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ANTECEDENTES
El delirio es un síndrome clínico transitorio y reversible, ocurre frecuentemente en el marco de un proceso de enfermedad aguda y no puede ser explicado sólo por la existencia o desarrollo de una demencia. Aunque clásicamente se ha definido como un síndrome transitorio y reversible, sus síntomas pueden cronificarse o generar secuelas permanentes.1 La característica esencial del delirio consiste en la alteración de la conciencia que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede explicarse por la preexistencia o aparición de una demencia. La alteración sobreviene a lo largo de un breve periodo, habitualmente horas o días, y tiende a fluctuar a lo largo del día. A través de la historia clínica, del examen físico o de las pruebas de laboratorio se demuestra que el delirio se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, de la intoxicación por o la abstinencia de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposición a tóxicos, o bien a una combinación de estos factores.2
El concepto delirio ha evolucionado a través del tiempo, deriva del latín delirare que significa "fuera de ruta", en la actualidad también se llama "estado confusional agudo" o insuficiencia cerebral aguda. El delirio se define, según la quinta edición de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), con los siguientes criterios:3
Alteración de la atención (es decir, disminución de la capacidad para dirigir, centrar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (reducción de la orientación para el medio ambiente).
La alteración ocurre en un corto periodo (habitualmente en horas o unos pocos días), representa un cambio de la atención y el conocimiento basal, y tiende a fluctuar en gravedad durante el curso de un día.
Perturbación adicional en la cognición (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidad visoespacial o percepción).
Las perturbaciones de los criterios A y C no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de la excitación, como el estado de coma.
Hay evidencia en la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (por ejemplo, debido a una droga de abuso o un medicamento), o la exposición a una toxina, o se debe a múltiples causas.
El delirio se clasifica de acuerdo con el nivel de alerta y de actividad psicomotora (Cuadro 1). La clasificación clínica es:4,5
La proporción en cuanto al sexo refleja que la población geriátrica (en la que la proporción de mujeres a varones aumenta con la edad) es el grupo con mayor riesgo de padecer delirio. Los síntomas del delirio se establecen habitualmente en el espacio de horas o días. Puede iniciar de forma brusca, es más típico que los síntomas aislados evolucionen hacia el delirio completo en un periodo de tres días. El cuadro puede aliviarse en pocas horas o persistir durante semanas, en especial en sujetos con demencia coexistente.7
Se ha descrito que en sujetos mayores de 65 años hospitalizados por enfermedad médica, aproximadamente 10% puede padecer delirio en el momento de su admisión, mientras que otro 10 a 15% puede padecerlo durante su estancia hospitalaria.8
Epidemiología
El delirio tiene incidencia elevada en el enfermo grave y es un factor independiente de mortalidad y de estancia prolongada. Entre los individuos de 85 años y más que viven en la comunidad, la prevalencia de delirio puede ser, incluso, de 14%. Entre los pacientes hospitalizados ocurre en 10 a 34% de los que se encargan del cuidado de instalaciones a largo plazo, en 30% de los sujetos en departamentos de urgencias, y en 10 a 42% durante la estancia hospitalaria. Complica 17 a 61% de los procedimientos quirúrgicos mayores y afecta a 25-83% de los pacientes al final de la vida.
Más de 7 millones de pacientes hospitalizados sufre delirio cada año. Entre los pacientes hospitalizados que supervivieron a su episodio de delirio, las tasas de delirio persistente son altas (45%), de 33% al primer mes, de 26% a los tres meses y de 21% a los seis meses.
El delirio en los pacientes críticos se reconoce como un importante problema de salud pública, con un costo de 4 a 16 mil millones de dólares al año sólo en Estados Unidos. Es un importante factor de predicción independiente de resultados clínicos negativos, que incluyen aumento de la mortalidad, de la estancia hospitalaria, del costo de la atención y del deterioro cognitivo a largo plazo consistente con un estado de demencia similar.5
En 1996 Inouye y Charpentier9 identificaron los factores de riesgo precipitantes de delirio en una población de 160 pacientes mayores de 70 años ingresados en un hospital. La incidencia de delirio fue de 18%. Los factores de riesgo asociados con su aparición fueron: limitación física, desnutrición, administración de tres o más fármacos, sonda vesical y un evento iatrogénico. Al tomarlos como referencia, se desarrolló y validó un modelo predictivo, asignando un punto por cada factor. La tasa de delirio por persona en los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto fue de 3, 20 y 59%, respectivamente.10 Los factores de riesgo pueden dividirse en modificables y no modificables (Cuadro 2).11
Diagnóstico
La vigilancia de los pacientes críticos con instrumentos de evaluación para el delirio válidos y fiables permite a los médicos detectar y tratar el delirio en un periodo menor y mejorar los resultados del tratamiento global del paciente.
