenta, por lo que no se requeriría aumentar el consumo³¹. La recomendación diaria de ingestión de calcio durante el embarazo, de acuerdo con varios organismos, oscila entre 1,000-1,200 mg/d⁵,⁷,³³.

La OMS recomienda la suplementación con altas dosis de calcio (1.5 a 2.0 g/d) para prevenir la preeclampsia, particularmente en mujeres con alto riesgo de desarrollar enfermedades hipertensivas del embarazo, y en contextos donde el consumo de calcio sea bajo (recomendación específica al contexto, evidencia de moderada calidad) (Anexo 1)³³. Las mujeres que se consideran con un mayor riesgo de enfermedades hipertensivas del embarazo son aquellas con obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, edad materna avanzada, adolescentes, nulíparas, con antecedentes de preeclampsia, enfermedad renal y enfermedad autoinmune, entre otras características³¹. La recomendación establece que se divida la dosis en las tres comidas principales, aportando en cada una ≤ 500 mg/d de calcio elemental. También se sugiere que se separe la toma del suplemento de hierro de la del calcio, ya que este último interfiere en la absorción de hierro. No es muy clara la evidencia sobre el tiempo en el que debería iniciarse la suplementación, por lo que se sugiere iniciar en el primer contacto de atención prenatal para mejorar el apego³³.

Las recomendaciones de la OMS se basan en la revisión original Cochrane que incluyó ECA (hasta 2010) y que reporta que en todas las mujeres la suplementación de calcio disminuyó el riesgo de preeclampsia casi a la mitad (RR: 0.45; IC 95%: 0.31-0.65; 13 ECA; baja calidad de la evidencia), así como el riesgo de hipertensión (RR: 0.65; IC 95%: 0.53-0.81; 12 ECA). En mujeres con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia, el riesgo disminuyó en un 41%, y en mujeres con alto riesgo el riesgo disminuyó en un 78% (RR: 0.22; IC 95%: 0.12-0.42; 5 ECA; baja calidad de la evidencia). Al evaluar de acuerdo con el consumo de calcio, se observó una disminución del 64% de riesgo en mujeres con bajo consumo de calcio (RR: 0.36; IC 95%: 0.20-0.65; 8 ECA; baja calidad de la evidencia) (Anexo 8)³⁴. En mujeres con adecuado consumo de calcio, la suplementación no tuvo un efecto protector. Estos resultados se han replicado en la última revisión Cochrane. En esta revisión, adicionalmente se evaluó el efecto de una suplementación de calcio con bajas dosis (< 1 g/d) en comparación con placebo y se observó una reducción en el riesgo de preeclampsia (RR: 0.38; IC 95%: 0.28-0.52; 9 estudios) y de hipertensión (RR: 0.53; IC 95%: 0.38-0.74; 5 estudios) (Anexo 9)³⁵.

La suplementación de calcio (> 1g/d) también redujo el riesgo de prematurez en todas las mujeres (RR: 0.76; IC 95%: 0.66-0.97; 11 estudios; baja calidad de la evidencia) (Anexo 9)³⁵.

En una revisión reciente de estudios realizados en países de bajo y medio nivel socioeconómico se observó que la suplementación de calcio pudiera reducir el riesgo de preeclampsia/eclampsia, aunque no fue significativo (RR: 0.45; IC 95%: 0.19-1.06; 4 estudios). Cuando se analizó la suplementación exclusiva de calcio (sin otros micronutrimentos) se observó una mayor reducción en el riesgo de preeclampsia (RR: 0.30; IC 95%: 0.17-0.52; 3 estudios) en comparación con estudios en mujeres que recibieron otros micronutrimentos además de calcio (RR: 0.92; IC 95%: 0.75-1.13; 1 estudio)².

