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Introducción
Los niños, niñas y adolescentes de México tienen en este siglo XXI un mejor pronóstico para el desarrollo de sus vidas, tanto en el campo de la salud como en el ámbito social, comparado con el panorama que se podía observar hace 3 o 4 décadas.
Hablando de salud, los avances en ciencia y tecnología, han permitido disminuir e incluso desaparecer, un buen número de padecimientos pediátricos que antaño ocupaban los primeros sitios de mobimortalidad infantil1.
La puesta en marcha con éxito de numerosas campañas de vacunación han controlado, y en ocasiones erradicado, enfermedades como la poliomielitis, el sarampión, la tosferina, la parotiditis, enfermedades diarreicas causadas por el rotavirus, la meningoencefalitis por Haemophilus influenzae, entre otras2.
Desde la perspectiva social, los cambios positivos son la consecuencia del éxito que se ha tenido en diversas estrategias de sanidad y de medicina preventiva, como ya se señaló. Así, la mayor parte de la población mexicana cuenta con agua potable entubada, drenaje, luz eléctrica y vías de comunicación más numerosas y expeditas3),(4.
Evidentemente, estas modificaciones, positivas o negativas, no son similares en todos los mexicanos, ya que no ocurre lo mismo en la población urbana, en la suburbana o en la rural5.
Patologías emergentes
En las últimas décadas, han emergido nuevos problemas médicos en la población infanto-juvenil de México, tales como el sobrepeso y la obesidad, los accidentes, el embarazo adolescente, los diversos tipos de cáncer, las enfermedades por transmisión sexual, la violencia contra los niños y las adicciones, tanto lícitas como ilícitas, principalmente6)-(10.
Todo ello es favorecido por diversos factores, entre los que destacan: la carestía de los insumos elementales, el que ambos padres tengan que trabajar, la dificultad para elegir un centro escolar idóneo, el no contar con espacios de recreación y deporte accesibles y el avance tecnológico, que mal orientado, ofrece más riesgos que beneficios11.
Condiciones generales que favorecen el consumo de drogas lícitas e ilícitas
El incremento en el consumo de drogas licitas e ilícitas en la gente joven, es muy probable que sea la consecuencia de los cambios que ha experimentado México en los últimos 40-50 años en el contexto social. Probablemente, las dificultades económicas, la inestabilidad social, la escasa oportunidad de obtener un trabajo bien remunerado a pesar de tener una preparación académica superior, la pérdida de valores y la desintegración de la familia, cada vez más frecuente, les genera aislamiento, ansiedad, angustia, depresión situaciones que probablemente los orillan a adoptar un comportamiento anómalo como bajo rendimiento o deserción escolar, promiscuidad sexual, conductas antisociales y delictivas así como adicciones diversas12.
Estas condiciones han dado origen al desarrollo de lo que se ha denominado “adversidades sociales acumuladas”13, situación constituida por:
Inseguridad alimentaria.
Inseguridad en la vivienda.
Violencia en el hogar.
Violencia contra la mujer embarazada.
Consumo de drogas lícitas e ilícitas por el padre o la madre.
Que el padre o la madre esté en la cárcel.
Aunque la evidencia científica ha demostrado que las conductas de uso y abuso de drogas no son dependientes de un factor aislado, sino que están originadas y mantenidas por diversos factores de naturaleza multidimensional, su abordaje requiere diferentes estrategias de acción no solamente para atenderlas, sino lo más importante, prevenirlas.
A lo anterior se agrega la amplia difusión que se ha dado en los medios impresos y electrónicos a temas como la violencia ambiental, social y familiar, a las adicciones y a la fácil disponibilidad de substancias14.
Conceptos básicos de la marihuana
Desde hace 4000 años se han usado preparaciones psicoactivas de Cannabis sativa con propósitos médicos y religiosos15.