Se evalúan alteraciones en la orientación, atención, memoria, lenguaje y nivel de conciencia. No debe limitarse la valoración a la impresión subjetiva del facultativo y tampoco utilizar pruebas psicométricas como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) al no estar validadas para evaluar el delirio.12 Se recomienda, por el contrario, el uso de escalas de valoración que estén validadas para apoyar el diagnóstico y evaluar su gravedad (Cuadro 3). El patrón de referencia para el diagnóstico son los criterios DSM-V-TR, pero disponemos de otros instrumentos más sencillos en la práctica clínica, de ellos, el que ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad es el CAM (Confusion Assessment Method).11
PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium for Intensive Care patients) es un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparición de delirio en pacientes críticos. Integra 10 factores de riesgo: edad, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), daño neurológico, tipo de paciente quirúrgico, médico o traumatizado), infección, acidosis metabólica, administración de opioides, sedantes (benzodia-zepinas o propofol), uremia y admisión urgente (Cuadro 4).13 El modelo tiene un área bajo la curva ROC de 0.87, mientras que la curva ROC de la valoración de los médicos y enfermeras fue de 0.59. El modelo permite identificar a pacientes con riesgo alto e iniciar de manera temprana medidas preventivas dirigidas.10
Adaptado de la referencia 13.
Cuadro 4 Fórmula del modelo PREdiction of DELIRium in ICu patients (PRE-DELIRIC)
En la práctica clínica para la vigilancia y diagnóstico del delirio es recomendable iniciar la valoración con una escala de sedación, de éstas, la escala de agitación-sedación de Richmond es la que se sugiere antes de la aplicación de la valoración con el Método de Evaluación de Confusión en la UCI (CAM-ICU). Todos los pacientes con respuesta mínima con la escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) de -3 a +4 serán valorados con el CAM-ICU.14
La escala de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) fue desarrollada en 1999 por un equipo multidisciplinario del Hospital Universitario de Richmond, Virginia, y validada en 2002 (Cuadro 5). Es útil en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos e incluye la valoración del delirio y la agitación; consiste en cuatro niveles de ansiedad o agitación, uno de estado de calma y alerta, y cinco niveles de sedación (+4 Combativo, 0 Alerta y calmado, -5 No despertable). Se basa en la observación e interacción con el paciente.14
La mejor herramienta para diagnóstico de delirio, el Método de Evaluación de Confusión (CAM, Cuadro 6). Es un instrumento de evaluación que incluye las características que tienen mayor capacidad de distinguir el delirio de otros tipos de deterioro cognitivo.