De acuerdo con esta evidencia y con las recomendaciones de la OMS, es relevante evaluar el consumo de calcio en las mujeres embarazadas, lo cual no es tarea sencilla. La OMS sugiere que en áreas en donde el consumo bajo de calcio es frecuente se implemente esta recomendación. Además, la suplementación dividida en 3 dosis, y separada de la dosis de hierro, es compleja y puede tener baja adherencia. Algunos expertos han sugerido que el calcio se debería de administrar de forma sistemática a las mujeres embarazadas tal cual se hace con la suplementación de hierro/ácido fólico, para unificar mensajes de suplementación. Se desconoce cuál es el beneficio específico de separar la dosis del calcio de la dosis de hierro/ácido fólico, y dicha práctica parece disminuir la adherencia a la recomendación, siendo complejo el tomar 3-4 dosis al día. Además, aunque el calcio podría interferir con la absorción de hierro, es probable que durante periodos más largos los efectos clínicos de la interacción sean mínimos, ya que la interacción a corto plazo podría superarse mediante respuestas adaptativas en los mecanismos reguladores del hierro³⁶.

Vitamina D

La vitamina D es una vitamina liposoluble y hormona que puede ser sintetizada en la piel y normalmente se relaciona con la salud ósea. Sin embargo, la vitamina D regula diversas funciones corporales, y tiene un rol inmunológico y antiinflamatorio importante. En mujeres embarazadas con concentraciones bajas de vitamina D (25 hidroxivitamina D, 25-OH-D) se ha observado un mayor riesgo de desarrollar DMG, preeclampsia, prematurez, de tener un recién nacido PEG, entre otras complicaciones³⁷,³⁸. Las concentraciones sanguíneas de esta vitamina pueden verse afectadas por numerosos factores, como la estación del año, exposición solar, consumo dietético de vitamina D y, en algunas poblaciones, por la presencia de obesidad³⁹.

La deficiencia de vitamina D es un problema mundial de salud pública y es la deficiencia nutricional menos diagnosticada y tratada en el mundo⁴⁰. En México se ha reportado que de las mujeres en edad reproductiva, el 37% tienen valores de deficiencia y el 50% de insuficiencia⁴¹.

La OMS establece que no se recomienda la suplementación de vitamina D como parte de los cuidados prenatales de una mujer embarazada para mejorar resultados maternos ni perinatales (no recomendado) (Anexo 1). Se debe recomendar a las mujeres embarazadas que se expongan al sol, ya que esta es la mejor fuente de vitamina D, y alentarlas a consumir una alimentación saludable¹¹. Muy pocos alimentos contienen vitamina D; los pescados grasos (como el salmón y el atún) y los aceites de hígado de pescado se encuentran entre las mejores fuentes; y en pequeñas cantidades la contienen el hígado de res, el queso, la yema de huevo y alimentos fortificados¹.

La recomendación de la OMS se basó en una revisión sistemática Cochrane (2016), en donde se observó que la suplementación exclusiva de vitamina D (vs. placebo/sin suplemento; 9 estudios) pudiera reducir el BPN (RR: 0.40; IC 95%: 0.24-0.67; 3 estudios) y el parto pretérmino (< 37 semanas) (RR: 0.36; IC 95%: 0.14-0.93; 3 estudios), mientras que la suplementación de vitamina D y calcio (vs. placebo/sin suplemento; 6 ECA) redujo la preeclampsia (RR: 0.51; IC 95%: 0.32-0.80; 3 estudios; evidencia de moderada calidad), y se observó una disminución (no significativa) en el riesgo de DMG (RR: 0.33; IC 95%: 0.01-7.84; 1 estudio; evidencia de baja calidad). Evidencia de moderada calidad mostró que probablemente este esquema de suplementación pueda aumentar el riesgo de parto pretérmino (RR: 1.57; IC 95%: 1.02-2.43; 3 estudios) (Anexo 10)⁴².

En los últimos años, después de la revisión de la OMS, se han realizado numerosos estudios que evalúan el efecto de la suplementación de vitamina D. La actualización de la revisión Cochrane (2019) incluyó 30 ECA (n = 7,289 mujeres) que estudiaron diferentes dosis de suplementación de vitamina D, se evaluó el efecto de suplementar con dosis > 600 UI/d de vitamina D en comparación con 600 UI/d o menos. Se observó que este esquema podría reducir el riesgo de DMG (RR: 0.54; IC 95%: 0.34-0.86; 5 ECA; evidencia de moderada calidad), pero sin un efecto significativo sobre el riesgo de preeclampsia (RR: 0.96; IC 95%: 0.65-1.42; 5 ECA, evidencia de baja calidad), parto pretérmino (RR: 1.25; IC 95%: 0.92-1.69; 4 ECA; evidencia de baja calidad) o BPN (RR: 0.90; IC 95%: 0.66-1.24; 4 ECA; evidencia de muy baja calidad) (Anexo 11)⁴³.

