ANTECEDENTES
La infección de las vías urinarias es una de las causas más frecuentes de búsqueda de atención médica en nuestro medio, el espectro clínico consta de infecciones bajas (uretritis, cistitis, prostatitis) y altas (pielonefritis). La incidencia anual de infección de las vías urinarias no complicada en mayores de 18 años se estima en 12.6% en mujeres y en 3% en hombres.1
En el medio comunitario la bacteriología de las infecciones de las vías urinarias es hasta cierto grado predecible, y aunque diversas especies pueden ser la causa, la mayor parte de las infecciones en todas las poblaciones son producidas por bacterias gramnegativas y anaerobias facultativas; hasta en 80% de las infecciones no complicadas se aísla E. coli.2
Los mecanismos por los que las bacterias crean resistencia a los betalactámicos están mediados típicamente por cambios en las proteínas de anclaje de penicilinas o por medio de la producción de enzimas que hidrolizan los antibióticos (betalactamasas), este último es el encontrado con más frecuencia en las bacterias gramnegativas.3
Las betalactamasas de amplio espectro (BLEE) son enzimas que generan resistencia a las cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefotaxima y ceftriaxona), así como a los monobactámicos (aztreonam) sin afectar a las cefamicinas (cefoxitina y cefotetan) o a los carbapenémicos (meropenem, imipenem).4
La identificación de betalactamasas de espectro extendido se reportó en Latinoamérica por primera vez en 1989, en Argentina, y desde entonces se han identificado varias enzimas de este grupo. Las infecciones por E. coli con BLEE han experimentado importantes cambios epidemiológicos en los últimos tiempos, con aumento en la prevalencia de más de 30% en Latinoamérica, asimismo, cobra importancia el número de pacientes colonizados procedentes de la comunidad.5
El estado de portador fecal asintomático de patógenos resistentes a antibióticos en humanos y animales predispone a mayor contaminación de los alimentos y suministro de agua para completar un ciclo de trasmisión. Entre los factores de riesgo con mayor peso para la colonización fecal de individuos sanos está la administración de antimicrobianos, que afectan la biota intestinal habitual.6
Las bacterias gramnegativas resistentes se trasmiten fácilmente entre las personas en diversos ámbitos de la comunidad a través del agua, saneamiento, higiene y alimentos. En el medio urbano y rural la diseminación de microorganismos resistentes puede ocurrir por migración humana, hacinamiento, contaminación de aguas residuales y aguas subterráneas sin tratar.6
En Latinoamérica se reúnen circunstancias que permiten la colonización de estos microorganismos, por lo que se ha sustentado una epidemiología dinámica de las infecciones por gramnegativos en el ámbito ambulatorio durante los últimos 15 años. En particular, existe incidencia creciente de infecciones adquiridas en la comunidad causadas por enterobacterias resistentes a múltiples fármacos, lo que es un importante problema de salud pública. La presencia de betalactamasas de espectro extendido en México se ha reportado en 56% para K. pneumoniae y en 28% para E. coli, los subtipos más frecuentes son TLA-1, SHV-5 y SHV-12. Durante el periodo comprendido entre 2005 y 2010 se aisló incluso 16% de E. coli con BLEE en pacientes ambulatorios.6
La diseminación de estos elementos genéticos móviles, principalmente mediada por plásmidos de conjugación, así como la dispersión de clonas específicas han sido responsables del incremento de betalactamasas de espectro extendido, incluyendo la cefotaxima, a la par se ha encontrado corresistencia a fluoroquinolonas, aminoglucósidos y trimetoprim/sulfametoxazol.7
El riesgo de infección de las vías urinarias es mayor en pacientes diabéticos en comparación con no diabéticos, con mayor riesgo de pielonefritis. El microbiológico más común en esta población es E. coli. Además, se ha encontrado asociación de incluso 50% con concentraciones de hemo-globina glucosilada mayor o igual a 8%.8
Las infecciones causadas por microorganismos multirresistentes se asocian con estancias hospitalarias prolongadas, mayores tasas de fracaso terapéutico, aumento en la mortalidad y de los costos derivados de la atención clínica que amenazan la sostenibilidad de cualquier sistema de salud.9
Este estudio tiene como objetivo primario determinar si existe relación entre el tratamiento antibiótico previo y el desarrollo de E. coli BLEE al ingreso de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los objetivos secundarios son: determinar si existe relación entre el desarrollo de E. coli BLEE al ingreso y la existencia de diabetes mellitus descontrolada y si hay diferencia entre las medias de hemoglobina glucosilada en el grupo de E. coli BLEE vs no BLEE, así como determinar si existe relación entre el desarrollo de E. coli BLEE al ingreso y la existencia de enfermedad renal crónica.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal analítico, basado en la revisión de casos de infección de vías urinarias en el Nuevo Sanatorio Durango de enero de 2015 a julio de 2016. Se consideró estudio piloto, por lo que no se estimó un número mínimo de muestra.