La validación concurrente con diagnóstico psiquiátrico reveló sensibilidad de 94 a 100% y especificidad de 90 a 95%. El CAM se correlacionó significativamente con el Mini Examen del Estado Mental, la Escala Analógica Visual para la confusión y la prueba de retención de dígitos.15
Esta herramienta puede aplicarse en menos de cinco minutos. Se correlaciona estrechamente con los criterios del DSM-IV para el delirio. Hay una tasa de falsos positivos de 10% y el instrumento no se ha probado ampliamente como una herramienta de cabecera para los evaluadores de enfermería. La herramienta identifica la presencia o ausencia de delirio, pero no evalúa la gravedad de la condición, por lo que es menos útil para detectar la mejoría clínica o deterioro.16
Tratamiento
El primer paso en el tratamiento del delirio en el paciente grave es el diagnóstico temprano. Una vez detectado, deberán tratarse los factores de riesgo. Las estrategias no farmacológicas incluyen reorientación, estimulación cognitiva varias veces al día, adecuación de la relación sueño-vigilia, movilización temprana, retiro temprano de catéteres, estimulación visual y auditiva, manejo adecuado del dolor y minimización del ruido y la luz artificial. Con estas intervenciones se reduce la incidencia del delirio incluso en 40%.10
En la actualidad no existe tratamiento farmacológico aprobado por la Dirección de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos para el tratamiento del delirio. No se dispone de estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo que hayan establecido la eficacia o seguridad de cualquier agente antipsicótico en el tratamiento del delirio en pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
Las guías de la SCCM (Society of Critical Care Medicine) recomiendan el haloperidol como me dicamento de elección, recomendación basada en estudios no aleatorizados, series de casos y reportes anecdóticos.17
El haloperidol es una butirofenona con efecto antimicótico. No suprime el reflejo respiratorio y actúa como antagonista dopaminérgico bloqueando al receptor D2, lo que favorece el control de patrones no estructurados de pensamiento, alucinaciones, además de tener un efecto sedante. Ni el haloperidol u otros agentes similares (droperidol, clopromacina) se han estudiado extensamente en pacientes graves. En pacientes en la unidad de cuidados intensivos se recomienda iniciar con dosis bajas por vía intravenosa de haloperidol, 2.5 a 5 mg en intervalos de 20 a 30 minutos hasta lograr el control de los síntomas. En algunos pacientes se llegan a requerir dosis elevadas en infusión continua de 5 hasta 25 mg/hora. Se recomienda vigilancia estrecha del intervalo QT, pues su prolongación por efecto del haloperidol puede inducir arritmias ventriculares del tipo de la taquicardia ventricular helicoidal, además de los otros efectos adversos que incluyen hipotensión, distonías agudas, efectos extrapiramidales, espasmos laríngeos, hipertermia maligna, efectos anticolinérgicos y desregulación del metabolismo de la glucosa y lípidos.18
En pacientes ancianos las guías mexicanas del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) recomiendan el haloperidol como fármaco de primera elección a dosis de 0.5-1 mg vía oral cada 12 horas, 0.5-1 mg vía intravenosa o intramuscular y reevaluar en 30 a 90 minutos, repetir dosis si es necesario. Otros fármacos prescritos son risperidona 0.25-1 mg vía oral cada 12 horas, quetiapina 25-50 mg vía oral cada 12 horas, planzapina 2.5-5 mg vía oral, intravenosa o intramuscular cada 24 horas.19
Lonergan y su grupo20 compararon el halope-ridol vs risperidona, olanzapina y quetiapina en el tratamiento del delirio. Los resultados no demostraron diferencia significativa en el efecto global de los antipsicóticos atípicos en el control del delirio en comparación con el haloperidol (OR 0.63 [IC95%: 0.29 a 1.38]). En relación con los efectos adversos el haloperidol a dosis bajas no tuvo incidencia de eventos adversos mayor que los antipsicóticos atípicos. El haloperidol a dosis altas (>4.5 mg/día) se asoció con mayor incidencia de efectos extrapiramidales en comparación con la olanzapina.
Reade y colaboradores21 evaluaron la administración de dexmedetomidina vs haloperidol en 20 enfermos con fracaso de "destete" por agitación. Los pacientes asignados al grupo de dexmede-tomidina se extubaron más rápidamente que los del grupo de haloperidol. La dexmedetomidina disminuyó de manera significativa la estancia en la unidad de cuidados intensivos.
No existen datos sólidos acerca de la administración de haloperidol en pacientes no ingresados en la unidad de cuidados intensivos; carecemos de ensayos prospectivos que hayan comprobado la seguridad y eficacia del haloperidol para el tratamiento y profilaxis del delirio en los pacientes, por lo que se requieren más investigaciones para determinar la seguridad y eficacia de la administración de antipsicóticos en general, incluido el haloperidol, para tratar y prevenir el delirio.9,22-29
MATERIAL Y MÉTODO
Ensayo clínico controlado, prospectivo, transversal, comparativo para determinar la eficacia terapéutica del haloperidol vs placebo en la prevención del delirio en individuos con alto riesgo de padecerlo. Se estudiaron pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Xoco, de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, se calculó la escala PREDELIRIC a su ingreso, incluyendo en el estudio a los pacientes con riesgo alto de delirio (PREDELIRIC >50%). Los pacientes se dividieron en dos grupos, en el grupo 1 se aplicaron medidas no farmacológicas de prevención de delirio más la administración de haloperidol 1 mg/8 h IV, excepto los pacientes mayores de 80 años de edad, con peso menor de 50 kg, Cr mayor de 150 mmol/L, bilirrubina sérica mayor de 50 mmol/L a quienes se administró 0.5 mg/8 h IV.
