La construcción de la desnutrición crónica infantil (DCI) como problema público

La época posterior a la Segunda Guerra Mundial fue la edad de oro del capitalismo (1945-1973). En este periodo se observó una “política generalizada de redistribución”, de allí que también fue la época de consolidación del Estado de bienestar en los países industrializados (^{Majone, 2001, p. 890}). Al mismo tiempo, en América Latina inició la etapa de la política de desarrollo y el modelo desarrollista, a la cual la atravesaban las ideas de la teoría de la modernización y la geopolítica de la guerra fría (^{Manosalvas, 2014, p. 103}).

¿Qué ideas han guiado la formulación e implementación de las políticas para erradicar la desnutrición infantil? La concepción contemporánea de la desnutrición -y de su traducción discursiva como problema público- tiene su origen en esa misma época, en particular con la labor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con la que aparece un inusitado enfoque en las enfermedades relacionadas con las deficiencias nutricionales en los niños. En 1950, la OMS fijó las características clínicas de la desnutrición infantil. Mientras que en los sesenta se llegó a la armonización conceptual e institucional que permitió que la desnutrición se tratara como asunto de salud pública (^{Manosalvas, 2015}).

Años después de iniciadas las intervenciones para el desarrollo, una de las primeras tesis para explicar los fracasos modernizantes en América Latina fue la de los “círculos viciosos de la pobreza”, según la cual la pobreza era el producto de una constelación circular de fuerzas y factores que interactuaban de manera tal que configuraban una relación de causa y efecto (^{Hidalgo, 1998, p. 82}). En los años setenta, se consideró que la desnutrición era uno de esos factores circulares; mientras que las manifestaciones inmediatas y los efectos a corto plazo eran provocados por la pobreza, a largo plazo, los efectos de la desnutrición parecían perpetuarla. Estos aportes conceptuales se convirtieron en el referencial sectorial para el tratamiento de la desnutrición infantil. A través de los años se han ido ajustando el procedimiento y los parámetros para medir la incidencia de la desnutrición en todo el mundo.⁶ En los años noventa, la Unicef actualizó este marco y definió a la DCI como un fenómeno multicausal que se configura en tres niveles: a) en el primero están las causas inmediatas observables en los individuos como, por ejemplo, las deficiencias en la alimentación (falta de proteínas o micronutrientes) y presencia de enfermedades; b) en el segundo constan las causas subyacentes distinguibles en los hogares como el acceso insuficiente a los alimentos, a conocimientos, cuidado inadecuado de niños, así como servicios de salud, agua y saneamiento insuficientes; c) en el tercero están las “causas básicas” o estructurales de la DCI, lo que se refiere a factores relacionados al funcionamiento de los sistemas políticos, económicos, culturales y sociales (^{Unicef, 2008, p. 33}). Son estos factores los que estructuran la economía política de la desnutrición infantil (^{Nisbet, Gillespie, Haddad & Harris, 2014, pp. 420-430}). Y las actuales estrategias contemporáneas de intervención para reducir o erradicar la DCI en los países en desarrollo parten de este esquema causal. Así, a partir del referencial global de la modernización y de la política para el desarrollo se construyó el referencial sectorial de la desnutrición infantil de modo que se asentó una comprensión particular del problema, de sus causas y sus efectos. Con estas narrativas se diseñan también los instrumentos de intervención, lo mismo que los estándares y los indicadores para la medición de la DCI.

Para mediados de los años setenta surgen las críticas a las prácticas y al concepto mismo de desarrollo (^{Escobar, 1995}; ^{Tucker, 1999}). En los países industrializados se abandona la política de la equidad y las preocupaciones redistributivas para dar paso a la política de la eficiencia (Espin-Andersen, 1998, p. 12; ^{Majone, 2001, p. 890}). Fue un periodo de cambio de paradigmas en las políticas y el objetivo de la eficiencia infundirá las reformas de los ochenta (^{Hall, 1993}). Así, las ideas redistributivas y los argumentos de equidad que inspiraron las políticas sociales de la segunda posguerra fueron perdiendo sentido en un contexto mundial en el que adquirían relevancia la desregulación, la austeridad, el equilibrio y la eficiencia.

