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Introducción
A finales de 2019 se presentó un brote de neumonía de etiología desconocida en la provincia de Wuhan, China. En enero de 2020 se determinó que estos casos eran secundarios a un nuevo virus, SARS-CoV-2.1 La enfermedad causada por este nuevo virus ha sido denominada enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).2 Esta enfermedad ha tenido una rápida progresión en el mundo, por lo que fue declarada pandemia en marzo de 2020.3
Para el diagnóstico de la enfermedad por COVID-19, la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) se ha utilizado como el estándar de referencia, con sensibilidad y especificidad reportadas actualmente de 42 a 71 % en fases iniciales de la enfermedad.4-6 Esta variabilidad y baja sensibilidad de la RT-PCR implica que muchos pacientes con COVID-19 podrían no ser identificados en etapas tempranas.4
La tomografía computarizada ha desempeñado un papel importante en el diagnóstico de la neumonía por COVID-19.7 Diversos estudios han descrito los patrones tomográficos característicos en pacientes con neumonía secundaria a COVID-19,6,8,9 entre los cuales destacan principalmente zonas de vidrio esmerilado, con o sin asociación con zonas de consolidación, de distribución periférica y con predominio en lóbulos inferiores.10 Asimismo, se ha estudiado la sensibilidad de la tomografía computarizada y la prueba RT-PCR positiva. Dichos estudios han demostrado una sensibilidad de hasta 97 % para la tomografía computarizada con hallazgos característicos en el contexto de una prueba de RT-PCR positiva.11
Sin embargo, se ha planteado la utilidad de la imagen tomográfica como un mecanismo para estratificar la severidad de la enfermedad pulmonar. Múltiples autores han propuesto la aplicación de índices tomográficos de severidad para la medición semicuantitativa de la afección pulmonar en los que se evalúe la afección por lóbulos pulmonares, por segmentos pulmonares o por la división en ambos pulmones en tres tercios.12-15
Entre las escalas de severidad por tomografía se destacan cinco:
Escala de Yang et al.,12 que evalúa el porcentaje de afección en cada segmento pulmonar y lo estratifica en tres categorías (0, 0 % afección; 1, < 50 % de afección; 2, > 50 % de afección) y que otorga una puntuación máxima de 40.
Escala tomográfica de mortalidad de Yuan,16 que divide cada pulmón en tres zonas y en cada una evalúa el patrón tomográfico de la neumonía (0, normal; 1, vidrio despulido; 2, consolidación), que se multiplica por el porcentaje de afección (0, normal; 1, < 25 %; 2, 25-50 %; 3, 50-75 %; 4, > 75 %) y otorga una puntuación máxima de 72.
Escala de involucramiento pulmonar de Wang.7 Aunque es similar a la anterior, elimina la variable del patrón tomográfico, por lo que la puntuación máxima es de 24 puntos.
Escala de severidad total de Chung,8 en la que se evalúa cada lóbulo y el porcentaje de afección de cada uno (0, 0 %; 1, 1-25 %; 2, 26-50 %; 3, 51-75 %; 4, 76-100 %) y otorga una puntuación máxima de 20.
Escala propuesta por varios autores como Chung, Pan y sus respectivos colaboradores.17 Esta escala, incorporada recientemente en guías propuestas por el Instituto Nacional de Enfermedad Respiratorias en México (INER),14 evalúa cada lóbulo pulmonar y lo multiplica por el porcentaje de afección, agregando una categoría adicional: 1, < 5 %; 2, 5-25 %; 3, 25-50 %; 4, 50-75 %; 5, > 75 %. Con ella se obtiene un máximo de 25 puntos.
A pesar de la utilidad de las escalas de severidad descritas, no se reporta la variabilidad interobservador; en las escalas propuestas por Yang12 y Wang7 solo se indica la variabilidad intraobservador
El objetivo principal de este estudio es demostrar cuál es la variabilidad interobservador de las anteriores escalas para la medición por tomografía computarizada de la extensión de la neumonía por COVID-19.
Métodos
Se analizaron las tomografías de tórax iniciales de pacientes que asistieron al triaje respiratorio por sospecha de neumonía por COVID-19 y que disponían de prueba PCR positiva.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó una concordancia esperada de 90 % (IC 95 % = 80-100 %), con lo que el número de pacientes estimado fue de 35, mismos que se incluyeron.