Al evaluar dosis de 4,000 UI/d o más en comparación con dosis de 3,999 UI/d o menos, evidencia de baja calidad no mostró un efecto sobre el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino, DMG o BPN⁴³.

En un metaanálisis, que está por publicarse, se evaluaron 27 ECA de suplementación de vitamina D (diaria o semanal) y que tuvieran un grupo control, y en los cuales las mujeres no hubieran sido suplementadas antes del embarazo. Las dosis fueron muy variables (suplementación diaria desde 200 UI/d hasta 2,000 UI/d; suplementación intermitente desde 50,000 UI cada dos semanas hasta 120,000 UI en cuatro momentos del embarazo). Se observó una reducción importante en el riesgo de preeclampsia en mujeres que recibieron suplementación de vitamina D (RM: 0.37; IC 95%: 0.26-0.52; p < 0.001; I²: 0). Al evaluar solo en mujeres que iniciaron la suplementación a partir de la semana 20 de gestación, el riesgo aún disminuyó más (RM: 0.35; IC 95%: 0.24-0.50; p < 0.001; I²: 0%). El aumento en la dosis de suplementación también se asoció con menor riesgo de preeclampsia (RM: 0.33; IC 95%: 0.18-0.63; p < 0.001). El efecto fue independiente de si la suplementación se dio junto con calcio o no, si se continuó o no con la suplementación hasta la terminación del embarazo, o si el diseño del estudio fue ciego o no⁴⁴.

En cuanto a resultados en el recién nacido, un metaanálisis (13 ECA; duración de la intervención de 6-28 sdg) confirmó que la suplementación con vitamina D sola, pero no en combinación con otros micronutrimentos, aumentó significativamente el peso (103.17 g; IC 95%: 62.29-144.04 g; p < 0.001), la longitud (0.22 cm; IC 95%: 0.10-0.34 cm; p < 0.001) y la circunferencia cefálica al nacer (0.19 cm; IC 95%: 0.13-0.24 cm; p < 0.001), en suplementación diaria (200-4,000 UI/d) e intermitente (35-000-60,000 UI/semana), excepto en la circunferencia cefálica, que solo tuvo efecto en mujeres que recibieron suplementación diaria. En general los estudios incluidos mostraron baja heterogeneidad y no se vio un efecto dependiente de la dosis. También se confirmó el menor riesgo de BPN (RR: 0.40; IC 95%: 0.22-0.74; p = 0.003) y PEG (RR: 0.69; IC 95%: 0.51-0.92; p = 0.018) con la suplementación sola⁴⁵.

En mujeres con un estado deficiente de 25-OH-D (< 20 ng/ml), la OMS establece que se deberá iniciar con la suplementación para alcanzar las concentraciones séricas recomendables de 25-OH-D (> 30 ng/ml). Aunque la ingestión diaria recomendada de vitamina D en México es de 200 UI/d, al igual que la recomendación de la OMS, esta dosis no parece ser suficiente para alcanzar concentraciones adecuadas. En EE.UU. la recomendación diaria de ingestión en el embarazo es de 600 UI/d³². Los lineamientos de Reino Unido (NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence) sobre cuidados prenatales establecen que se pueden suplementar todas las mujeres embarazadas de bajo riesgo con vitamina D con dosis de 400 UI/d⁴⁶,⁴⁷. En mujeres con alto riesgo de desarrollar deficiencia (piel oscura, poca luz solar, dietas vegetarianas o veganas, obesidad) la suplementación podría ser de 1,000 UI/d. En mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia los expertos recomiendan dosis de 800 UI/d combinada con calcio⁴⁷. De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), los suplementos de 1,000 a 2,000 UI/d son probablemente seguros durante el embarazo⁴⁸.

