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ANTECEDENTES
El loxoscelismo es un cuadro producido por el veneno de las arañas del género loxosceles (loxos: curvas, kelos: patas), que incluye a las especies gaucho, intermedia, laeta, deserta y reclusa; esta última es la responsable de la mayor parte de los casos en México. Se distingue por su color marrón y la silueta oscura en forma de un violín invertido del cefalotórax; recibe nombres como araña parda, marrón, viuda marrón o violinista; muerde cuando se siente atacada y lo hace una sola vez; es más letal el veneno de la hembra; mide de 0.6 a 2 cm y se le encuentra en lugares oscuros, mal ventilados o de difícil acceso.1
Su mordedura produce tres principales patrones clínicos: loxoscelismo dermonecrótico (85%), caracterizado por dolor, edema y eritema en las primeras 6 a 8 horas de la mordedura, que progresa a un halo de vasoconstricción e isquemia alrededor de la lesión. El dolor es intenso y los síntomas generales incluyen fiebre y eritema generalizado. Loxoscelismo edematoso (5%), considerado por algunos autores dentro del tipo dermonecrótico y representa la forma más benigna, con sólo edema de alivio espontáneo. Loxoscelismo sistémico (10%), que se acompaña de alteraciones metabólicas, daño renal agudo, pulmonar y hematológico (anemia hemolítica y trastornos de la coagulación); es letal en más de 15% de los casos.2 Se manifiesta en 6 a 24 horas posteriores a la mordedura y generalmente es precedido por fiebre. La principal causa de muerte en estos pacientes es insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada.
El veneno está compuesto por esfingomielinasa-D, principal factor dermonecrótico y hemolítico; hialuronidasa (relacionada con la difusibilidad), metaloproteasas, 5 nucleotidasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxirribonucleasa y fosfatasa ácida y alcalina; esta última favorece la quimiotaxis, necrosis y agregación plaquetaria. El mecanismo de acción para causar hemólisis está mediado por activación del complemento y liberación de citocinas, que produce un cuadro semejante al choque endotóxico. Su inoculación eleva las concentraciones del factor de necrosis tumoral, interleucinas 6 y 10, factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos (GMCSF) y de óxido nítrico.3,4
En la zona de la mordedura aparece edema, adelgazamiento del endotelio vascular, acumulación de células inflamatorias, vasodilatación, coagulación, degeneración de las paredes vasculares y hemorragia. Estas características están relacionadas con vasculitis, que contribuye a la producción de necrosis tisular; las ceramidas liberadas por acción de la esfigomielinasa favorecen la adhesión plaquetaria y la formación de trombos, lo que provoca mayores trastornos en la microcirculación; se observa infiltración leucocitaria con predominio de neutrófilos perivasculares. El proceso inflamatorio y la vasculitis con formación de trombos son los principales responsables de las lesiones necróticas locales, que provocan coagulación intravascular diseminada y zonas de isquemia intercaladas con hemorragia, causantes de la lesión en placa marmórea o livedoide, característica del loxoscelismo.5
El loxoscelismo sistémico se produce por la modificación de los componentes de la membrana eritrocitaria y la activación de la vía alterna del complemento. No existe relación entre la magnitud de la lesión local y la producción de hemólisis.6
El objetivo de este trabajo es describir la evolución y características clínicas de nueve pacientes con loxoscelismo sistémico y tres con loxoscelismo dermonecrótico, su respuesta al tratamiento y las complicaciones, así como la comparación con lo señalado en la bibliografía disponible.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio descriptivo de pacientes tratados en nuestro servicio en los últimos cinco años. Se revisaron los ingresos hospitalarios de 2010 a 2015 del servicio de Medicina Interna de la Unidad Médica de Alta Especialidad Dr. Antonio Fraga Mouret, del Centro Médico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social, en la Ciudad de México. Se identificaron los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo, se analizaron sus expedientes clínicos para validar que cumplieran con los criterios de inclusión establecidos y se recolectó la información en una base de datos diseñada para este fin.
