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Introducción
El cáncer de pulmón es una de las principales causas de morbimortalidad en hombres y mujeres alrededor del mundo.1-4 En el 2012 se consideró la primera causa de morbimortalidad en países desarrollados y la segunda causa en países en vía de desarrollo.2 Su incidencia ha aumentado progresivamente en los últimos años; y llamativamente se ha incrementado en mujeres, llegando a ser su prevalencia muy similar a la de los hombres.4
En la mayoría de pacientes el diagnóstico se retrasa debido a la ausencia de signos específicos; siendo el 90% de los pacientes asintomáticos en estadío temprano. Es sólo cuando la enfermedad es metastásica o está localmente avanzada que presentan sintomatología. Los síntomas más frecuentes son tos, hemoptisis, disnea y fatiga.3,5
Si las neoplasias pulmonares son diagnosticadas temprano y tratadas precozmente, el pronóstico mejora de manera considerable.5,6 Por lo anterior, es importante usar las múltiples ayudas diagnósticas disponibles en pacientes con sospecha clínica y con lesiones sugestivas de malignidad o de alto riesgo para desarrollar neoplasias pulmonares. Para el estudio clínico en estos pacientes comúnmente se inicia con métodos mínimamente invasivos como la radiografía de tórax y/o la TAC de tórax, y según los hallazgos radiológicos se determina qué pacientes son candidatos a fibrobroncoscopia para toma de muestras de tejido y su estudio histopatológico posterior.
La fibrobroncoscopia flexible es un estudio invasivo que permite la visualización de la vía aérea y la toma de muestras de tejido por medio de lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o biopsia transbronquial.5,7-12 En la actualidad se están desarrollando métodos innovadores fibrobroncoscópicos para la detección temprana de cáncer de pulmón.
En el estudio histopatológico, en las biopsias pulmonares por lo común se deben ampliar los estudios con marcadores de inmunohistoquímica para definir las características y el subtipo histológico de los tumores; y con esto definir los estudios moleculares que permitan precisar exactamente de qué tipo de tumor se trata y de esta manera encaminar el tratamiento dirigido.13,14 Cabe destacar que en algunas oportunidades no es posible realizar estos estudios adicionales debido a trámites administrativos, no disponibilidad de las pruebas, materiales insuficientes o material inadecuado. Por tal motivo, el objetivo del presente estudio es evaluar la concordancia entre los hallazgos fibrobroncoscópicos e histopatológicos en pacientes con neoplasias pulmonares para conocer si existe la viabilidad de realizar estudios complementarios de inmunohistoquímica o pruebas moleculares a los casos sospechosos de malignidad en la fibrobroncoscopia.
Materiales y métodos
Diseño: se trata de un estudio de concordancia diagnóstica. Población y muestra: se incluyeron pacientes mayores de 18 años en los que se realizó fibrobroncoscopia con biopsia en el Servicio de Neumología del Hospital San José de Bogotá, Colombia, entre enero 2014 y octubre de 2017. Para el cálculo de tamaño de muestra se empleó el método desarrollado por Donner et al.15 quienes desarrollaron el cálculo para el estadístico kappa en el caso de 2 evaluadores o dos métodos de evaluación de una variable nominal binaria. Los datos de entrada para el cálculo fueron los siguientes: error tipo I (alfa) de 0.05, error tipo II (beta) de 0.2, probabilidad de clasificación correcta 0.9, donde este dato fue obtenido a partir de la prueba piloto realizada con el 10% de una base de datos existente en el Servicio de Patología y Neumología del Hospital de San José, en el que se documentó un 90% de acuerdo entre los observadores. Como hipótesis nula (H0) se definió un kappa de 0.4, puesto que según la clasificación de Landis et al.16 este valor corresponde al límite superior de un nivel de concordancia leve; y como hipótesis alterna (H1) un kappa mayor de 0.61, puesto que según la misma clasificación este valor corresponde al límite inferior de un acuerdo sustancial o alto. Con base en los anteriores supuestos se obtuvo un cálculo de tamaño de muestra de 369 casos.
Se utilizó un instrumento de recolección electrónico diseñado por los investigadores en formato Excel v2012, que incluyó información sociodemográfica, indicaciones de fibrobroncoscopia, hallazgos fibrobroncoscópicos y resultados del estudio histopatológico. Estos datos fueron extraídos de los reportes de la fibrobroncoscopia por parte del Servicio de Neumología y los datos de Patología de la base de datos de este servicio. El análisis estadístico fue realizado por medio del software Stata V.13®. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones y Ética de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Interpretación de la broncoscopia e histopatología. El estudio fibrobroncoscópico de todos los pacientes fue realizado por el mismo neumólogo con 20 años de experiencia (RD). El equipo que se utilizó para la prueba fue un fibrobroncoscopio marca Olympus, el cual tiene mantenimiento y calibración según protocolos del hospital. Se consideró como hallazgos sospechosos de malignidad la presencia de estrías hipertróficas, masa, empedrado e hipervascularización. También se evaluaron otras variables como endobronquitis antracótica, compresión extrínseca, disminución del calibre, anillos fibróticos, endobronquitis purulenta, fosetas bronquiales, entre otras.