La tomografía computarizada de tórax fue realizada en posición supina siguiendo el protocolo para la exploración de tórax: 2.5 mm de grosor de corte con reconstrucción a 1.25 mm en ventana pulmonar, tiempo de rotación del tubo de 0.8 segundos, pitch de 1.375:155.00, tiempo de exposición de 3.8 segundos con 120 kV y 580 mA.
Tres radiólogos con experiencia superior a cinco años en el servicio de tomografía computarizada realizaron la clasificación de las imágenes tomográficas con los cinco escalas descritas (Tabla 1), una escala por semana. Las imágenes fueron distribuidas aleatoriamente cada semana entre los tres radiólogos, proceso que se continuó hasta contar con dos evaluaciones de cada escala por imagen radiográfica.
Tabla 1 Descripción de las escalas para valoración de hallazgos tomográficos en neumonía por COVID-19
| 1. Yang R. et al.12 | Valora cada segmento pulmonar y confiere una puntuación de afección: 0, 0 %; 1, < 50 %; 2, > 50 %. | La puntuación máxima es de 40. El umbral es de > 19.5 puntos para enfermedad severa e ingreso hospitalario. |
| 2. Yuan M. et al.16 | Divide ambos pulmones en tres zonas, con la carina y vena pulmonar inferior como límites para cada una. Valora cada zona y confiere una puntuación de afección: 0, 0 %; 1, < 25 %; 2, 25-50 %; 3, 50-75 %; 4, > 75 %. Posteriormente multiplica cada punto conferido por el patrón que predomina en cada zona (1, normal; 2, vidrio deslucido; 3, consolidación). | La puntuación máxima es de 72. El umbral para predecir mortalidad es > 24.5 puntos. |
| 3. Chung M. et al.8 | Valora cada lóbulo pulmonar y confiere una puntuación de afección: 0, normal; 1-25 %, mínimo; 26-50 %, leve; 51-75 %, moderado; > 75 %, severo. | La puntuación máxima es de 20 puntos. No tiene un umbral para correlacionar con la severidad clínica. |
| 4. Wang Y. et al.7 | Divide ambos pulmones en tres zonas, con la carina y vena pulmonar inferior como límites para cada una. Valora cada zona y confiere una puntuación de afección: 0, 0 %; 1, < 25 %; 2, 25-50 %; 3, 50-75 %; 4, > 75 %. | La puntación máxima es de 24 puntos. No tiene un umbral para correlacionar con la severidad clínica. |
| 5. INER14/Chung9/Pan et al.17 | Valora cada lóbulo pulmonar y confiere una puntuación de afección: 0, normal; 1, < 5 %; 2, 5-25 %; 3, 26-50 %; 4, 51-75 %; 5, > 75 %. | La puntuación máxima es de 25 puntos. Divide la enfermedad en leve (1-5 puntos), moderada (5-15 puntos) y severa (> 15 puntos). |
Se calculó el porcentaje de concordancia entre los evaluadores para cada tipo de escala mediante el índice de correlación intraclase.18,19 Esta es una medida de la diferencia entre el acuerdo observado y el acuerdo esperado, si bien se dispuso de la puntuación absoluta para cada escala. Existe una clasificación para el grado de acuerdo y se considera por estratos de la siguiente forma:18
- < 0.3, acuerdo malo o nulo.
- 0.31-0.50, acuerdo leve.
- 0.51-0.70, acuerdo moderado.
- 0.71-0.90, acuerdo bueno.
- > 0.91, acuerdo casi perfecto.
En todos los casos, el umbral para evaluar la significación estadística se estableció en un nivel alfa de 0.05.
Se obtuvo autorización por parte del Comité de Ética e Investigación del Centro Médico ABC. No existió ninguna interacción directa con los pacientes. La información se obtuvo a partir de los expedientes y se preservó la confidencialidad y el anonimato de los pacientes.
Resultados
Se estudiaron 35 pacientes, de los cuales 40 % fue del sexo femenino (14 pacientes) y 60 % del masculino (21 pacientes), con edad promedio de 54.14 años (Tabla 2).