Criterios de inclusión: diagnóstico clínico de loxoscelismo dermonecrótico o sistémico por lesión dérmica característica (placa liveloide, flictena, necrosis) asociada con la mordedura de araña o que no se explicara por algún otro padecimiento o afección sistémica secundaria.
Criterios de exclusión: pacientes sin expediente clínico disponible o con información incompleta de las variables estudiadas.
Análisis: descriptivo, con media o mediana para las variables numéricas y distribución de frecuencias o porcentajes para las variables nominales.
RESULTADOS
Se atendieron 12 pacientes con este diagnóstico (Cuadro 1), de los que ocho (67%) eran hombres. La media de edad fue de 39.4 años (intervalo de 16 a 83 años); nueve (75%) casos correspondieron a la variedad sistémica y sólo tres (25%) a la dermonecrótica. Esta última variedad predominó en las mujeres con menor edad de la serie.
El lugar de residencia de nueve (75%) pacientes era el Estado de México, dos (17%) provenían de la Ciudad de México y sólo uno del estado de Hidalgo. Todos los casos se refirieron a nuestro hospital en las primeras 24 a 36 horas posteriores a la mordedura.
El sitio de mordedura en cinco casos (42%) fue el miembro pélvico izquierdo, cuatro (33%) en el miembro torácico derecho, dos (17%) en la cara y uno (8%) en el miembro torácico izquierdo. En todos los casos se negó la visualización de la araña.
La evolución de la lesión al momento de la valoración fue: en 25% de los casos se manifestó con placa liveloide característica; tres (25%) de ellos en fase de edema y eritema, cinco (42%) ya tenían flictenas y uno, costra y necrosis (Figura 1).
Figura 1 Evolución de las lesiones por mordedura de Loxosceles reclusa. Lesiones en donde destaca la dermonecrosis que crece en extensión y profundidad. Imágenes cortesía del equipo de la Clínica de Heridas y Estomas, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza.
Los nueve casos de loxoscelismo sistémico ingresaron inicialmente a la unidad de cuidados intensivos, donde permanecieron hasta su estabilización hemodinámica y con corrección de las insuficiencias orgánicas. El 58% (siete casos) tenía comorbilidades, de las que destacó el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico en dos casos (17%), obesidad en otros dos pacientes, diabetes mellitus tipo 2 en uno y otro más con insuficiencia venosa periférica.
En los casos de loxoscelismo sistémico, las complicaciones fueron: lesión renal (66%, Cuadro 2), lesión hematológica con hemólisis y prolongación de los tiempos de coagulación (8%) y lesión pulmonar con requerimiento de apoyo mecánico ventilatorio y aminas (33%) durante 3 a 5 días; dos de estos pacientes padecieron neumonía asociada con ventilador, con cultivos positivos para Acinetobacter baumannii en ambos casos.
En cuanto al tratamiento, 10 pacientes (83%) recibieron faboterápico, con media de 1.5 viales (0 a 4); cinco casos (42%) se trataron con dapsona; cuatro de éstos padecieron metahemoglobinemia como efecto adverso.
Una vez controlada la necrosis, 11 pacientes (92%) requirieron lavado-desbridación quirúrgico y sólo uno de los casos dermonecróticos no se sometió a este proceso. Siete pacientes (58%) requirieron colocación de injerto cutáneo; en cuatro casos (33%) hubo infección agregada de la herida, con cultivo positivo para Escherichia coli en dos de ellos, Streptococcus pyogenes en uno y otro más con Cryptococcus neoformans.