El estudio histopatológico de todos los pacientes fue desarrollado por el mismo patólogo con 10 años de experiencia (FP). La aproximación inicial de conocer si la biopsia era una lesión tumoral o no tumoral fue realizada sin conocer el reporte fibrobroncoscópico. Posteriormente, el patólogo para lograr el diagnóstico definitivo utilizó datos de historia clínica, hallazgos de la fibrobroncoscopia, de las imágenes radiológicas (radiografía de tórax y tomografía axial computarizada) y ayudas complementarias histopatológicas como inmunohistoquímica o coloraciones de histopatología, lo cual fue realizado según los criterios de la Organización Mundial de la Salud.17
Análisis estadístico. Se evaluó la concordancia entre el diagnóstico fibrobroncoscópico de neoplasias pulmonares y los hallazgos histopatológicos, utilizando un coeficiente de Kappa de Cohen, al ser una variable cualitativa nominal dicotómica. El acuerdo entre los observadores se calculó basado en una Tabla de contingencia de dos vías entre las observaciones obtenidas en fibrobroncoscopia e histopatología en la que se consideraron resultados positivos y negativos para cada una de las pruebas. El acuerdo absoluto se calculó sumando los resultados positivos para las dos pruebas y los resultados negativos para las dos pruebas, dividido sobre el total de estudios realizados. Para conocer el acuerdo más allá del azar, se calculó el coeficiente Kappa de Cohen, en donde un valor de 0 fue interpretado como un acuerdo igual al esperado por azar y valores superiores a 0 con resultados de p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. Con el objetivo de darle sentido clínico a los hallazgos, los resultados se interpretaron con base en la escala propuesta por Landis et al.16 en la que valores por debajo de 0 fueron considerados sin acuerdo para neoplasia, valores entre 0.00-0.20 con acuerdo insignificante (pobre), entre 0.21 y 0.40 acuerdo discreto (débil), de 0.41 a 0.60 moderado, 0.61-0.80 acuerdo bueno (sustancial), y mayor a 0.81 acuerdo casi perfecto (muy bueno). El coeficiente Kappa fue reportado con intervalos de confianza del 95%.
Resultados
Características generales. Se incluyeron 369 casos en los cuales se realizó fibrobroncoscopia y toma de biopsia con estudio histopatológico, 162 pacientes (43.9%) fueron de sexo femenino, y 207 (56.1%) de sexo masculino. La mediana de edad fue de 58 años con un rango intercuartílico de 23.
Indicaciones para broncoscopia. Las principales indicaciones para realización de fibrobroncoscopia y biopsia fueron: sospecha de tuberculosis (17.3%), sospecha de neoplasia (16.8%), enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID [16.3%]), neumonía (8.9%), masa pulmonar (8.7%), atelectasia (6.2%), sospecha de metástasis de otro tumor primario (5.4%) y hemoptisis (2.7%).
Hallazgos broncoscópicos. En el procedimiento endoscópico (Tabla 1), en 61 casos (16.5%) se encontraron hallazgos compatibles con infiltración neoplásica, mientras 118 (32.3%) mostraron endobronquitis antracótica, 137 (37.1%) fueron endoscópicamente normales, 8 (2.2%) evidenciaron compresión extrínseca, 5 (1.4%) disminución del calibre, 2 (0.5%) casos con anillos fibróticos, 2 (0.5%) casos de candidiasis, 6 (1.6%) con endobronquitis purulenta, 5 (1.4%) con fosetas bronquiales, 2 (0.5%) con hemorragia alveolar y otros hallazgos 23 casos (6.2%).
Tabla 1: Características de pacientes con estudio de enfermedad pulmonar por broncoscopia.
