nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
Patología descrita por primera vez por Bartolin en 1654, el íleo biliar ocurre por obstrucción crónica del conducto cístico y necrosis de la vesícula biliar, lo que puede desarrollar una fístula colecistoentérica con el estómago, duodeno o colon. Los litos mayores de 2.5 cm y que pasan al tubo digestivo pueden producir ausencia del tránsito intestinal y ocasionar oclusión intestinal1.
El íleo biliar es una rara complicación de la colecistitis crónica litiásica y representa del 1 al 3% de los casos de oclusión intestinal. Presenta una incidencia constate de 30-35 casos por un millón de habitantes. Constituye el facto etiológico en menos de 5% de las oclusiones intestinales1,2.
Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de insuficiencia hepática de origen a determinar, con presencia de íleo biliar, su diagnóstico y su resolución por medio de cirugía.
CASO CLÍNICO
Mujer de 56 años de edad, con antecedente de transfusión de 4 paquetes globulares 6 meses previos a este internamiento por sangrado de tubo digestivo alto, sin mención de causa aparente. Acudió al servicio de urgencias por cuadro de siete días de evolución con presencia de dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, con mejoría parcial con la administración de analgésicos, tipo urente, acompañado de astenia, adinamia, hiporexia y presencia de hematemesis y melena en 2 ocasiones previo a internamiento.
La paciente ingresó con presencia de taquicardia sinusal, manteniendo tensión arterial en parámetros normales, afebril, con distención abdominal, sin datos de abdomen agudo.
En sus estudios de laboratorio de ingreso destacó la presencia de hemoglobina en 2.5; hematocrito en 8.5; plaquetas en 476; cociente internacional normalizado (INR), 1.5; albúmina, 1.72; alanina-aminotransferasa (ALT), 56; aspartato-transaminasa (AST), 133; gammaglutamil transpeptidasa (GGT), 116; fosfatasa alcalina (FA), 261; y deshidrogenasa láctica (DHL), 316. Se realizó panendoscopia con reporte de gastropatía congestiva y coágulo adherido en el fondo, además de ulceración en la segunda porción de duodeno; por lo anterior, se ingresó a Medicina Interna con diagnóstico de insuficiencia hepática Child-Pugh B de causa a determinar.
Durante su evolución presentó de manera súbita cuadro de distensión abdominal importante, dolor abdominal generalizado moderado en intensidad, ausencia de evacuaciones y canalización de gases, se realizó tomografía computarizada donde se reporta distención de asas de intestino delgado, presencia de líquido libre en cavidad abdominal y presencia de 2 tumores intraluminales a nivel de intestino delgado (figura 1 y figura 2); se diagnosticó oclusión intestinal, por lo que se decidió realizar tratamiento quirúrgico por nuestro servicio.
Foto: Otorgada por los autores
Figura 1 TAC Abdominal con presencia de líquido perihepático y periesplénico, además de presencia de neumobilia.
Foto: Otorgada por los autores
Figura 2 Presencia de lito intraluminal, el cual condiciona oclusión de la luz intestinal con presencia de distención de asas.
Previo a la intervención, la paciente presentaba deterioro clínico, por lo que requirió apoyo aminérgico, y se colocó sonda nasogástrica con salida de abundante líquido biliar. Se realizó laparotomía exploradora de urgencia, y se encontró presencia de líquido ascítico (aproximadamente 4,200 ml), distención de asas intestinales sin evidencia de isquemia o perforación, y presencia de 3 litos intraluminales a 150 y 170 cm de ángulo de Treitz, por lo que se realizó enterolitotomía con extracción manual de los mismo (figura 3, figura 4 y figura 5), de características facetadas, espiculados, consistencia dura y color verde; se realizó cierre de enterotomía con sutura absorbible, súrgete continuo el primer plano, y puntos de Lembert en segundo plano, sin complicaciones, se observó plastrón de epiplón hacia la fosa cística.