El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 16.2 días (intervalo de 3 a 40 días). La estancia intrahospitalaria más prolongada (40 días) correspondió a un caso dermonecrótico; sin embargo, se debió al reciente diagnóstico de lupus eritematoso sistémico y la necesidad de pulsar con esteroide, lo que favoreció la infección por Cryptococcus; los otros casos de este grupo estuvieron 4 y 3 días internados. En cuanto a los casos sistémicos, la estancia más prolongada fue de 32 días, porque además de requerir injerto, uno de ellos tuvo infección de la herida y neumonía asociada con ventilador. Los dos pacientes de este grupo que no requirieron injerto estuvieron hospitalizados 5 y 12 días, que fueron las estancias más cortas de la variedad sistémica. Ningún paciente falleció.
DISCUSIÓN
A diferencia de otro tipo de intoxicaciones, en el caso del loxoscelismo no existe mayor prevalencia en un género determinado, pues por tratarse de una araña de amplia distribución (excepto en los polos y zonas de gran altitud), hombres y mujeres están igualmente expuestos.7 Como sucedió en todos nuestros casos, es difícil lograr la visualización de la araña, pues muchas veces no existe dolor al momento de la mordedura; éste se produce a medida que evoluciona la lesión y es secundario a isquemia, luego de 2 a 18 horas. Cuando no es así, el paciente puede referir un dolor único, súbito y lancinante.
En México, incluso 11% de las intoxicaciones secundarias al veneno de animales corresponde a las mordeduras de araña y por cada 1,000 casos, 100 requieren hospitalización. Por no ser una enfermedad de notificación obligatoria y existir escasos reportes a modo de casos clínicos, se desconoce su verdadera incidencia, pero se mencionan 3 a 5 mil mordeduras al año. En nuestro país, los estados con mayor registro de araña violinista son Guanajuato, Jalisco y el Estado de México. En nuestra serie, 75% de los pacientes provenía de esta última zona endémica.
Al comparar con el latrodectismo (cuadro ocasionado por la mordedura de la araña Latrodectus mactans o viuda negra), ambos padecimientos resultan de importancia médica al originar el mayor número de muertes asociadas con veneno de animales en todo el mundo, debido a su distribución y complicaciones; sin embargo, el veneno de la viuda negra resulta más potente en relación con su dosis letal 50, ya que se requieren 20 mg/kg de peso de su veneno (alfa-latrotoxina) para provocar la muerte, en comparación con los 200 mg/kg de peso necesarios del veneno de la araña violinista (esfingomielinasa-D). Todo esto sin olvidar variables como el comportamiento agresivo propio de cada especie, estado prandial del espécimen, época del año e incluso, hora del día.
El loxoscelismo dermonecrótico es, por mucho, la variedad más frecuente; sin embargo, al tratarse de un hospital de tercer nivel es entendible que 75% de nuestros casos fueran de la variedad sistémica, porque los ingresos se realizaron para el seguimiento y tratamiento de las complicaciones con las que cursaron.
Las áreas del cuerpo más afectadas son, en orden decreciente, los miembros torácicos (manos), la cara, el cuello, los miembros pélvicos y el tórax; en nuestra serie fueron en igual número los miembros superiores e inferiores. La magnitud de las lesiones y el pronóstico de las mismas se han asociado con factores como obesidad, cantidad de veneno inoculado, sexo de la araña y región del cuerpo afectada (las lesiones son más extensas en áreas con predominio de tejido adiposo). Algunas observaciones señalan que las mordeduras en el tórax tienen mayor riesgo de evolucionar a la forma sistémica, así como las mordeduras en personas de la tercera edad, en niños o sujetos que tienen fiebre, náuseas y vómitos en las primeras horas de evolución; sin embargo, la aparición de loxoscelismo sistémico no es predecible por la reacción cutánea.8 En nuestra serie, los nueve casos sistémicos fueron en pacientes cuyas edades estaban en el intervalo de 19 a 83 años y la lesión ocurrió en los miembros torácicos y pélvicos; no hubo casos con lesión en el tórax.