Para los noventa, en América Latina el desencanto con la política y con las políticas del desarrollo se combinó con las críticas a los resultados del ajuste de los ochenta (^{Bretón et al., 2010}). Los movimientos sociales demandaron cambios en las relaciones Estado-sociedad y en el modelo económico por fuera de la visión occidental modernizante del desarrollo y por fuera de la racionalidad del liberalismo económico. El Foro Social Mundial condensó las críticas al modelo neoliberal y a la globalización. El actual neoconstitucionalismo sería un reflejo de tales demandas por arreglos institucionales alternativos (Tortosa, 2011; ^Ávila, 2011). El llamado giro a la izquierda también podría interpretarse como un efecto de retroalimentación de esa búsqueda de alternativas. Este giro implicaría un cambio en la política y, por lo tanto, en las políticas públicas. Con el análisis de un caso empírico, se aspira aquí a identificar cuál es la economía política que subyace a las políticas implementadas por un gobierno que formó parte de este giro; interesa discutir si efectivamente se regresó a una política redistributiva, o si la eficiencia sigue orientando los objetivos e instrumentos de las políticas públicas; o si habría un efecto de aprendizaje y por lo tanto la nueva política logró combinar equidad y eficiencia para dotar de sostenibilidad a los proceso de trasformación operados a través de políticas públicas.

¿Un nuevo referencial para la acción pública en Ecuador?

A continuación se analiza cómo desde 2007, a través de la movilización de ideas, instituciones e intereses, se buscó poner en vigencia un nuevo referencial global para la acción pública en Ecuador. Es probable que las fallas en las políticas macroeconómicas ecuatorianas de las dos décadas previas a 2006 hayan sido el factor principal para desencadenar cambios en los objetivos de la acción del Estado y en el sistema político. Sin embargo, fueron las condiciones económicas, las transformaciones culturales y una construcción discursiva en específico lo que indujo a que esos cambios tomaran una dirección determinada. No es posible describir aquí toda la trayectoria que conduce al cambio político, pero es probable que fuera la situación fiscal lo que hizo que el Estado retomara un rol activo en la economía, con la promesa de impulsar políticas redistributivas y un nuevo modelo productivo. A diferencia de los noventa, a partir de 2004 los precios del petróleo tuvieron un incremento considerable que benefició a los ingresos públicos. El debate político entre 2005 y 2006 giró en torno al destino que debía darse al excedente de la renta petrolera, el FEIREP.⁷ Tener acceso a estos recursos por medio de políticas redistributivas fue el principal argumento para articular intereses y la movilización social. Se planteaba que en el marco institucional entonces vigente esos fondos públicos no podían aprovecharse para materializar las expectativas de bienestar de la población. De este modo, a fines de 2006, las elecciones presidenciales favorecieron a la coalición que consiguió aglutinar a diversos actores, intereses y demandas sociales en torno a la demanda de recuperar las capacidades del Estado para “volver a tener patria”. El nuevo gobierno, identificado con el “Socialismo del Siglo XXI”, inició su primer periodo en enero de 2007 e impuso varias innovaciones en el esquema burocrático institucional como la creación de “ministerios coordinadores” de la acción sectorial y el fortalecimiento de la planificación del Estado vía la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (Senplades). Esta entidad se encargó de elaborar el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2007-2010, con el que se establecían “rupturas conceptuales y metodológicas tanto con el socialismo real como con el neoliberalismo” (^{Exfuncionario de la Senplades, 2012}). El equipo que lideró la elaboración y aprobación del PND se integraba principalmente de académicos y profesionales, entre los que había varios economistas de la corriente heterodoxa familiarizados con las críticas a las teorías del desarrollo. Este grupo redefinió el concepto de desarrollo. A pesar de la crítica que había realizado a este referencial, necesitaba de alguna noción equivalente para justificar la intervención del Estado y orientar la planificación nacional hacia su visión de una vida buena. Pero esos cambios no podían operarse con el marco institucional vigente en 2007, en consecuencia, lo primero fue elaborar una nueva Constitución. A través del cambio institucional, la coalición gobernante buscaba dar vigencia y operatividad a ciertas ideas.

La convocatoria para instalar una Asamblea Constituyente fue la oferta electoral distintiva de esta coalición. Desde el inicio el nuevo gobierno puso especial atención en ejecutar algunas de sus promesas de campaña de forma rápida y ostensible. La efectividad fue la estrategia clave de su legitimación. En 2007, luego de varias decisiones polémicas,⁸ logró abrir la vía para la instalación de la Asamblea que elaboró una nueva Constitución. Varios miembros del equipo que conformó el programa de gobierno fueron representantes y asesores de la Asamblea Constituyente, en tanto que el PND fue determinante para organizar sus diez mesas. El análisis detallado de este proceso muestra cómo las ideas que estructuraron los debates políticos entre 2005 y 2006 tomaron forma institucional mediante ese mecanismo (^{Exfuncionario de la Senplades, 2012}).