El posquirúrgico cursó con evolución adecuada, tolerando la vía oral; se logró estabilización hemodinámica hasta el retiro de aminas; se realizó nueva panendoscopia con evidencia de coágulo en el fondo gástrico, sin evidencia de sangrado activo, presencia de bulbo duodenal deformado con mucosa hiperémica, no friable, con presencia de fístula biliar, sin otras alteraciones. Se realizó el alta hospitalaria a las 7 semanas.
DISCUSIÓN
La mayor prevalencia es en mujeres, usualmente de edad mayor de 65 años. Como antecedente significativo, solo 50% de los casos tienen antecedente de un cuadro de enfermedad biliar, se asocia con una mortalidad de 12-27% y morbilidad de más del 50%1,3.
Fisiopatología
Frecuentemente, los casos de íleo biliar son precedidos por un episodio inicial de colecistitis aguda. La respuesta inflamatoria en la vesícula biliar y tejidos circundantes favorece la formación de adhesión entre las estructuras, y junto con el efecto de presión se ocasiona erosión de la pared vesicular, ocasionando como primer evento datos de isquemia y, posteriormente, necrosis; este proceso inflamatorio puede llegar a erosionar tejidos circundantes y luego formar una fístula entre la vesícula y la luz de la porción del sistema gastrointestinal adherida2,3.
La fístula más frecuente es la que ocurre entre la vesícula y el duodeno, debido a su proximidad. El estómago, intestino delgado y transverso del colon pueden estar involucrados. La mayoría de los litos de entre 2 y 2.5 cm logran pasar adecuadamente el sistema digestivo2,3.
Reisner et al. describieron la impactación de lito más comúnmente en el íleon (60.5%), yeyuno (16%), estómago (14.2%), colon (4.1%) y duodeno (3.5%)4.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más predominantes de íleo biliar se pueden manifestar como episodios de obstrucción crónica, aguda o intermitente, con presencia de náuseas, vómitos, dolor abdominal y distención2.
Las características del vómito dependen de la localización de la obstrucción. En los casos de impactación del lito en el estómago (síndrome de Bouveret), el vómito está presente en 86% de los casos, y el dolor abdominal en 71% de los casos2.
La exploración física puede no ser específica, encontrando signos de deshidratación, distensión abdominal y dolor abdominal con presencia de ruidos peristálticos aumentados e ictericia obstructiva2.
Los cuadros subagudos se diferencian porque pueden llegar a tener paso de gas, pero no de heces. El tipo crónico (síndrome de Karewsky) es caracterizado por episodios recurrentes de dolor ocasionados por el paso del lito en la luz del intestino delgado, sin llegar a ocasionar un evento oclusivo completo3.
Se puede tener la sospecha cuando encontramos la triada de Mordor presente:
Historia de enfermedad colecística litiásica.
Signos de colecistitis aguda.
Datos de oclusión intestinal3
Diagnóstico
Los estudios de laboratorio pueden mostrar elevación de leucocitos, anormalidad en las pruebas de función hepática y alteraciones electrolíticas, sin otros datos de relevancia para el diagnóstico2,3.
Radiografías
En 1941, Rigler describió los signos radiográficos de esta enfermedad:
La presencia de 2 o 3 signos es considerada característica de la enfermedad y se encuentran en un 20-50% de los casos2,3.
Serie gastrointestinal
Se pueden encontrar neumobilia 45%, defecto de llenado o masa en el duodeno 44%, fístula colecistoduodenal 38%, obstrucción pilórica 27%, estómago distendido 27%, lito en duodeno 21% y datos de obstrucción duodenal en 12%2.
En placas seriadas, la presencia de movilización del lito se conoce como otro signo típico y se conoce como la tétrada de Rigler2,3.
Balthazar y Schenchter describieron un quinto signo radiológico que involucra la presencia de niveles hidroaéreos en el cuadrante superior derecho, el medial correspondiente al duodeno y el lateral a la vesícula biliar; se han descrito otros signos radiológicos, al pasar agua con medio de contraste hidrosoluble, llamado el signo de Forchet o “cabeza de serpiente” que consiste en la presencia de un halo alrededor del lito, otro consiste en el signo de Petren que es el paso de medio de contraste hacia el tracto biliar.
