¿Qué población se encuentra en riesgo?

A partir del NLST se definió a la población de alto riesgo: sujetos de entre 55 y 74 años de edad con antecedente de tabaquismo intenso (consumo mayor o igual a 30 paquetes/año) o aquéllos con tabaquismo suspendido durante los últimos 15 años.^4,5 Los pacientes fumadores presentan 25 veces más probabilidad de desarrollar CP que los no fumadores (RR=25), por lo que el consumo de tabaco es el principal factor de riesgo prevenible. La exposición a humo de leña es un factor conocido de riesgo para desarrollar CP (RM 1.9 [IC95% 1.1-3.5]);^6,7 sin embargo, no se le ha tomado en cuenta como criterio de riesgo para ser candidato a un programa de detección temprana. En Latinoamérica es frecuente la exposición a biomasa (humo de leña, principalmente) y, por tanto, ésta debe ser incluida como factor de riesgo en la población de esa región.

El CP puede presentarse a temprana edad; no obstante, la población de mayor riesgo se encuentra entre los 50 y los 88 años de edad.^8,9,10,11 La detección temprana puede no tener un buen rendimiento en presencia de comorbilidades importantes.

La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) define tres grupos de individuos potencialmente en riesgo.¹² A diferencia de lo que se ha realizado en otros estudios, en el trabajo de la NCCN se toman en cuenta las exposiciones ocupacionales, el antecedente de cáncer y los antecedentes oncológicos familiares para dicha definición. Exposiciones ocupacionales a radón y asbesto se han asociado fuertemente con la presencia de CP, así como el antecedente familiar de la enfermedad, el cual se asocia en un pequeño porcentaje con variaciones genéticas hereditarias y/o con exposiciones en común entre miembros de la familia (ej., humo de segunda mano).¹³

Cesación del consumo de tabaco

En 2015, la Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos notificó una prevalencia de consumo de tabaco de 16.4%.¹⁴ En México, los últimos registros de la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017 (Encodat 2016-2017) mostró una prevalencia de fumadores de 20.8% en sujetos de 12 a 65 años de edad. Asimismo se observó un incremento a 30.2% en la prevalencia de exfumadores con más de un año de haber abandonado el hábito de fumar.¹⁵ Se requiere de acciones sanitarias que permitan reducir el consumo de tabaco, con intervenciones en grupos de alta vulnerabilidad, al igual que realizando tareas de detección temprana, referencia oportuna, tratamiento y rehabilitación. Se estima que la implementación de un programa de detección oportuna de CP doblará la cesación del tabaquismo en 3 a 6%.¹⁶ Los pacientes que disminuyen el consumo a 10 paquetes/año muestran una reducción en la mortalidad de 14 a 19%. Para el sector salud, la disminución en el consumo representa una reducción en el costo de detección de aproximadamente 100 000 dólares por paciente.¹⁶ Cuando incrementa el tiempo de abstinencia de 15 a 25 años, la reducción en la mortalidad es de aproximadamente 10%.¹⁷ Las tasas de cesación son más altas cuando el resultado de la detección es positivo en lugar de negativo, lo que sugiere que una prueba positiva puede motivar a los pacientes a dejar de fumar. Recientemente se presentaron los resultados del ensayo clínico Nenderlands-Leuven Lonkanker Screenings Network (NELSON),¹⁸ el único estudio aleatorizado que investigó el abandono del tabaco en el contexto de la detección de cáncer pulmonar. Todos los participantes, independientemente del grupo de intervención, tuvieron más probabilidad de dejar de fumar que la población promedio. Ello refuerza el concepto de que los programas de detección oportuna deben incluir intervenciones para dejar de fumar o mantener la abstinencia.

Implementación de programas de detección en Latinoamérica

Uno de los retos que enfrenta la implementación de programas de detección temprana de cáncer pulmonar en Latinoamérica es la falta de estudios locales que ayuden a planificar estrategias de prevención basadas en las necesidades poblacionales, la economía y las políticas sanitarias de cada país. El único estudio latinoamericano existente al respecto es el que se realizó en Brasil (BRELT 1), el cual siguió las recomendaciones del NLST e incluyó a 790 pacientes; 312 (39%) de ellos tuvieron una TBD positiva, cifra mayor a la que notifican otros estudios de tamizaje. Sin embargo, sólo 3.1% requirió de una biopsia, resultado similar al de otros ensayos clínicos; ello sugiere que, a pesar de la alta prevalencia de enfermedad granulomatosa, el número de falsos positivos no se elevó.¹⁹ Actualmente, el estudio se encuentra en fase de seguimiento, y se espera que los resultados sean similares. Aproximadamente 60% de los casos nuevos de cáncer se encuentran en países de ingresos medios bajos, como son la mayoría de las naciones latinoamericanas; dos tercios de las muertes por cáncer ocurren en esos países.²⁰ La incidencia y mortalidad por CP es mayor en ellos debido a que el diagnóstico se realiza en estadios avanzados de la enfermedad por el difícil acceso a herramientas diagnósticas, las barreras que existen para recibir un tratamiento adecuado y el retraso en la administración de dicho tratamiento.²¹ Los retos que se enfrentan en América Latina para el acceso a medicamentos de alto costo se relacionan con un déficit de la inversión en investigación y desarrollo tecnológico, con las distintas políticas públicas que restringen la disponibilidad de los fármacos y con las limitaciones económicas del paciente para adquirir el tratamiento. En México, como en otros países de la región, el cáncer de pulmón no es considerado una prioridad, debido a la menor prevalencia que se registra en comparación con otros tipos de neoplasias.²² Otro reto es que en México no se cuenta con la infraestructura suficiente para responder a las demandas de atención de toda la población en materia de detección temprana de cáncer de pulmón.²² No todos los hospitales disponen de tomógrafos ni de un equipo multidisciplinario (por ejemplo, de patólogos y cirujanos de tórax), para que pueda ponerse en marcha un programa de alcance nacional. Sin embargo, la identificación de pacientes de alto riesgo a partir del primero y segundo nivel de atención, así como su referencia oportuna al tercer nivel de atención, es uno de los puntos clave para garantizar el éxito en ese sentido. Asimismo, es necesario generar más evidencia científica que sustente la implementación de un programa de detección temprana de cáncer de pulmón en México.