Suplementación múltiple con micronutrimentos

En la práctica clínica es común que se recomiende la suplementación de un multivitamínico, que incluya varias vitaminas y minerales, como parte de la atención prenatal. La evidencia señala que la decisión de una suplementación de vitaminas y minerales durante el embarazo debe ser individualizada. Es importante que los profesionales de la salud tengan muy claro que la suplementación de nutrimentos en el embarazo debe de ser individualizada, tomando en cuenta el estado nutricio y metabólico de la mujer, la existencia de deficiencias específicas de nutrimentos o un consumo que no alcanza los niveles recomendados, así como considerar el riesgo que presenta de desarrollar complicaciones perinatales.

Una de las justificaciones de la suplementación múltiple con micronutrimentos (SMM) es el hecho de que las deficiencias de micronutrimentos en general son concomitantes, siendo común la interacción entre ellos. También se ha sugerido que la suplementación de más micronutrimentos podría tener mayores beneficios, resolviendo varias deficiencias a la vez. Por otro lado, una de las preocupaciones es la posible interacción entre los diferentes nutrimentos en un solo suplemento, lo cual podría traducirse en una menor absorción. También es posible que al añadir un multivitamínico la dosis suplementada de algunos micronutrimentos sea elevada, por ejemplo, si se está suplementando hierro y ácido fólico de manera adicional⁴⁹,⁵⁰. En los últimos años se han realizado varios estudios y revisiones de estudios evaluando el efecto de la SMM en comparación con la suplementación exclusiva de hierro y ácido fólico. Aunque ha habido controversias, la evidencia actual es más clara.

La OMS, en 2016, estableció que no se recomienda la SMM en mujeres embarazadas para mejorar resultados maternos y perinatales, basando su recomendación en una revisión Cochrane del 2015, en donde se observó un posible mayor riesgo de mortalidad perinatal (RR: 1.01; IC 95%: 0.91-1.13; evidencia de alta calidad) y mortalidad neonatal (RR: 1.06; IC 95%: 0.92-1.22; evidencia de alta calidad), aun cuando ambos no fueron significativos¹¹.

En un metaanálisis de datos individuales de pacientes (2017), que se considera como una metodología «estándar de oro», se evaluaron 17 ECA que estudiaron > 100,000 mujeres de países de nivel socioeconómico bajo y medio que recibieron SMM (> 8 micronutrimentos, incluyendo hierro y ácido fólico) en comparación con exclusivamente ácido fólico y hierro. Este análisis permitió un análisis estratificado por variables maternas (edad, paridad, bajo peso, anemia, talla materna baja, educación, adherencia al esquema de suplementación, edad gestacional de inicio de suplementación) y neonatales (sexo del recién nacido, habilidades del profesional en el parto). En todas las comparaciones, la SMM redujo el riesgo de BPN, PEG y parto pretérmino. Se detectaron algunos factores que modificaron el efecto de la SMM. En mujeres con anemia (hemoglobina < 110 g/l), la SMM disminuyó el riesgo de tener un recién nacido con BPN (RR: 0.81; IC 95%: 0.74-0.89; p = 0.049) o con PEG (RR: 0.92; IC 95%: 0.87-0.97; p = 0.03), y con una menor mortalidad a los 6 meses de edad (RR: 0.92; IC 95%: 0.87-0.97; p = 0.03). Se observó una mayor reducción en el riesgo de parto pretérmino en mujeres con bajo peso (IMC < 18.5 kg/m²) (RR: 0.84; IC 95%: 0.78-0.91; p = 0.01), así como en mujeres que iniciaron la SMM antes de la semana 20 de gestación (RR: 0.89; IC 95%: 0.85-0.93; p = 0.03). En recién nacidos del sexo femenino se observó una reducción del 15% en mortalidad neonatal, en comparación con recién nacidos del sexo masculino (RR: 0.85; IC 95%: 0.75-0.96 vs. 1.06, IC 95%: 0.95-1.17; p = 0.007). No hubo evidencia de un mayor riesgo de mortalidad neonatal, a los 6 meses o infantil en ningún subgrupo⁵¹. Los autores concluyeron que estos resultados pueden considerarse como una base para guiar el reemplazo de la suplementación solo con hierro y ácido fólico por una SMM, que también contenga hierro y ácido fólico, en países de bajo y mediano ingreso, en donde las deficiencias de micronutrimentos son comunes en mujeres en edad reproductiva⁵².