Se recolectaron datos tomando en cuenta únicamente urocultivos de ingreso, tratamiento antibiótico previo, cifra de hemoglobina glucosilada (Hb1Ac), antecedente de hospitalización, antecedente de catéter urinario (sonda Foley) y diagnóstico de enfermedad renal crónica.
Se consideró diabetes mellitus tipo 2 descontrolada un valor de hemoglobina glucosilada mayor a 7%.10 Para la toma de antibiótico previo se estableció el punto de corte de dos meses antes de la toma del urocultivo, hospitalización previa también con punto de corte de dos meses antes y colocación de sonda Foley en los dos meses previos a la toma. Para el diagnóstico de enfermedad renal crónica se tomó en cuenta si el paciente tenía ese diagnóstico en su expediente o su última cifra de creatinina sérica era igual o mayor a 1.6 mg/dL.
Se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión. Para determinar la relación estadística entre las variables se ocupó X2 y para determinar si había diferencia estadística entre las medias de hemoglobina glucosilada en el grupo E. coli BLEE vs no BLEE se ocupó prueba t de Student. Se calculó la razón de momios (OR) para cada rubro. El análisis estadístico se realizó con el programa Microsoft Excel.
RESULTADOS
Se tomaron en cuenta para el estudio dos poblaciones de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus e infección de vías urinarias, con aislamiento de E. coli BLEE en 54 pacientes y E. coli sensible en 49 pacientes. Se analizaron los posibles factores asociados en ambas poblaciones con los siguientes resultados: edad promedio de 68 ± 14.04 y 49 ± 12 años; predominio de género femenino con 63 y 82%, administración previa de antibiótico: 54 y 10% y antecedente de enfermedad renal crónica en 46 y 22%; lo anterior en la población con E. coli BLEE y E. coli sensible, respectivamente (Cuadro 1). Se calculó el vínculo de tales factores con el aislamiento de E. coli BLEE por medio de X2; se encontró asociación significativa (p < 0.05) en los rubros de: control de hemoglobina glucosilada (OR 1.92), administración previa de antibiótico (OR 10.2) y enfermedad renal crónica (OR 2.97). Cuadro 2
DISCUSIÓN
En los resultados mostrados encontramos como diferencias demográficas principalmente la edad y el género. Hubo mayor asociación con infecciones urinarias productoras de BLEE en individuos de 68 ± 14.04 años en comparación con 49 ± 12 años en los sujetos con infecciones urinarias no productoras de BLEE. Además, se encontró que en comparación con la bibliografía revisada,11 la frecuencia de infecciones por organismos resistentes en nuestra población es mayor en el género femenino (63 y 82%) que en el masculino (37 y 18%) en cepas productoras de BLEE y no productoras, respectivamente
Captó nuestra atención la frecuencia de E. coli BLEE en los urocultivos de ingreso (infección adquirida en la comunidad), por lo que se planteó la hipótesis de que el tratamiento antibiótico previo corresponde con la existencia de este microorganismo, lo que nos llevó a relacionar esta enfermedad con algunos factores usuales en nuestra población que confirieran mayor probabilidad de organismos productores de betalactamasas.