Tratamiento
El tratamiento principal es liberar la oclusión del sistema gastrointestinal con extracción del lito. La reposición hidroelectrolítica y el control metabólico son parte esencial del tratamiento médico.
Los tratamientos quirúrgicos actuales son:
Enterolitotomía.
Enterolitotomía, colecistectomía y cierre de fístula.
Enterolitotomía con colecistectomía en un segundo procedimiento.
La enterolitotomía es el procedimiento más utilizado. Se realiza laparotomía exploradora y una vez identificada la zona de obstrucción se hace una incisión longitudinal en el borde antimesentérico del intestino delgado. Se recomienda cierre transverso de la enterotomía.
La reparación completa en un tiempo (cierre de fistula y colecistectomía) se recomienda en casos seleccionados en los que el paciente se encuentra estable, con reposición hídrica y de electrolitos adecuada.
La recurrencia del íleo biliar es del 2-5%, pero aumenta hasta 8% después de realizar la enterolitotomía únicamente, si el paciente no ha recibido reparación en los 6 meses siguientes, por lo que se considera a la enterolitotomía como el procedimiento de elección en casos de pacientes con comorbilidades, inestabilidad hemodinámica y alto riesgo de complicaciones quirúrgicas2.
La persistencia de la fístula colecistoentérica puede tener complicaciones a largo plazo como presencia de cáncer de vesícula biliar con una incidencia de 15%2.
La cirugía de 2 tiempos corresponde a la realización de enterolitotomía únicamente en el primer tiempo quirúrgico con colecistectomía de intervalo y reparación de la fístula en un segundo tiempo2,4.
La cirugía de 1 tiempo envuelve a la enterolitotomía y a la realización de colecistectomía con cierre de la fístula, presentando un riesgo de recurrencia del 1%3.
La cirugía de 2 tiempos corresponde a la realización de enterolitotomía únicamente en el primer tiempo quirúrgico con colecistectomía de intervalo y reparación de la fístula en el segundo tiempo3.
Cirugía laparoscópica
1993, Montgomery reportó 2 casos de oclusión intestinal por íleo biliar. Se utiliza solo en 10% de los casos seleccionados con una alta probabilidad de conversión a laparotomía de 53.3%2.
Reisner reportó cerca de 1,000 casos de íleo biliar tratados de diferentes formas en los últimos 40 años, en su estudio comenta la terapéutica de un estadio en 11% y enterolitotomía en 80% de los casos, con una mortalidad de 17 y 11.7% respectivamente4,5.
Doko et al. en una serie de 30 casos reporta una morbilidad y mortalidad de 27.3 y 9% en pacientes con enterolitotomía y de 61.1 y 10.1% en los casos de terapia en un estadio4,5.
Morbilidad
La complicación más común del posoperatorio es la infección de herida. Raiford et al. lo reportan en 75% de los casos. En una serie más actual, se encontró un rango de complicaciones de 45-63%, siendo la infección de herida la más común; también se han documentado presencia de peritonitis localizada, complicaciones respiratorias, flebitis, obstrucción recurrente y colangitis4.
CONCLUSIONES
Ante los datos clínicos de una paciente de 56 años, sin antecedentes quirúrgicos previos, con diagnóstico de hepatopatía, con presencia de deterioro hemodinámico progresivo, sin evidencia de sangrado activo, se debe realizar primeramente un adecuado abordaje diagnóstico con la utilización de estudios de imagen disponibles para el estudio del cuadro oclusivo, al determinar la etiología de la oclusión, se debe ofrecer la terapéutica quirúrgica más adecuada en este tipo de paciente, considerando su estabilidad y comorbilidades, en este caso la realización de enterolitotomía de urgencia, manteniendo en vigilancia posoperatoria al paciente y posteriormente si se presenta cierre espontáneo de la fístula o si se debe realizar un nuevo procedimiento quirúrgico.