La Cannabis sativa es una planta que aloja al delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que es su componente activo. En ella se puede encontrar hasta un 5% de esta sustancia y en el hachis (forma pura) hasta el 10-20%. Sin embargo, como una consecuencia de las modificaciones hechas en los plantíos actuales de la droga las concentraciones de THC se pueden elevar hasta un 19-30%.
Esta droga es una mezcla gris verdosa de hojas, tallos, semillas y flores secas y picadas de la planta de cáñamo, Cannabis sativa. En nuestro medio se le conoce como hierba, yerba, mota, mafú, pasto, maría, monte, moy y café. En inglés se refiere como pot, grass, reefer, weed, herb, Mary Jane o MJ.
La droga habitualmente es inhalada aunque también se puede emplear por la vía oral o de una manera tópica. La mayoría de los usuarios la fuman en cigarrillos hechos a mano llamados porros o canutos (joints o blunts en inglés). Algunos consumidores usan pipas o pipas de agua llamadas bongs. Para hacer los blunts, los usuarios cortan los cigarros, sacan parte del tabaco y mezclan el resto con la marihuana16.
La marihuana también se utiliza para hacer una infusión de té y a veces se mezcla en los alimentos. El compuesto activo alcanza el cerebro en unos cuantos minutos y se elimina en un período de 1 a 4 semanas. Su biodegradación es básicamente a nivel hepático y los metabolitos se eliminan por heces y orina17.
Mecanismos neurobiológicos de la marihuana
La substancia activa llega al cerebro en cuestión de minutos, y el usuario experimenta sus efectos subjetivos alrededor de 30 minutos después. Esto ocurre porque el THC activa a un par de receptores localizados en el Sistema Nervioso Central (SNC) denominados receptores canabinoides 1 y 2 (CB1 y CB2). La diferencia funcional de estos receptores es que el CB1 tiene una expresión privilegiada en el SNC y el CB2 en el sistema inmunológico. El sistema endocannabinoide juega un papel crítico en el desarrollo y función normal del cerebro.
El receptor alfa canabinoides 1 (CB1) está distribuido en diferentes áreas del cerebro, principalmente en el hipotálamo, la amígdala, el hipocampo, la corteza cerebral, el tallo cerebral y otras estructuras, y en estas se localizan las terminales de neuronas glutamatérgicas, colinérgicas, noradrenérgicas y GABAérgicas. Su principal función es reducir la probabilidad de liberación de estos neurotransmisores17),(18.
Prevalencia mundial y nacional
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que los Estados Unidos tiene la mayor prevalencia de consumo de marihuana a nivel mundial.
De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud (NSDUH, por sus siglas en inglés), en el 2009 se calculó que hubo 2.4 millones de americanos mayores de 12 años de edad que usaron marihuana por primera vez en su vida, más de la mitad de ellos eran menores de 18 años de edad y todos los días hay usuarios nuevos19.
La Encuesta Nacional de Adicciones reporta que la cannabis es una de las substancias preferidas por la población. Para la medición del 2008 su consumo aumentó de 3.5 a 4.2% y la incidencia acumulada alcanza el 4.2%20),(21.
Los adolescentes de entre 12 y 17 años tienen más probabilidad de usar drogas cuando están expuestos a la oportunidad de hacerlo que los adultos, sobre todo cuando se las ofrecen regalada17.
La marihuana es una droga catalogada en México y en numerosos países como ilícita y por lo tanto, prohibida. Sin embargo, su consumo por adolescentes y adultos jóvenes ha sucedido desde hace muchas décadas, situación que probablemente se ha incrementado a partir de la segunda mitad del siglo pasado, hasta la actualidad.
Generalmente, a lo largo del tiempo, los efectos tóxicos de la marihuana han sido poco señalados y se ha considerado básicamente como un “trampolín” o “puerta de entrada” para llegar a otras drogas, sobre todo cuando existe una relación con pares usuarios de ellas22)-(24.
