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INTRODUCCIÓN
La anorexia nervosa (AN) forma parte de los trastornos de la conducta alimentaria, se caracteriza por un peso anormalmente bajo, miedo intenso a ganar peso, una percepción distorsionada de peso y forma corporales. Se estima que la prevalencia a lo largo de la vida en mujeres es en torno al 0.9% mientras que en hombres es en torno al 0.3% y que a edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años1.
Actualmente su diagnóstico se define de acuerdo a los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5 (DSM 5), de la siguiente forma2:
Restricción de la ingesta de energía que conduce a un bajo peso corporal, dada la edad, el sexo, la trayectoria de desarrollo y la salud física del paciente.
Miedo intenso a aumentar de peso o engordar, o comportamiento persistente que impide el aumento de peso, a pesar de tener bajo peso.
Percepción distorsionada del peso y la imagen corporal, influencia indebida del peso e imagen en la autoestima o negación de la gravedad médica del bajo peso corporal.
Además, la clasifica de acuerdo a su gravedad en:
Leve: IMC de 17 a 18.49 kg/m2
Moderado: IMC de 16 a 16.99 kg/m2
Grave: IMC de 15 a 15.99 kg/m2
Extremo: IMC <15 kg/m2
A diferencia de otros trastornos psiquiátricos, los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades multisistémicas con complicaciones médicas significativas que afectan a todos los sistemas del cuerpo que son directamente atribuibles a la pérdida de peso y el grado de desnutrición3,4. De acuerdo con un metaanálisis de 25 estudios, que incluyó a más de 12,000 pacientes con anorexia nervosa que fueron seguidos en promedio durante 14 años, se estimó que la tasa de muerte era 6 veces mayor en dichos pacientes, en comparación con la población en general5.
OBJETIVO
Este trabajo busca dar a conocer la sintomatología de un caso de AN extrema (IMC: 10), con el fin de demostrar la evolución, las complicaciones médicas, sociales y familiares que presentó el caso con fines académicos. Lo anterior busca hacer énfasis y concientizar a la comunidad médica, acerca de la importancia de la prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de estos trastornos, con la finalidad de evitar en lo posible el desarrollo de complicaciones graves.
REPORTE DE CASO
Paciente mujer de 16 años de edad, desnutrición grado III, con IMC de 10.19 kg/m2, cuyos intentos para mejorar sus condiciones en los últimos 2 años habían fallado, por lo que se le propuso hospitalización para Renutrición con sonda nasogástrica. La paciente inició con preocupación extrema por el peso y la figura centrada en el abdomen lo que la llevó a hacer cambios en su alimentación y su actividad física en los últimos 4 años, empezó con una dieta restrictiva disminuyendo las porciones de alimentos y aumento en la actividad física. Sin embargo, fue aumentando la actividad física (ejercicio anaeróbico, 90 minutos al día, 3 veces a la semana), al ver que perdía peso, siguió aumentado conductas (dietas restrictivas y ejercicio), comenzó a realizar ayunos de 12 horas, con frecuencia inicial de 1 al mes, hasta 7 veces a la semana, al mismo tiempo que hacía mayor restricción de alimentos: pasteles, galletas, lácteos, embutidos, pastas, nueces, carne de res, puerco y pescado. A los 15 años, aumentó la cantidad de ejercicio (2 horas diarias), con la intención de continuar bajando de peso. A pesar de suspender el ejercicio por indicación médica, realizaba planchas y saltos por 5 a 10 minutos, 2 o 3 veces al día, a escondidas de su familia por miedo intenso a subir de peso; conforme avanzó la pérdida de peso, empeoró su estado de ánimo presentado tristeza la mayor parte del día, debilidad, cansancio, falta de motivación, ideas de muerte que evolucionaron a ideas suicida estructurada.
A la exploración física: temperatura (T) de 36°; tensión arterial (TA): 90/60 mmHg; frecuencia cardiaca (FC): 60 lpm; frecuencia respiratoria: 16 lpm. Medidas: talla: 1.71 cm; peso: 29.8 kg; IMC: 10.19. Cráneo normocéfalo, cabello quebradizo, delgado, opaco, bien implantado. Ojos sin alteraciones, pupilas isocóricas con reflejos pupilares presentes, narinas permeables, mucosa oral deshidratada. Cuello cilíndrico y simétrico, sin adenopatías, se observó tráquea céntrica, móvil, anillos traqueales palpables, no dolorosos. Tórax: simétrico, se observó parrilla costal y huesos claviculares, debido a delgadez; movimientos de amplexión y amplexación, presentes, sin alteraciones. Abdomen: en batea, blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal (figura 1). Extremidades integras, simétricas, hipotróficas (figura 2); a la palpación: disminución de temperatura homogénea, sin presencia de dolor, con disminución de llenado capilar (figura 3). Presencia de equimosis en rodilla izquierda. Huesos iliacos, sacro y coxis, prominentes. Espalda: con presencia de lanugo, se observó prominencia de vertebras y de huesos escapulares, debido a delgadez (figura 4).
Imagen: Morales et al.
Figura 1 Fotografía de la paciente durante exploración física. Se observa abdomen en batea, con presencia de lanugo; costillas y crestas iliacas prominentes
Imagen: Morales et al.
Figura 2 Fotografía de la paciente, se observan miembros pélvicos hipotróficos, úlcera en rodilla izquierda
Imagen: Morales et al.