Tabla 2 Características demográficas
| Edad (años) | Media ± desviación estándar 54.14 ± 14.86 |
Rango 29-78 |
| Sexo | Femenino | 14 (40 %) |
| Masculino | 21 (60 %) | |
| Hallazgos tomográficos | Vidrio esmerilado | 21 (60 %) |
| Consolidación | 7 (20 %) | |
| Empedrado | 6 (17.1 %) | |
| Negativo | 1 (2.9 %) | |
| Lóbulos pulmonares afectados | 0 | 1 (2.9 %) |
| 1 | 0 (0 %) | |
| 2 | 1 (2.9 %) | |
| 3 | 3 (8.6 %) | |
| 4 | 3 (8.6 %) | |
| 5 | 27 (77.1 %) | |
| Enfisema pulmonar | Negativo | 29 (82.9 %) |
| Positivo | 6 (17.1 %) | |
| Derrame pleural | Negativo | 33 (94.3 %) |
| Positivo | 2 (5.7 %) | |
| Manejo ambulatorio | Negativo | 32 (91.4 %) |
| Positivo | 3 (8.6 %) | |
| Ingreso a unidad de cuidados intensivos | Negativo | 16 (45.7 %) |
| Positivo | 19 (54.3 %) | |
| Intubación | Negativo | 19 (54.3 %) |
| Positivo | 16 (45.7 %) |
La mayoría de los pacientes presentó afección de cinco lóbulos pulmonares (77.1 % de los pacientes). El patrón tomográfico que predominó fue vidrio esmerilado en 21 (60 %), consolidación en siete (20 %) y patrón empedrado en seis (17.1 %).
La descripción del método con el que se evaluó la severidad de la neumonía de acuerdo con cada escala se detalla en la Tabla 1.
La escala que mostró la mejor concordancia interobservador fue la propuesta por Wang et al.,7 con un coeficiente de 0.964 (IC 95 %, p = 0.001). Las siguientes en orden descendente de concordancia fue la propuesta por Chung, Pan y sus colaboradores,17 la cual fue adoptada por el INER14 y que en este estudio mostró un coeficiente de 0.935 (IC 95 %, p = 0.001), y la de Yuan et al.,16 con un coeficiente de 0.930 (IC 95 %, p = 0.001). La escala que mostró la concordancia más baja fue la propuesta por Chung et al.,8 con un coeficiente de −0.154 (IC 95 %, p = 0.661), como se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3 Resultados de correlación intraclase
| Escala de severidad | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1. Yang et al.12 | 2. Yuan et al.16 | 3. Chung et al.8 | 4. Wang et al.7 | 5. INER14/Chung et al. 8/Pan et al.17 | |
| Correlación intraclase | 0.916 | 0.930 | -0.154 | 0.964 | 0.935 |
| Rango correlación intraclase | 0.834-0.958 | 0.861-0.965 | -1.286-0.417 | 0.928-0.982 | 0.872-0.967 |
| p | 0.001 | 0.001 | 0.661 | 0.001 | 0.001 |
Cada escala tiene diferentes puntuaciones, que varían entre 0 y 40, 72, 20, 24 y 25 puntos, respectivamente, en cada una. En la Tabla 4 se muestra el promedio de la puntuación conferida de acuerdo con las dos lecturas de cada escala.
Tabla 4 Promedio de puntuación en cada escala
| Media | Rango | Desviación estándar | ||
|---|---|---|---|---|
| Escala 1 | Lectura 1 | 20.71 | 0-40 | 9.161 |
| Lectura 2 | 20.17 | 0-37 | 8.793 | |
| Escala 2 | Lectura 1 | 27.83 | 0-66 | 15.775 |
| Lectura 2 | 27.43 | 0-60 | 14.250 | |
| Escala 3 | Lectura 1 | 15.69 | 0-60 | 13.226 |
| Lectura 2 | 19.60 | 0-46 | 12.360 | |
| Escala 4 | Lectura 1 | 12.46 | 0-24 | 5.972 |
| Lectura 2 | 13.14 | 0-22 | 5.281 | |
| Escala 5 | Lectura 1 | 13.54 | 0-23 | 5.078 |
| Lectura 2 | 13.71 | 0-23 | 5.496 |
Discusión
La población estudiada representa la informada en la literatura. La mayoría de los pacientes con neumonía por COVID-19 fueron hombres y presentaron enfermedad difusa con afección de los cinco lóbulos pulmonares.20
Los patrones encontrados coincidieron con los reportados en series de casos más grandes,21 tanto en frecuencia como en orden; el más común fue el vidrio esmerilado, seguido por el patrón de consolidación y en empedrado. Tal como lo mencionan Zheng et al.,6 una de las manifestaciones topográficas más frecuentes es la presencia de zonas de ocupación con imagen de vidrio esmerilado, hasta en 98 % de los pacientes; seguida por consolidaciones hasta en 64 % de los pacientes y patrón en empedrado hasta en 36 %.