Efectos terapéuticos
En los últimos años, la marihuana ha tomado relevancia por el supuesto de que tiene un posible efecto medicamentoso y por ello, pudiera ser legalizada. Ello se basa en sus efectos analgésicos, antialérgicos, inducción de apoptosis en células cancerígenas, estimulación del apetito, bronco dilatación, disminución de la presión intraocular, relajación muscular, neuroprotección y sedación entre otros efectos dados por el cannabinol (CBD) y el efecto terapéutico potencial en la psicosis, epilepsia, ansiedad, alteraciones del sueño, procesos neurodegenerativos, la isquemia, cáncer, diabetes tipo 1, etc. dados por el cannabigerol (CBG). Sin embargo, a pesar de estos posibles beneficios, su evaluación ha sido muy difícil. Por lo tanto, su empleo debe ser estrictamente vigilado y no se debe indicar en personas menores de 18 años17,25),(26.
Períodos críticos para su consumo
Tres son las etapas de la vida del ser humano en que puede ocurrir un daño en las áreas ya señaladas. La gravedad y expresión dependerán de la información genética o genómica de cada persona así como la cantidad, cronicidad y calidad de la droga consumida27. Ahí radica la enorme responsabilidad que tenemos los pediatras para señalar, orientar y enfatizar a los adolescentes y a los padres de familia sobre ellos28)-(31.
Cuando la consume una adolescente embarazada.
Cuando el consumidor es joven, época de la vida en que el sistema nervioso central (SNC) y el sistema inmunológico (SI) aún se encuentran en franco desarrollo.
Cuando la droga es incapaz de controlar las condiciones emocionales, sociales o económicas que lo han orillado a su consumo y ello favorece recurrir a otras drogas.
Consumo de marihuana durante el embarazo (daño potencial)
En esta situación, el efecto de la droga podrá ser doble:
a) Hipotálamo: Controla el apetito, los niveles hormonales y la conducta sexual
b) Ganglios basales: Involucrados en el control motor y la planificación, así como la iniciación y terminación de las acciones
c) Estriado ventral: Involucrado en la predicción y el sentimiento de gratificación
d) Amígdala cerebral: Responsable por la ansiedad, las emociones y el miedo
e) Tallo del cerebro y médula espinal: Importante en el reflejo del vómito y la sensación del dolor
f) Neocorteza: Responsable de las funciones cognitivas superiores y la integración de la información sensorial
g) Hipocampo: Importante para la memoria y el aprendizaje de datos, secuencias y lugares
h) Cerebelo: Centro para la coordinación y el control motor
Fuente: Alice Y. Chen, 2004. Adaptado de Scientific American.
¿Dónde actúa la marihuana?
La incidencia reportada de consumo de marihuana durante el período de gestación es de aproximadamente el 10%28)-(31.
Como numerosas substancias pueden tener algún efecto teratogénico, mutagénico o carcinogénico en el ser humano, la marihuana no es la excepción.
El THC, principio activo de la marihuana, puede atravesar la barrera placentaria, siendo factible que pueda dañar al producto de la gestación. Dependiendo del momento del embarazo, se pueden considerar algunos probables efectos dañinos. Recordar que el consumo de la marihuana casi siempre está asociado con otras substancias lícitas e ilícitas32.
La estructura del feto que probablemente sufre más es el SNC, lo que da origen al concepto de “daño teratógeno del cerebro y del desarrollo neurológico”. Ello ocurre porque, como ya se mencionó, el THC atraviesa la barrera hematoencefálica cuando ya existe el sistema endocanabinoide, acción que vulnera el desarrollo del SNC33)-(35.
Las alteraciones más importantes son:
En la neurogénesis.
En la diferenciación entre las neuronas.
En la sinaptogénesis.
En la mielinización.
En la migración de la glía.