| Broncoscopia/biopsia | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Positivo/positivo | Positivo/negativo | Negativo/positivo | Negativo/negativo | Total n (%) | |
| Características | |||||
| Pacientes | 42 | 19 | 22 | 286 | 369 |
| Hombres | 19 | 12 | 10 | 166 | 207 |
| Mujeres | 23 | 7 | 12 | 120 | 162 |
| Hallazgos broncoscópicos | |||||
| Infiltración neoplásica | 42 | 19 | 0 | 0 | 61 (16.5) |
| Endobronquitis antracótica | 0 | 0 | 11 | 107 | 118 (32.3) |
| Sin alteraciones | 0 | 0 | 8 | 129 | 137 (37.1) |
| Compresión extrínseca | 0 | 0 | 2 | 6 | 8 (2.2) |
| Disminución del calibre | 0 | 0 | 1 | 4 | 5 (1.4) |
| Anillos fibróticos | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 (0.5) |
| Candidiasis | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 (0.5) |
| Endobronquitis purulenta | 0 | 0 | 0 | 6 | 6 (1.6) |
| Fosetas bronquiales | 0 | 0 | 0 | 5 | 5 (1.4) |
| Hemorragia alveolar | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 (0.5) |
| Otros hallazgos | 0 | 0 | 0 | 23 | 23 (6.2) |
| Diagnóstico histopatológico | |||||
| Lesión tumoral maligna | 64 (17.3) | ||||
| Adenocarcinoma pulmonar primario | 14 | 0 | 11 | 0 | 25 (39.1) |
| Carcinoma de célula escamosa | 17 | 0 | 1 | 0 | 18 (28.1) |
| Tumor neuroendocrino | 5 | 0 | 1 | 0 | 6 (9.4) |
| Carcinoma de células pequeñas | 3 | 0 | 2 | 0 | 5 (7.8) |
| Linfoma | 0 | 0 | 4 | 0 | 4 (6.3) |
| Metástasis de origen ginecológico | 2 | 0 | 3 | 0 | 5 (7.8) |
| Sarcoma | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 (1.6) |
| Hallazgos no tumorales malignos | 305 (82.7) | ||||
| Fibroantracosis | 0 | 0 | 0 | 65 | 65 (21.3) |
| Histología usual | 0 | 3 | 0 | 43 | 46 (15.1) |
| Bronquitis crónica | 0 | 1 | 0 | 40 | 41 (13.4) |
| Infiltrado crónico inespecífico | 0 | 5 | 0 | 34 | 39 (12.8) |
| Metaplasia escamosa | 0 | 3 | 0 | 11 | 14 (4.6) |
| Hemorragia alveolar | 0 | 0 | 0 | 12 | 12 (3.9) |
| Neumonía bacteriana | 0 | 0 | 0 | 12 | 12 (3.9) |
| Neumonitis intersticial | 0 | 0 | 0 | 13 | 13 (4.3) |
| Neumonía en organización | 0 | 0 | 0 | 6 | 6 (2) |
| Neumonitis de hipersensibilidad | 0 | 0 | 0 | 5 | 5 (1.6) |
| Papiloma | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 (0.3) |
| Tuberculosis | 0 | 1 | 0 | 16 | 17 (5.6) |
| Sarcoidosis | 0 | 0 | 0 | 4 | 4 (1.3) |
| Criptococosis | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 (0.3) |
| Pneumocystis jirovecii | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 (0.3) |
| Eosinofilia | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 (0.3) |
| Otros hallazgos inespecíficos | 0 | 6 | 0 | 21 | 27 (8.9) |
Hallazgos histopatológicos. En 64 pacientes se reconoció tumor maligno (17.3% [Tabla 1]). El 39.1% eran adenocarcinoma pulmonar primario, 28.1% carcinoma de célula escamosa, tumor neuroendocrino en 9.4%, tumor de células pequeñas 7.8%, linfoma en 6.3%, lesiones metastásicas de origen ginecológico en el 7.8% y un caso de sarcoma (mujer de 70 años).
Se encontraron 305 casos negativos para neoplasia (82.7%), donde los principales hallazgos fueron: fibroantracosis (21.3%), histología usual (15.1%), bronquitis crónica (13.4%), infiltrado crónico inespecífico (12.8%), metaplasia escamosa (4.6%), hemorragia alveolar (3.9%), entre otros (Tabla 1). Se reconocieron casos de enfermedades infecciosas como neumonía bacteriana en 12 casos, infección por tuberculosis se encontró en 17 casos, un caso de criptococosis y un caso de Pneumocystis jirovecii.
Acuerdo diagnóstico entre la broncoscopia y la histopatología. La tasa de acuerdo fue del 89%, con un índice de acuerdo moderado (Kappa = 0.605 (IC95% de 0.496-0.715). Cuarenta y dos casos fueron positivos para neoplasia pulmonar en la broncoscopia y en biopsia, y 286 casos fueron negativos en broncoscopia y en biopsia. De los casos con sospecha de malignidad en la broncoscopia y negativos histológicamente (n = 19) se reconocieron 5 casos con infiltrado crónico inespecífico, 6 casos con otros hallazgos inespecíficos, 3 casos de histología usual, 3 casos de metaplasia escamosa, 1 caso de bronquitis crónica y 1 caso de tuberculosis (Tabla 1). De los 22 casos negativos en la broncoscopia para malignidad pero positivos histológicamente, 11 casos correspondían a adenocarcinoma primario de pulmón, 4 a linfomas, 2 a carcinoma de células pequeñas, 3 casos a metástasis, 1 caso a carcinoma de célula escamosa y el restante a carcinoma neuroendocrino (Tabla 1). Los hallazgos broncoscópicos de estos pacientes fueron endobronquitis antracótica, sin alteraciones en la broncoscopia, compresión extrínseca y disminución del calibre (Tabla 2).