El grupo 2 recibió medidas no farmacológicas de prevención de delirio más placebo. La profilaxis con haloperidol se inició en el momento del ingreso del paciente al servicio, sin exceder las 24 horas de su ingreso a Medicina Interna. Se aplicó la escala CAM diariamente hasta el egreso del paciente con el fin de detectar a los pacientes que padecieran delirio. Al momento de padecer delirio se clasificó el tipo de delirio de acuerdo con la escala RASS (hipoactivo, hiperactivo o mixto) El estudio se realizó con base en las normas bioéticas de la declaración de Helsinki y previa aprobación por el Comité de Ética de la unidad.
RESULTADOS
Se estudiaron 84 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Xoco (Cuadro 7), distribuidos en dos grupos, cada uno con 42 pacientes.
Encontramos que 35 pacientes (42%) padecieron delirio, el delirio mixto fue el tipo más común de manifestación en 22 pacientes (63%). Los pacientes que recibieron haloperidol no padecieron eventos adversos. En cuanto a la mortalidad, 12 pacientes fallecieron (14%), aunque por causas diferentes al delirio.
De los 35 pacientes que padecieron delirio, 13 (37%) eran hombres, con relación mujer:hombre de 1.7:1.
Al hacer el análisis bivariado (Cuadro 8) encontramos que padecieron delirio 19 pacientes del grupo que recibió haloperidol profiláctico y 16 de los que recibieron placebo, con intervalos imprecisos, esta asociación no fue estadísticamente significativa (54 vs 46%, p=0.51).
Al comparar las variables cuantitativas de los grupos haloperidol y placebo obtuvimos la media en el inicio del delirio que fue de 6.3 y 6.8 días. respectivamente. La distribución de ambos grupos fue similar (p=0.98). En cuanto a los días estancias, en el grupo de haloperidol la mediana fue de 9.5 días y en los pacientes con placebo fue de 12 días, con distribución homogénea en ambos sexos (p=0.56). En cuanto a la duración del delirio encontramos que en los que recibieron haloperidol la media fue de 3 días y en los pacientes que recibieron placebo la media fue de 3.5 días, con distribución similar (p=0.32). Cuadro 9
DISCUSIÓN
El delirio constituye un problema de salud pública importante y un predictor independiente de resultados clínicos negativos con incremento de la mortalidad, la estancia hospitalaria, el costo de la atención y el deterioro cognitivo a largo plazo. La evidencia disponible no apoya la administración de medicamentos para prevenir el delirio en el paciente con afección aguda.
Los agentes antipsicóticos, administrados como profilaxis y en dosis bajas se han estudiado y asociado con inconsistente disminución en la incidencia, la gravedad y la duración del delirio.30-34 El haloperidol se recomienda como fármaco para el tratamiento del delirio; sin embargo, su papel en la profilaxis no está bien establecido.
En un estudio de cohorte,5 se encontró que en 1,000 pacientes con ventilación mecánica de más de 48 horas de duración, el haloperidol se asoció con reducción en la mortalidad hospitalaria en comparación con los que no recibieron este medicamento, el efecto protector del haloperidol se mantuvo después de controlar otros importantes factores de pronóstico, como edad, comorbilidades, puntuación de gravedad, disfunción de órganos y el diagnóstico de ingreso.
Tres metanálisis reportaron datos inconsistentes, Teslyar y su grupo35 encontraron en cinco estudios reducción de 50% en el riesgo relativo de delirio entre los que recibieron la medicación antipsicótica en comparación con el placebo en pacientes de edad avanzada en el periodo posoperatorio. Gilmore y colaboradores36 encontraron que el tratamiento antipsicótico profiláctico en pacientes quirúrgicos disminuye ligeramente la incidencia de delirio, pero no la duración de la estancia hospitalaria, la duración del delirio o su gravedad. En 2016 Neufeld y colaboradores37 realizaron un metanálisis que incluyó 19 estudios, siete de ellos comparan los antipsicóticos vs placebo o ningún tratamiento para la prevención del delirio después de una cirugía; la administración de antipsicóticos no tuvo efecto significativo en la incidencia de delirio, no se asoció con el cambio en la duración, la gravedad, o reducción de los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, con alta heterogeneidad entre los estudios.