Este daño generalmente no ocasiona una malformación del SNC pero causa anormalidades funcionales que habitualmente no se detectan claramente en el recién nacido pero que presentan respuestas anormales a los estímulos visuales, temblor de extremidades y un llanto agudo, manifestaciones que probablemente indican problemas con el desarrollo neurológico36. Tardíamente se puede presentar hiperactividad, impulsividad, problemas en la atención, en la memoria, ansiedad, depresión y delincuencia en la niñez o en la adolescencia, aunque no en la vida adulta.
Alteraciones endócrinas
Si la agresión al producto sucede en el primer trimestre, se ha descrito que la droga provoca una depleción de los niveles de testosterona fetal durante la época de diferenciación sexual37.
Alteraciones físicas
Si ocurre en los 2 últimos trimestres, se ha reportado retraso en el crecimiento físico del feto (peso y talla) una disminución importante del perímetro cefálico al momento del nacimiento así como alteración en los patrones del sueño17,38.
Alteraciones genéticas y cáncer
La evidencia científica señala que la adicción a las drogas lícitas e ilícitas es una conducta muy heredable. Se ha propuesto la existencia de un riesgo genético de entre 40-60%, aunque la identificación de los genes responsables no se ha podido establecer.39)-(41
Una posible alteración genética (aún no precisada) y el consumo de marihuana por la mujer embarazada, se ha relacionado con el desarrollo de ciertos tumores como el rabdomiosarcoma, el astrocitoma y el neuroblastoma, en algún momento de la vida extrauterina del producto42)-(43.
Si la mujer embarazada consumió marihuana 3 meses antes o durante el embarazo, se ha señalado la posibilidad de que el producto pueda desarrollar leucemia aguda no linfoblástica, alrededor de los 15 años de edad extrauterina, aunque existen estudios que no confirman esto datos. Se requiere una mayor vigilancia de los hijos de dichas madres para precisar estas eventualidades oncológicas44)-(45.
Maltrato infantil
Evidentemente las madres que consumen drogas en el embarazo pueden ser sujetas de tener una inadecuada vigilancia prenatal, mala nutrición, un producto prematuro y muy probablemente un ambiente posnatal desfavorable. En la vida extrauterina las posibilidades de que sus hijos sean maltratados es de alrededor el 30.2%; es decir, el consumo de la marihuana durante la adolescencia, antes del embarazo y después del parto se considera como un precursor del maltrato infantil46),(47.
Consumo de marihuana durante la lactancia
Aunque por sentido común, es pertinente evitar el consumo de substancias lícitas e ilícitas durante la lactancia, la evidencia científica muestra algunas asociaciones de efectos secundarios en el niño con algunas de ellas; tratándose de marihuana, la mayoría de las publicaciones solamente mencionan un posible efecto dañino pero no establecen una relación estricta de causa-efecto ni un patrón clínico específico48. En el seguimiento de 136 lactantes alimentados al seno materno y expuestos por esta vía a la marihuana, éstos mostraron una disminución en su desarrollo motor al año de edad49),(50.
Repercusión en la madre
Algunas mujeres no modifican el patrón de consumo de drogas a pesar de que se ha establecido el diagnóstico de embarazo51. También consumen tabaco y alcohol entre el 15.6 y 10%, respectivamente52.
Los efectos dañinos del tabaquismo en el crecimiento fetal son bien conocidos, aunque parece ser que el efecto de la marihuana en este aspecto suele ser más grave53),(54. Por otro lado, el alcohol genera el síndrome de alcoholismo fetal. Este conocimiento permite pensar que el daño en el SNC del producto, será más grave.
Complicaciones obstétricas
El consumo de marihuana durante el embarazo principalmente se observa en mujeres de entre 15 y 39 años. Los efectos generales pueden depender de la pureza de la droga, la dosis, el tiempo de uso y el período de la gestación en el que se dio la exposición.