En algunos reportes también se han encontrado hallazgos adicionales como derrame pleural (8 %),22 que podrían conferir un mayor riesgo de neumonía severa con necesidad de intubación o, incluso, de muerte. Sin embargo, en este estudio encontramos solo dos pacientes con derrame pleural (5.7 %): uno presentó puntuaciones altas en las diferentes escalas de severidad, 36 en la de Yang et al.,12 52 en la de Yuan et al.,16 15 en la de por Chung et al.,8 21 en el de Wang et al.7 y 22 en la propuesta por Chung-Pan-INER, lo cual correlaciona con la observación de que los pacientes con derrame pleural tendrán una enfermedad severa y, por lo tanto, un desenlace distinto. El segundo paciente tuvo puntuaciones cercanas a la media (21 en la escala de Yang et al.,12 14 en la de Yuan M. et al.,16 12 en la Chung et al.,8 15 en la de Wang et al.7 y 12 en la propuesta por Chung-Pan-INER), por lo que esa observación no aplicaría para este paciente.
Este estudio se fundamenta en las observaciones y mediciones realizadas en 35 pacientes, y los intervalos de confianza muestran la precisión de las estimaciones.
Las mayores puntuaciones se observaron en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos y en pacientes intubados. De igual forma, las menores puntuaciones se registraron en pacientes manejados de forma ambulatoria. Lo anterior indica la utilidad de la clasificación de severidad pulmonar como indicador pronóstico.
Respecto a nuestro objetivo principal, encontramos que la mayoría de las escalas tienen poca variabilidad interobservador. Sin embargo, la escala 3 mostró una variabilidad interobservador significativa, con una correlación intraclase de −0.154, con p < 0.661, por lo que la correlación es nula. El resto de las escalas (1, 2, 4 y 5) tuvieron una correlación intraclase > 0.91, con p < 0.0001, casi perfecta. Con ello encontramos que, con excepción de la 3, las escalas pueden ser utilizadas en la práctica clínica con mayor confianza y menor variabilidad entre observadores.
Identificamos varios aspectos en cuanto al análisis más específico de cada escala. Uno es que las más prácticas son las escalas 1 y 2, ya que son las únicas que proponen una correlacionan de la puntuación con un umbral para predecir la admisión hospitalaria (escala 1) y la mortalidad (escala 2). La escala 5 confiere un grado de severidad de forma arbitraria y no traduce un desenlace o situación clínica específica.
La escala 2 es particular, ya que es la única que confiere una puntuación de acuerdo con la extensión de la neumonía, pero que también toma en cuenta el patrón (vidrio esmerilado o consolidación). En un principio pensábamos que el hecho de realizar un segundo paso, que no se efectúa en el resto de las escalas, podría incrementar la variabilidad interobservador, lo cual no ocurrió, si bien al momento los observadores consideraron esta escala como de mayor grado de dificultad.
Creímos que las escalas 3 y 5 tendrían menor variabilidad interobservador, ya que son las únicas que dividen las zonas evaluadas de acuerdo con límites anatómicos que observamos en la tomografía, ya que valoran la extensión de la neumonía por lóbulo pulmonar y las cisuras que los dividen son visibles en el estudio y que el resto de las escalas, al conferir un limite anatómico no visible (segmentos en la escala 1 y tres zonas por pulmón en las escalas 2 y 4), mostrarían una mayor variabilidad interobservador.
Conclusiones
La mayoría de las escalas evaluadas tuvieron una correlación intraclase casi perfecta, por lo cual pueden ser utilizadas en la práctica diaria. No recomendamos el uso de la propuesta por Chung et al.,8 ya que presentó la mayor variabilidad interobservador.