Nuestro estudio intentó demostrar si el haloperidol podría jugar un papel profiláctico en el delirio y debido a los resultados variables en la bibliografía, decidimos seleccionar a los pacientes con varios factores de riesgo y, por tanto, riesgo alto de padecerlo, aplicando para tal fin una escala de predicción (PREDELIRIC), e incluimos en el estudio a los pacientes con riesgo mayor de 50%. Nuestros resultados sugieren que el tratamiento profiláctico con haloperidol en pacientes con riesgo alto de delirio no ofrece diferencias significativas en comparación con placebo en disminuir la incidencia de delirio; en los pacientes que padecieron delirio la administración de haloperidol no demostró reducción de la duración del delirio, del inicio de los síntomas, de los días de hospitalización, ni tuvo efecto en la mortalidad.
Estudios previos de estas características se han publicado poco, Booggard y su grupo30 encontraron que el tratamiento profiláctico con haloperidol a dosis bajas en pacientes críticamente enfermos con riesgo alto de delirio probablemente tiene efectos benéficos. Aunque el beneficio potencial puede verse en poblaciones con riesgo alto de delirio y críticamente enfermos, debido al modesto efecto protector de los antipsicóticos y sus posibles reacciones adversas, no hay pruebas suficientes para apoyar su administración universal como un agente preventivo. Consideramos que se debe investigar si algún otro tipo de población podría beneficiarse con la administración de haloperidol, por ejemplo, si los pacientes quirúrgicos se benefician más que los pacientes médicos, debido al mayor riesgo de delirio en estos pacientes o las diferencias en el mecanismo subyacente de delirio.
Este estudio reportó características demográficas similares a las reportadas en la bibliografía, mayor riesgo a mayor edad, más frecuente en pacientes con múltiples comorbilidades, la principal causa desencadenante fue el proceso infeccioso y el tipo de delirio más frecuente es el mixto. Se utilizó el modelo de predicción de delirio (PREDELIRIC) con un valor predictivo alto a pesar de ser un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparición de delirio en pacientes críticos.
Este estudio tiene varias limitaciones, ser unicéntrico, el tamaño de la muestra y el diseño de tipo transversal. Los resultados de nuestro estudio deben confirmarse en un estudio con un diseño óptimo, en éste no demostramos la confiabilidad entre calificadores de las pruebas de detección CAM por nuestras enfermeras, algunas variables que podrían alterar los resultados y no se tomaron en cuenta, como el uso de sondas y catéteres, polifarmacia, el estado cognitivo y funcional previo de los pacientes, red de apoyo de los familiares y el estado nutricional.
Deben realizarse estudios que destaquen si cuanto mayor es el riesgo predicho, la profilaxis es más eficaz con el haloperidol, si se benefician más los pacientes quirúrgicos y, debido a los pocos efectos secundarios del haloperidol a dosis baja, consideren el efecto de una dosis profiláctica más alta.
CONCLUSIONES
La administración de haloperidol para la prevención del delirio en pacientes con riesgo alto de padecerlo no demostró diferencia significativa en comparación con el placebo en disminuir la incidencia de delirio en este estudio. No se demostró diferencia en la reducción de la duración del delirio en comparación con el placebo. No se demostró reducción del inicio de los síntomas de delirio ni en los días de estancia hospitalaria y no tuvo efecto en la mortalidad.
Consideramos que se requieren estudios multicéntricos que incluyan mayor cantidad de pacientes con los criterios usados en este estudio, así como la comparación cabeza a cabeza con otros agentes antipsicóticos. Por lo que, por el momento, con los resultados que se obtuvieron en este estudio, no es posible recomendar la administración del haloperidol en la profilaxis de delirio en pacientes con riesgo alto de padecerlo.
PERSPECTIVAS
Se diseñarán nuevos estudios con mayor tamaño de muestra, idealmente metacéntrico, para determinar la seguridad y eficacia de la administración de antipsicóticos en general, incluido el haloperidol, para tratar y prevenir el delirio en diversos tipos de población con riesgo alto de padecer delirio.