En la última revisión de estudios Cochrane sobre SMM, se evaluaron 19 ECA (n = 141,849 mujeres) de SMM, con hierro y ácido fólico, en comparación con suplementación de hierro con y sin ácido fólico. Al comparar con mujeres que recibieron hierro con y sin ácido fólico, la SMM redujo el riesgo de tener un recién nacido con bajo peso (RR: 0.88; IC 95%: 0.85-0.91; 18 ECA; evidencia de alta calidad), y de tener un recién nacido PEG (RR: 0.92; IC 95%: 0.88-0.97; 17 ECA; evidencia de moderada calidad). Aunque se observó una disminución en el riesgo de parto pretérmino, esta no fue significativa (RR: 0.95; IC 95%: 0.90-1.01; 18 ECA; evidencia de moderada calidad). Al evaluar parto pretérmino temprano, sí se observó una disminución en el riesgo en el grupo que recibió SMM (RR: 0.81; IC 95%: 0.71-0.93; 4 ECA). No se observaron diferencias ni en mortalidad perinatal (RR: 1.00; IC 95%: 0.90-1.11; 15 estudios; evidencia de alta calidad), ni en mortalidad neonatal (RR: 1.00; IC 95%: 0.89-1.12; 14 estudios; evidencia de alta calidad). Tampoco se observaron efectos sobre la anemia materna, mortalidad materna, aborto, cesárea ni en anomalías congénitas (Anexo 12)⁵³.

En otra revisión Cochrane se evaluó el efecto de la SMM en la prevención de pérdidas fetales. Se evaluaron 10 estudios (aleatorizados y cuasialeatorizados) y se observó una reducción en el riesgo de óbito (RR: 0.92; IC 95%: 0.85-0.99; evidencia de alta calidad) con SMM con ácido fólico y hierro en comparación con solo ácido fólico y hierro (Anexo 13)⁵⁴.

En otro metaanálisis reciente de estudios realizados en países de bajo y medio nivel socioeconómico se evaluaron 34 estudios de SMM en comparación con hierro con y sin ácido fólico. Se observó un 15% de riesgo en BPN (RR: 0.85; IC 95%: 0.77-0.93; 28 estudios; evidencia de alta calidad) (Anexo 1). El riesgo fue aún menor cuando la SMM contenía > 4 micronutrimentos en comparación con 3-4 micronutrimentos (RR: 0.79; IC 95%: 0.71-0.88; 19 estudios). La SMM también disminuyó en un 9% el riesgo de óbito (RR: 0.91; IC 95%: 0.86-0.98; 22 estudios), y en un 7% el riesgo de PEG (RR: 0.93; IC 95%: 0.88-0.98; 19 estudios). Hubo una disminución en el riesgo de parto pretérmino, pero no fue significativo. En esquemas de SMM con menos de 60 mg de hierro elemental hubo una mayor reducción del riesgo de BPN (RR: 0.79; IC 95%: 0.69-0.89; 18 estudios), en comparación con esquemas con 60 mg de hierro. No se observaron efectos en la mortalidad materna y neonatal².

Una revisión sistemática y metaanálisis sobre el efecto de la SMM en salud infantil a largo plazo no mostró diferencias en mortalidad, antropometría/composición corporal, presión arterial, función respiratoria, ni en función cognitiva⁵⁵.

Conclusión

De acuerdo con la OMS, la morbilidad y mortalidad prevenibles relacionadas con el embarazo sigue siendo inaceptablemente alta y deben implementarse prácticas oportunas y apropiadas, basadas en evidencia. Una adecuada atención prenatal, que incluye estrategias de alimentación y suplementación de micronutrimentos, podría no solo mejorar la salud y vida del binomio madre-hijo, sino de las siguientes generaciones.

De acuerdo con la evidencia presentada, los esquemas de suplementación de vitaminas y minerales deben de individualizarse según el contexto específico de cada mujer, tomando en cuenta su perfil de riesgo y condiciones que puedan afectar la adherencia. Además, es posible que las recomendaciones sobre SMM se modifiquen pronto, y que se establezca la suplementación de SMM de manera sistemática a todas las mujeres embarazadas, particularmente en países de bajo y medio nivel socioeconómico. Se deberá generar mayor evidencia para esclarecer las dosis de diferentes nutrimentos, así como aspectos de factibilidad y seguridad.