Las complicaciones obstétricas suelen ser: mayor riesgo de aborto, disfunción placentaria, desprendimiento de placenta y nacimiento prematuro. La madre también puede cursar con anemia, malnutrición, infecciones de transmisión sexual y otras situaciones que pueden estar asociadas al estilo de vida como promiscuidad sexual, prostitución y criminalidad. También, se ha reportado la existencia de cierto deterioro de la memoria, en las habilidades para el aprendizaje, del sueño así como cierta tendencia al suicidio. Todas estas situaciones pueden ocasionar una disminución en el cuidado prenatal y postnatal del producto en gestación. Por lo tanto, la joven madre puede ocasionar algunas modalidades de maltrato infantil como abuso fetal, abuso físico o negligencia, situación que ocurre entre 2.7 y 4.2 veces más que en los niños de madres que no consumen drogas8,55.
Repercusión en la adolescencia
Una razón por la que los adolescentes son más vulnerables a los efectos de la marihuana y en general, de cualquier substancia de abuso, es que la corteza prefrontal, que participa en la toma de decisiones, está inmadura en ellos. Por lo tanto, hay una distorsión de la percepción, afectación de la memoria del juicio, habilidades para aprender y dificultades para pensar y solucionar problemas; de esta manera, los jóvenes toman decisiones sin considerar a cabalidad las consecuencias de su consumo56)-(57.
Otras manifestaciones son: depresión, ansiedad, pensamientos suicidas, trastornos de la personalidad y el síndrome amotivacional, que se define como una disminución o ausencia de interés para participar en actividades típicamente gratificantes58)-(60.
Comorbilidad psiquiátrica
La evidencia más fuerte sugiere que existe un vínculo entre el consumo de cannabis y psicosis15. Existen 3 posibles explicaciones:
Personas con carga genética predisponente que en presencia de la marihuana manifestaría fenotípicamente una psicosis.
Pacientes sin carga genética predisponente en los que la substancia per se podría inducir psicosis.
Personas vulnerables pero que sometidas repetidamente al uso de substancias pueden desarrollar una psicosis por un fenómeno de sensibilización progresiva.
El consumo de la marihuana empeora el curso clínico de pacientes con esquizofrenia y favorece una reacción psicótica breve en algunos usuarios. Ello probablemente depende de la cantidad de droga consumida, la edad de inicio y la susceptibilidad genética del usuario, sobre todo si tiene una variante específica del gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), una enzima que degrada los neurotransmisores como la dopamina y la norepinefrina61.
Problemas diversos
Durante la conducción de un vehículo se afecta el juicio, la coordinación motriz y se reduce el tiempo de reacción. Por lo tanto, una persona intoxicada tiene una mayor probabilidad de estar involucrada en un accidente y de ser responsable de él. La Administración Nacional para la Seguridad Vial en Estados Unidos señala que las drogas distintas al alcohol, como la marihuana y la cocaína, contribuyeron en un 18% de las muertes de conductores de vehículos15),(62.
Acciones preventivas
Así, es indispensable considerar enfoques novedosos que permitan enfrentar con posibilidades de éxito, un problema tan complejo y cambiante. De esta manera, si se adopta un enfoque desde la perspectiva de la salud pública, se pueden reconocer diferencias entre los diferentes tipos de drogas y sus riesgos15.
Por lo tanto, el gobierno, los profesionales de la salud, los padres de familia y los adolescentes podrían entender y aceptar que el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas está contribuyendo a desarrollar un problema de salud pública mundial, y que debido a su vertiginoso incremento, su alto costo social y económico así como sus efectos a corto y largo plazo, son para los usuarios jóvenes una verdadera amenaza física, emocional y económica.
Ante el panorama actual de la niñez y la juventud mexicana, donde sus fortalezas y oportunidades así como sus debilidades y riesgos son muy claras, es impostergable para cualquier profesional de la salud, pero fundamentalmente para los médicos generales, médicos familiares, ginecoobstetras y pediatras, insistir, difundir, enseñar e investigar las consecuencias inmediatas y tardías que puede causar el consumo de drogas lícitas e ilícitas en los niños y adolescentes de México16.