Costo-beneficio

El costo-beneficio es un aspecto controversial cuando se implementa un programa de alcance nacional. Mientras que en países desarrollados como Inglaterra, Japón y Estados Unidos de América (EUA) el porcentaje del ingreso per cápita que se destina al tratamiento de cáncer pulmonar es de 0.51, 0.6 y 1.2%, respectivamente, en países de América Latina tan sólo 0.13% del ingreso per cápita se designa a ese fin.^23,24 Por tal motivo se requiere tanto de políticas públicas como de infraestructura para la prevención y el tratamiento del padecimiento. El Instituto Nacional de Cancerología (INCan) evaluó el costo generado por paciente con cáncer de pulmón. Durante el año 2009, ingresaron 297 pacientes con diagnóstico de carcinoma pulmonar de células no pequeñas atribuible al tabaquismo, y se observó que el costo/paciente incrementa conforme avanza la enfermedad (I: 13 456.39 dólares; II: 35 648.68 dólares; III: 106 186.76 dólares; IV: 144 555.47 dólares).¹⁶ Es decir, por cada paciente que se trata en EC IV se podría brindar tratamiento a 10 pacientes en EC I.²⁵ Para el EC IV las consultas ambulatorias y la quimioterapia constituyen 75% del costo total, sin considerar las nuevas modalidades de tratamiento dirigido. En EUA, por ejemplo, 90% de los medicamentos tienen un costo de 20 000 dólares por tres meses de tratamiento; ajustado al producto per cápita nacional, ese costo se incrementa significativamente en países de Latinoamérica.²² Los resultados del análisis de costo-efectividad de la detección de cáncer pulmonar (del NLST) con THDB son variados y dependerán de la población en donde se establezca el programa.²⁶ Las mejoras en los métodos para identificar correctamente a los pacientes con alto riesgo tendrán un gran impacto sobre la relación costo-efectividad en las estrategias de detección.

Una forma de evaluar la efectividad del tamizaje en cáncer de pulmón, considerando el costo-beneficio, consiste en compararlo con el tamizaje en cáncer de mama. En esta última neoplasia, por cada 1 900 mujeres estudiadas se salva una vida. En cáncer de pulmón, el número a estudiar es de 320, y seleccionando mejor a los candidatos de acuerdo con la presencia de un mayor riesgo, el número a estudiar se reduce a 161 para salvar una vida.²⁷

Controversias en relación con el tamizaje

Desarrollar un programa de detección oportuna en Latinoamérica implica formular los siguientes cuestionamientos: a quién examinar, cómo identificar a los pacientes con alto riesgo, cómo realizar la TBD y comunicar los resultados, cómo manejar hallazgos anormales, cómo asegurar el seguimiento del paciente y cómo incorporar estrategias de cesación de tabaco. La toma informada de decisiones para la detección del CP requiere de la valoración de los posibles beneficios y daños que conlleva la implementación de programas al respecto (cuadro I).²⁸ Existe incertidumbre sobre dicha implementación en América Latina y sobre si las actuales guías se pueden aplicar en países en vías de desarrollo que cuentan con una alta prevalencia de enfermedad granulomatosa, principalmente de tuberculosis. Una evaluación más precisa sobre dichos beneficios y daños permitiría a las personas con alto riesgo de CP obtener una mayor ventaja a partir de la detección oportuna; asimismo, mediante el desarrollo de mejores estrategias de evaluación, se podría optimizar la identificación de verdaderos y falsos positivos.²⁹ A pesar de que se han realizado varios estudios en diferentes partes del mundo, no todos han logrado comprobar la asociación de la detección temprana con una reducción en la mortalidad. Ni el estudio Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology (DANTE) ni el Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST)^30,31,32 presentaron resultados concluyentes respecto a dicha asociación; sin embargo, ambos establecieron distintos cortes para los factores de riesgo utilizados en el NLST, lo que pudiera haber otorgado menor poder para detectar una disminución de la mortalidad. La mayor parte de los ensayos de detección no abordan el impacto de las intervenciones mas allá del alcance de sus diseños de estudio, incluidos los efectos de la radiación, ni los beneficios o daños fuera del periodo de seguimiento.

Distintos biomarcadores se han desarrollado con el potencial de identificar con mayor precisión a los pacientes que se pudieran beneficiar de la TBD o con el propósito de determinar la presencia de lesiones malignas; sin embargo, se requieren aún más estudios para corroborar su utilidad. Anticuerpos tumorales séricos, proteínas y paneles de micro-ARN están siendo activamente estudiados como herramienta diagnóstica y pronóstica.³³