En cuanto a la lesión inicial, 25% de los pacientes atendidos manifestaron placa liveloide, descrita como la característica principal del loxoscelismo y recibe el nombre de bandera francesa, por la coloración rojo-blanco-azul correspondiente a una zona de vasodilatación periférica, una zona isquémica intermedia y una zona necrótica central.9,10 La correcta identificación de esta lesión es fundamental para la sospecha de loxoscelismo y el inicio oportuno de tratamiento; sin embargo, son pocos los pacientes que acuden a valoración con esta placa, pues las características de la lesión dependen del tiempo de evolución desde la mordedura:11 6-12 horas: edema y eritema; puede observarse huella de los dos quelíceros; 12 a 24 horas: induración del tejido y coloración violácea con aumento de tamaño de manera geográfica y gravitacional, lo que constituye la placa liveloide o marmórea; >24 horas: vesículas y flictenas en zonas de declive con necrosis hemorrágica; 5-7 días: se produce necrosis central que crece en extensión y profundidad, forma una escara negra que se desprende, dejando una úlcera profunda que se cura en 6 a 8 semanas por segunda intención.
La identificación de la lesión se complica por la prescripción temprana de antibiótico, esteroide tópico y el momento en que se solicita atención médica. La captura e identificación del animal agresor se registra en menos de 5% de los casos. El diagnóstico diferencial incluye: celulitis, erisipela, mordeduras de otros artrópodos, pioderma, ectima, ántrax cutáneo, quemaduras y fascitis necrotizante.
De nuestros tres pacientes con la variedad dermonecrótica, sólo dos requirieron lavado y desbridación sin colocación de injertos. Los injertos se utilizaron sólo en las formas sistémicas.
No existen estudios de laboratorio específicos, por lo que la adecuada anamnesis y evaluación clínica son los únicos procedimientos de diagnóstico.
Los estudios que pueden orientar y contribuir al seguimiento son: observación de leucocitosis con neutrofilia en la forma dermonecrótica y anemia con reticulocitosis, elevación de la bilirrubina indirecta, aumento de la lactato deshidrogenasa, trombocitopenia, disminución de haptoglobina y hematócrito, hipercalemia, aumento de la creatinina, alteraciones en las pruebas de coagulación y hemoglobinuria en la forma sistémica.12 Respecto a la insuficiencia renal, reflejada en aumento de la creatinina basal, fue la principal alteración del loxoscelismo sistémico de nuestra serie (incluso 50% de la basal), seguido del daño pulmonar y, en menor número, las alteraciones hematológicas (trombocitopenia). Esto coincide con lo reportado en la bibliografía, donde destaca el daño renal como primera manifestación clínica de hemólisis y principal causa de muerte; insuficiencia que además está favorecida por la rabdomiólisis secundaria a necrosis local; cuatro de nuestros pacientes requirieron tratamiento sustitutivo de la función renal (hemodiálisis).13
Aunque en ninguno de nuestro pacientes se realizó un estudio histopatológico, se ha descrito vasculitis con obliteración de pequeños vasos e infiltración de polimorfonucleares, edema, hemorragia y necrosis focal.14
El tratamiento del loxoscelismo se basa en la administración del faboterápico, mismo que se prescribió en los nueve casos de la forma sistémica y un caso dermonecrótico.
Producido por el instituto Bioclon, se comercializó bajo el nombre de Reclusmyn®; se trata de un faboterápico polivalente antiloxosceles modificado por digestión enzimática y libre de albúmina, con capacidad neutralizante de 150 mg de necrotoxina de Loxosceles reclusa, 150 mg de necrotoxina de Loxosceles laeta y 150 mg de necrotoxina de Loxosceles bonetti. La dosis recomendada es en función de la edad del paciente y tipo de loxoscelismo15 (Cuadro 3).
En niños se duplica la dosis, considerando menor superficie corporal. No está preestablecido un número máximo de dosis.