Tabla 2: Hallazgos broncoscópicos y diagnóstico histopatológico de pacientes con broncoscopia negativa y biopsias positivas para malignidad.
| Diagnóstico broncoscópico | Diagnóstico histopatológico | n = 22 |
|---|---|---|
| Endobronquitis antracótica | Adenocarcinoma pulmonar primario | 8 |
| Carcinoma de célula escamosa | 1 | |
| Linfoma | 1 | |
| Tumor neuroendocrino | 1 | |
| Sin alteraciones | Adenocarcinoma pulmonar primario | 2 |
| Linfoma | 3 | |
| Carcinoma de células pequeñas | 1 | |
| Metástasis de origen ginecológico | 2 | |
| Compresión extrínseca | Adenocarcinoma pulmonar primario | 1 |
| Carcinoma de células pequeñas | 1 | |
| Disminución del calibre | Metástasis de origen ginecológico | 1 |
Discusión
En la actualidad, las neoplasias pulmonares son consideradas una problemática de salud pública debido a su prevalencia y alta mortalidad.2 Por la historia natural de la enfermedad, el cáncer de pulmón se reconoce en estadíos avanzados. Desde el desarrollo del broncoscopio fibroóptico flexible como método diagnóstico para neoplasias pulmonares,11 se ha logrado mejorar el diagnóstico de neoplasias pulmonares hasta un 94%,18 donde se conoce que hallazgos como zonas de eritema, pérdida de la anatomía bronquial y apariencia nodular de la mucosa sugiere altamente la presencia de neoplasia, la cual se debe confirmar histológicamente.19
En el presente estudio se reconoció una tasa de acuerdo del 89%, con un índice de acuerdo moderado, esto supera a los estudios previamente reportados que mencionan que aproximadamente 70% de neoplasias pulmonares son visibles en el estudio fibrobroncoscópico. Cabe recordar que este método es operador dependiente.20-22
En los casos de neoplasia pulmonar maligna, el patrón más prevalente fue de adenocarcinoma pulmonar primario, seguido de carcinoma de célula escamosa. El rendimiento de la biopsia endobronquial es mayor para lesiones exofíticas visibles por fibrobroncoscopia, con un rendimiento diagnóstico aproximado del 90%.23-26 Para los adenocarcinomas la tasa diagnóstica es del 52.6% y para los carcinomas de célula escamosa del 92%.18
Dentro de los casos con fibrobroncoscopia negativa para lesión tumoral y con histopatología positiva (n = 22) (Tabla 2), llama la atención los 4 casos de linfoma (1 caso de linfoma Hodgkin clásico tipo esclerosis nodular, 1 caso de linfoma B marginal, 1 caso de linfoma B difuso de alto grado y un caso de linfoma T extranodal NK), donde este hallazgo de ninguna lesión endoscópica o no relacionada con neoplasia se debe a que la infiltración bronquial suele ser submucosa y no sobresale por la vía aérea.27
El presente estudio mostró una concordancia moderada entre los hallazgos fibrobroncoscópicos e histopatológicos, con una tasa de acuerdo del 89%. Estos hallazgos confirman que la sospecha en la endoscopia es fundamental para encaminar el diagnóstico y solicitar pruebas preliminares para un adecuado y oportuno estudio histológico.
El adenocarcinoma primario de pulmón fue el tumor que mostró menor acuerdo entre las dos pruebas, los hallazgos broncoscópicos fueron endobronquitis antracótica (n = 8), sin alteraciones (n = 2), y compresión extrínseca (n = 1); seguido de linfomas, en 3 casos no se observaron lesiones en la endoscopia y en 1 caso se reconoció endobronquitis antracótica. El tumor que mostró mayor acuerdo fue el carcinoma de célula escamosa y un caso de sarcoma de alto grado.
Desafortunadamente, en países como Colombia los trámites administrativos pueden hacer del proceso diagnóstico un camino largo y tortuoso, por lo que se vuelve indispensable crear estrategias locales rentables, eficaces, eficientes, multidisciplinarias, al alcance de los pacientes y con evidencia suficiente para adelantar y priorizar los estudios de detección temprana, caracterización y estratificación de cáncer de pulmón tales como marcadores de inmunohistoquímica y pruebas moleculares específicos basados en los hallazgos fibrobroncoscópicos e histológicos.28-31 Esto permitiría realizar un diagnóstico oportuno y por consiguiente dar un tratamiento dirigido en un menor tiempo.