Figura 4 Fotografía de la paciente, se observa: columna vertebral y escapulas promitentes, debido a desnutrición; presencia de lanugo
Resultados de laboratorio: glucosa: 72 mg/dl; urea: 55.4 mg/d; colesterol total: 185 mg/dl; hdl: 67 mg/l; lípidos totales: 365.4 mg/dl; fosfatasa alcalina: 35 u/l; sodio sérico: 36; hemoglobina: 11.7 g/dl; hematocrito: 35.5%; neutrófilos: 41.2%: linfócitos 49.5%.
Perfil tiroideo: T3 total: 55.3 ng/dl; T4 total: 7.26 ng/dl; TSH: 3.58 uIU/ml.
Electrocardiograma: Presencia de bradicardia sinusal 50 lpm (figura 5).
DISCUSIÓN
En la AN, las complicaciones médicas son causantes de la mayor mortalidad, representando aproximadamente el 60% de las muertes en estas pacientes6. Por lo cual es vital realizar una adecuada detección y manejo. El grado de desnutrición y la cronicidad de la enfermedad serán los principales determinantes de la cantidad de órganos que se verán afectados y la gravedad de las complicaciones médicas, lo cual impacta principalmente en los casos de AN extrema en donde el riesgo es mayor. De acuerdo a las guías de tratamiento de trastornos alimentarios (National Institute for Health and Care Excellence, 2017), muchas complicaciones son reversibles con el aumento de peso y reposición nutricional; sin embargo, algunas complicaciones (p. ej., Pérdida de densidad mineral ósea) pueden no resolverse completamente después de la rehabilitación nutricional, recordando que este proceso será más prolongado en pacientes con AN extrema7.
La disminución de energía y el hambre asociada con la anorexia nervosa extrema tiene profundas consecuencias en la estructura y función del sistema cardiovascular. Si bien algunos de los cambios cardiovasculares asociados con esta enfermedad son leves y reversibles, algunos pueden ser potencialmente mortales. La manifestación clínica más frecuente es la bradicardia sinusal, seguida de hipotensión y síntomas vagales. A nivel funcional, es común encontrar arritmias y bloqueos, aunque no sea causa directa de la AN, pueden presentarse dichas manifestaciones al conjuntarse la desnutrición con alteraciones en los niveles de electrolitos3.
En el caso del sistema endocrino, son múltiples las modificaciones fisiológicas que se presentan en respuesta a las condiciones extremas de inanición. Es frecuente que se presente un estado de hipoglucemia, la importancia de dicha manifestación es que es una importante causa de muerte en pacientes con diagnóstico de AN extrema3.
A nivel del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, generando disminución de los niveles de la hormona triyodotironina (T3) y proporción de tiroxina (T4) a T3 alta, con niveles normales de tirotropina. Estos cambios en los niveles de hormona tiroidea reducen la tasa metabólica, lo que lleva a la conservación de recursos limitados7.
Otras de las manifestaciones clínicas que se presentan de manera común en los cuadros de AN ex- trema asociadas con el sistema endocrino son:
La secreción de la hormona liberadora de gonadotropina se reduce, lo que finalmente evita la ovulación y causa una amenorrea hipotalámica funcional y la regresión a un estado prepuberal.
Hipotermia, consecuencia de anomalías hipotalámicas en la termorregulación.
Hiponatremia (con náuseas y dolor de cabeza asociados).
Fracturas, debido a la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) y aumento de la grasa de la médula ósea, disminuyendo la resistencia estimada de la misma.
Es importante mencionar las manifestaciones cutáneas de la AN, cuyos síntomas de inanición incluyen3,8 xerosis (en brazos y espalda, por disminución de glándulas sebáceas); vello corporal tipo lanugo (cara, espalda, abdomen, brazos); efluvio telógeno (pérdida de cabello); acné; hiperpigmentación; dermatitis seborreica (principalmente en cuero cabelludo); acrocianosis; petequias; livedo reticularis; paroniquia; prurito; alteración en el proceso de cicatrización, entre otras.
Otro sistema que suele verse afectado es el hematológico, algunas de las manifestaciones en orden de frecuencia son: anemia, leucopenia o trombocitopenia en un patrón que involucra de una a 3 líneas celulares simultáneamente. Las petequias y la púrpura pueden aparecer en las extremidades como resultado de estas complicaciones hematológicas8.
A medida que el IMC cae, los pacientes con anorexia nervosa extrema pueden desarrollar disfagia. Esto se debe a la debilidad de los músculos faríngeos y los patrones no coordinados de deglución. Como consecuencia, pueden quejarse de toser al comer y tener antecedentes de neumonía por aspiración. Una parte sustancial de estos pacientes tendrá un vaciamiento gástrico retrasado debido a la gastroparesia, claramente empeora con grados más severos de anorexia nervosa. Los pacientes se quejan de saciedad temprana, plenitud abdominal superior izquierda y náuseas. La gastroparesia no es permanente y se resolverá con el aumento de peso continuo2,7.
Asociado a la desnutrición y las alteraciones en los neurotransmisores, se deben considerar la alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno de ansiedad generalizada (TAG), entre otras enfermedades psiquiátricas; además pacientes con AN presentan tendencias elevadas tendencias suicidas, en comparación con la población genera9 .
CONCLUSIÓN
La anorexia nervosa extrema tiene la tasa de mortalidad más alta de cualquier trastorno psiquiátrico. Muchas de las muertes son atribuibles a complicaciones médicas que surgen a medida que empeora la desnutrición y la pérdida de peso. Todos los sistemas del cuerpo pueden verse afectados negativamente por la anorexia nervosa extrema. Sin embargo, notablemente, la mayoría de las complicaciones médicas de la anorexia nervosa son tratables y reversibles con una atención médica óptima, como parte de un equipo multidisciplinario involucrado en la atención de estos pacientes.