Se encontró que efectivamente el tratamiento antibiótico en los dos meses previos se relaciona con 9.2 veces más la probabilidad de encontrar E. coli BLEE en el urocultivo de ingreso (p < 0.05). Lo anterior sin importar si el tratamiento prescrito fue en específico para el tratamiento de infección urinaria (por ejemplo, profilaxis en cirugía, infección respiratoria alta), por lo que se recomienda que se insista en este rubro en la anamnesis del paciente con sospecha de proceso infeccioso urinario al ingreso o, si es posible, revisar hoja de egreso en la valoración inicial.
Como objetivos secundarios se buscó la relación de diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, con base en las metas establecidas por la ADA 12 respecto a hemoglobina glucosilada; se encontró que la hemoglobina glucosilada mayor a 7% sólo representa aumento en la relación de presentación de 0.92 veces, sin significación estadística, a su vez, se contrastó la diferencia de las medias de hemoglobina glucosilada en el grupo con E. coli BLEE y E. coli no BLEE, sin demostrar diferencia estadísticamente significativa, por lo que en nuestra población de estudio las cifras de hemoglobina glucosilada no tuvieron relación con el hallazgo de E. coli BLEE, en contraste con los hallazgos en el estudio realizado por Aswani y su grupo,8 en el que se identificó mayor prevalencia (87%) de infección de las vías urinarias en pacientes diabéticos con cifras de hemoglobina glucosilada mayor de 6.5%.
Como parte de los objetivos secundarios se buscó la relación con hospitalización previa, que fue sólo 1.19 veces mayor sin significado estadístico, lo mismo en el rubro de sonda Foley, que fue la que menos relación tuvo en nuestro estudio con la infección por E. coli BLEE, lo que contrasta con otros estudios,10,12 en los que se demuestra que la sonda Foley confiere mayor riesgo de infección por este tipo de microorganismos. De igual manera, el control glucémico estricto no tuvo relación con el riesgo de padecer infección de las vías urinarias por E. coli BLEE.
Fue de relevancia que la enfermedad renal crónica (que definimos como el diagnóstico previo o creatinina de ingreso mayor a 1.6 mg/dL) se correlacionó de manera positiva con el aislamiento de estas bacterias productoras de betalactamasas, y fue 1.97 veces mayor que en los pacientes sin enfermedad renal crónica, relación estadísticamente significativa, por lo que debe ser otro punto crítico a determinar en el interrogatorio inicial del paciente, porque esta población está en riesgo de colonización por bacterias con mecanismos de resistencia.
No se compararon las medias de creatinina en ambos grupos debido a que el comportamiento de la población con enfermedad renal crónica obedecía a una distribución no paramétrica por los pacientes con cifras de creatinina mayor que recibían tratamiento sustitutivo de la función.
Nos parece importante resaltar estos hallazgos porque con frecuencia encontramos los factores antes descritos al ingreso de pacientes con diabetes mellitus. Por lo que el riesgo de encontrarnos con un bacteria con mecanismos de resistencia es mayor y se debe tomar en cuenta para la elección adecuada del tratamiento antimicrobiano inicial, con lo que se reduce la morbilidad y los días de hospitalización. En este sentido coincidimos con otros estudios realizados por Kanafani y su grupo,9 en los que se demuestra que la administración de antibiótico previo al ingreso implica, incluso, 13.7 veces más riesgo de infecciones por microorganismos con BLEE, que si bien la población es diferente a la nuestra, tanto en origen étnico y en prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas, es consistente con nuestro hallazgo.
CONCLUSIONES
En este estudio logramos demostrar que existe asociación entre el antecedente de antibiótico y el aislamiento de E. coli con BLEE en infecciones de las vías urinarias adquiridas en la comunidad. Aunque es un estudio pequeño, de tipo piloto y sin distribución al azar, consideramos que realizar estudios similares a gran escala puede tener implicaciones en la detección de otros factores, no evaluados en este estudio, que influyan en el tratamiento oportuno, así como en la disminución de complicaciones por hospitalización prolongada. Con la identificación de factores de riesgo, la prescripción juiciosa de antimicrobianos en la comunidad y en el medio hospitalario, seremos capaces de detener la diseminación de organismos resistentes a múltiples fármacos en nuestra población.