En lesiones muy extensas o rápidamente progresivas se recomienda administrar un vial más. Se reconstituye a 50 mL de solución salina a 0.9% y se administra en 30 minutos, aproximadamente. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad (poco frecuentes) tipo I, mediadas por inmunoglobulina E (exantema, urticaria, prurito, broncoespasmo) o reacciones de hipersensibilidad tipo III, mediadas por inmunocomplejos (urticaria y artralgias), incluso 5 a 15 días después de la aplicación. La administración de este antídoto se recomienda en las primeras 24 horas y hasta siete días después de la mordedura.16 En la actualidad ha dejado de producirse, únicamente está disponible el faboterápico diseñado para tratar los casos de latrodectismo llamado Aracmyn plus®, que resulta ineficaz en loxoscelismo por tratarse de un veneno con mecanismos de acción diferentes (neurotóxico).17
Debido a lo anterior, un segundo pilar en el tratamiento de esta afección, y que ha cobrado mayor importancia, es la dapsona, que inhibe la proliferación y migración de neutrófilos, implicados en la aparición de la vasculitis local y lesión necrótica.18 Se prescribe a dosis de 50 a 100 mg cada 12 horas en adultos; en niños se calcula a 1 mg/kg, con dosis por cinco días.
Se administró dapsona a uno de nuestros pacientes con loxoscelismo dermonecrótico que no recibió faboterápico y en cuatro pacientes con loxoscelismo sistémico, en asociación con faboterápico en todos los casos. La evidencia actual señala que esta asociación no parece ser más efectiva que cada tratamiento por separado, por lo que se prefiere administrar dapsona sólo en casos dermonecróticos.
De los cinco pacientes tratados con dapsona, cuatro reportaron el principal efecto adverso reportado, metahemoglobinemia, por lo que se suspendió su administración. Otros efectos significativos, aunque no se reportaron en nuestra serie, incluyen ictericia colestásica, hepatitis, leucopenia y neuropatía periférica. El riesgo de que aparezcan disminuye con la prescripción combinada con ácido ascórbico, con lo que se reducen los factores de óxido-reducción; sin embargo, esta asociación no se administró en los casos comunicados.19
Otros tratamientos sugeridos incluyen la administración de antihistamínicos, aunque han demostrado ser ineficaces; corticoesteroides sistémicos, que favorecen el retraso en la curación de la herida cutánea; y heparina de bajo peso molecular, cuya principal indicación sólo se justifica en las fases tempranas de la coagulación intravascular diseminada. Los parches de nitroglicerina en las zonas de isquemia o de necrosis facilitan la formación de óxido nítrico en los tejidos, lo que provoca vasodilatación por relajación de los vasos sanguíneos y mejoría de la microcirculación, pero no han mostrado, hasta el momento, tener eficacia suficiente para recomendarlos. El oxígeno hiperbárico es otra de las intervenciones terapéuticas en las que se sugiere mejoría de la vascularización, pero la información publicada se reduce a casos clínicos de loxoscelismo dermonecrótico.20
Los antibióticos se administran sólo cuando existen signos de sobreinfección bacteriana y no de manera profiláctica, previa solicitud de antibiograma para evitar favorecer resistencias. En nuestros casos se administró clindamicina, imipenem y vancomicina.21
La cirugía temprana no sólo es inefectiva, sino perjudicial. Nuestros pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico tardío, sólo semanas después de la mordedura y una vez que se limitó el daño mediante la administración del antídoto; posteriormente se dio seguimiento a su evolución y se realizaron curaciones periódicas de las heridas y estomas en nuestro hospital.22
CONCLUSIÓN
El loxoscelismo es una de las intoxicaciones por veneno de arácnido más comunes en nuestro país y cuya evolución y pronóstico dependen de una sospecha inicial, diagnóstico y tratamiento oportunos.
El internista debe tener la capacidad de realizar la identificación adecuada, conocer la historia natural del loxoscelismo y considerarlo diagnóstico diferencial en los pacientes con lesiones necróticas, progresivas, con o sin afección sistémica.
