Introducción

El melanoma es un cáncer cutáneo frecuente cuya incidencia se incrementa.¹ Numerosos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas fundamentan que uno de los factores pronóstico más importantes es la resección completa del tumor primario con un margen adecuado.²,³ El margen ideal debe ser obtenido mediante el balance entre la seguridad oncológica y la menor morbimortalidad y calidad de vida, además de reducir el impacto de resecciones muy amplias. Un estudio de 900 pacientes demostró que un margen de 1 cm tenía un mayor riesgo de recurrencia locorregional, pero la supervivencia global fue similar a la del grupo con escisión de 3 cm. Otro análisis demostró que un margen de escisión estrecho (2 cm versus 4 cm) en pacientes con lesiones cutáneas localizadas gruesas (> 2 mm) no afectó la supervivencia global ni la supervivencia por enfermedad específica de los pacientes.⁴,⁵ Además, guías de práctica clínica como las de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) establecen que para los márgenes quirúrgicos del melanoma cutáneo, de acuerdo con diferentes espesores de Breslow, el margen más adecuado es de 5 mm en el melanoma in situ, 1 cm en el melanoma T1, 1 a 2 cm en el melanoma T2 y 2 cm en los melanomas T3 y T4.⁶

Toda esa información, conclusiones y recomendaciones se basan principalmente en el melanoma de diseminación superficial y el léntigo maligno. La evidencia para guiar el margen de escisión en pacientes con melanoma acral actualmente es insuficiente y controvertida, dado que este subtipo es raro en caucásicos y en la piel fotoexpuesta, si bien es el subtipo más común en población de piel más oscura.⁷,⁸

Las diferencias genéticas entre las poblaciones y el perfil molecular diferente de los subtipos de melanoma pueden explicar los comportamientos biológicos diversos, y apuntan a que se requieren estrategias terapéuticas distintivas que incluyan medicamentos y tratamiento quirúrgico orientados al melanoma acral. Los pacientes con melanoma acral son más susceptibles a que se les realice una resección extensa que puede ser mutilante y derivar en complicaciones como, por ejemplo, amputación; además, en áreas que soportan peso, como las plantas de los pies o las palmas de las manos, la reconstrucción requiere un injerto de piel más extenso, que genera un mayor trauma quirúrgico y un dolor persistente.⁹ Por lo tanto, para determinar el margen de resección mínimo óptimo para melanoma acral, especialmente en las neoplasias con un alto índice de Breslow, es esencial considerar tanto la supervivencia como la calidad de vida. Nuestro objetivo es determinar si la escisión de margen estrecho (de 1 a 2 cm) está justificada en el melanoma acral en etapas patológicas pT3 y pT4, sin que afecte la recurrencia ni la supervivencia.

Métodos

Resultados

De 306 pacientes, 183 casos (59.8 %) fueron del sexo femenino y 123 (40.2 %) del masculino; la mediana de edad fue 60 años (rango intercuartílico [RIC] = 48.75-72). La mediana del grosor de Breslow fue 6 mm (RIC = 3.05-10); se registró una mediana de 7.7 mitosis/mm² (RIC = 2-10), 82 casos (26.8 %) no tenían ulceración y 224 casos (73.2 %) sí; 154 pacientes (50.3 %) tenían enfermedad en estadio clínico IIIC, 137 (44.8 %) en etapa II y 15 (4.9 %) en etapa IV; todos los casos mostraron margen negativo, con una mediana de distancia del tumor al límite más cercano de 31.5 mm (RIC = 20.7 a 42.25). Del total, 93 pacientes (30.4 %) recibieron tratamiento adyuvante. En un seguimiento promedio de 31.91 meses, 104 pacientes recurrieron (34 %) y 83 murieron (27.1 %).

No se identificaron diferencias significativas en las características basales entre el melanoma cutáneo y acral, excepto por la actividad mitósica, que fue superior en el grupo con margen menor a 1 cm: mediana de 8 versus 4 mitosis/mm² (Tabla 1).

Como se muestra en la Tabla 2, el índice de Breslow más alto (7 mm versus 5 mm, p = 0.001) y la etapa clínica más avanzada, etapa III (59.6 % versus 45.4 %, p = 0.031) se asociaron a la recurrencia.

Como se aprecia en la Figura 1 y Tabla 3, los factores asociados a la supervivencia fueron el índice de Breslow (p = 0.047), la ulceración (p = 0.003), la etapa clínica avanzada (p < 0.001) y el uso de adyuvancia (p = 0.003), por lo que la distancia al margen no se asoció a una diferencia en la supervivencia global a cinco años (Figura 2).

Figura 1 Supervivencia global de 306 pacientes con melanoma acral de acuerdo con la etapa clínica. Se observa una diferencia clara en cada etapa. 

Figura 2 Supervivencia global de 306 pacientes con melanoma acral de acuerdo con la distancia del tumor al magen quirúrgico. Se observa que entre los grupos es comprable y sin diferencias estadísticamente significativas. 

Discusión

Este estudio retrospectivo multicéntrico tuvo como objetivo investigar si la escisión de margen estrecho está justificada en el melanoma acral grueso. Encontramos que los márgenes de resección estrechos de 1 a 2 cm no influyeron en la supervivencia global ni en la proporción de recurrencias en comparación con los márgenes de resección recomendados.

El margen de resección del melanoma cutáneo ha sido tema controversial y la necesidad de una cirugía tan extensa ha sido cuestionada y ha dado lugar a numerosos ensayos clínicos que buscan determinar el margen óptimo. El margen de resección se estrechó primero a 2 cm¹¹ y posteriormente a 1 cm en los melanomas delgados (< 2 mm).¹² Después se demostró que un margen de 2 cm es seguro para los melanomas de espesor intermedio (de 1 a 4 mm).¹³ Ensayos más recientes acerca de melanomas más gruesos (> 2 mm) han indicado que los márgenes de 2 cm son seguros.⁵,¹⁴ Sin embargo, sigue siendo controvertido si el margen de resección se puede reducir a 1 cm en el melanoma grueso. Un ensayo clínico encontró que un margen de escisión de 1 cm es inadecuado para el melanoma cutáneo > 2 mm;¹⁵ sin embargo, existen limitaciones importantes en esos análisis ya que en la mayoría se incluyen muy pocos pacientes con melanoma acral. Los estudios específicos del melanoma acral son retrospectivos y han encontrado que un margen de 1 cm es seguro en un melanoma con índice de Breslow menor a 1 mm y que un margen de 2 cm proporcionó un mejor control local, pero no mejoró la supervivencia,⁹,¹⁶ hallazgos consistentes con los de nuestro estudio.

Una de las limitaciones de nuestra investigación, además de las propias de un análisis retrospectivo, fue que los pacientes no tuvieron acceso a la terapia dirigida o inmunoterapia ni a estudios genéticos, los cuales mejoran drásticamente la supervivencia de los pacientes con melanoma. Pensamos que recibir estas opciones podría adyuvar a reducir los márgenes quirúrgicos en estos pacientes.

Conclusión

Nuestros resultados demuestran que un margen de resección de 1 cm es adecuado en los melanomas acrales, ya que no se asocia con incremento en la tasa de recurrencia ni afecta la supervivencia. A pesar de sus limitaciones, este estudio puede sentar las bases para diseñar un ensayo clínico.