El inicio del proceso constituyente motivó la efervescencia participativa. Un amplio conjunto de actores se articuló y movilizó alrededor de las mesas temáticas.⁹ Con ocho de los trece miembros de cada mesa a favor de las ideas programáticas ya esbozadas en el plan de gobierno y en el PND, estas se impusieron. La mesa 7 se encargó de delinear el modelo de desarrollo. En el texto constitucional que generó esta mesa se incluyeron los términos buen vivir o sumak kawsay como modelo de vida socialmente deseable y noción amplia y sustitutiva de la que aparecía en las narrativas de la política de desarrollo. Con ese término la nueva élite política daba sentido y dirección a las aspiraciones sociales que venían expresándose en Ecuador desde la década de los noventa.¹⁰

Volviendo a la efervescencia participativa durante el proceso constituyente, la negociación y diálogo con tantos y tan diversos actores demoraba los resultados y ponía en riesgo la producción de una nueva carta constitucional en el plazo fijado (^{Harnecker, 2011}, p. 250). Este fue un primer trade-off que enfrentó internamente a la coalición gobernante entre el objetivo de avanzar hacia un modelo de “democracia participativa radical” propuesto en el programa de gobierno (^{AP, 2006, p. 21}) y los imperativos de efectividad en la gestión gubernamental. Desde entonces se evidenció una escisión interna entre un estilo más pragmático-tecnocrático orientado a la efectividad en los resultados y otro participativo-deliberativo dirigido a la construcción plural del pacto social (^{Exfuncionario de la Senplades, entrevista personal, 2012}; ^{Asambleísta constituyente, 2013}; ^{Primer Presidente de la Asamblea Constituyente, entrevista personal, 2010}). El lema del oficialismo en aquellos días era “Hay que hacer las cosas extraordinariamente bien y extraordinariamente rápido” (^{Presidencia, 2012}). En este artículo defino como efectivismo el uso simbólico de la efectividad como parte de la estrategia de legitimación política. En el caso analizado, la urgencia por los resultados inmediatos y ostensibles no dejó tiempo para las construcciones más democráticas y plurales, pues estas últimas son, de suyo, más lentas y contingentes.

La ^{Constitución de la República del Ecuador (CRE) de 2008} trajo una serie de innovaciones de las que destacan tres: determina el deber del Estado de garantizar todos los derechos humanos incluidos los sociales llamados aquí derechos del buen vivir (CRE, arts. 12-34); estipula hacerlos efectivos mediante la planificación y las políticas públicas (CRE, art. 11), y plantea que la garantía de los derechos, en especial de los sociales, a través de las políticas públicas, es condición necesaria para alcanzar el buen vivir (CRE, arts. 3, 85, 277, 340).

Articulación entre los referenciales de la DCI y del buen vivir

En el Plan Nacional Para el Buen Vivir (PNBV) de 2009, se anuncia el paso “del desarrollo al buen vivir” como “un cambio de paradigma”. En dicho Plan, el buen vivir se definió como una ruptura conceptual y como “parte de una larga búsqueda de modos alternativos de vida” impulsada por “los actores sociales de América Latina” (PNBV, 2009, p. 31). Algunos portavoces del gobierno señalaron que el buen vivir tendría vinculaciones con la ética aristotélica y con la larga tradición del pensamiento occidental sobre la vida buena (p. ej., Larrea, 2010, p. 20; Ramírez, 2012, p. 15). Cuando a los decisores gubernamentales se les pedían mayores aclaraciones sobre el término, contestaban que el buen vivir “no es un paradigma científico ni un concepto”, sino una “idea movilizadora” que coloca al ser humano en el centro de atención de la política (^{Falconí, 2013}), que representa “un anhelo de la humanidad”, que recoge “lo mejor del pensamiento universal”, que se trataba de una “utopía” en “permanente proceso de construcción y de re-significación” (^{Larrea, 2013}). Finalmente, en el PNBV 2009 se decía que:

entendemos por Buen Vivir: la satisfacción de las necesidades; la consecución de una calidad de vida y muerte dignas, el amar y ser amado, y el florecimiento saludable de todos y todas, en paz y armonía con la naturaleza, y la prolongación indefinida de las culturas humanas. El Buen Vivir supone tener tiempo libre para la contemplación y la emancipación, y que las libertades, oportunidades, capacidades y potencialidades reales de los individuos se amplíen y florezcan de modo que permitan lograr simultáneamente aquello que la sociedad, los territorios, las diversas identidades colectivas y cada uno -visto como un ser humano universal y particular a la vez- valora como objetivo de vida deseable (tanto material como subjetivamente y sin producir ningún tipo de dominación a otro). Nuestro concepto del Buen Vivir nos obliga a reconstruir lo público para reconocernos, comprendernos y valorarnos unos a otros -entre diversos pero iguales- a fin de que prospere la posibilidad de reciprocidad y mutuo reconocimiento, y con ello posibilitar la autorrealización y la construcción de un porvenir social compartido (PNBV, 2009, p. 10).

Así, desde el discurso oficial, el buen vivir pasó a constituir, al menos en los primeros años del Socialismo del Siglo XXI en Ecuador, la idea fuerza, el referencial con el que se pretendía sustituir al criticado concepto del desarrollo. Como ya lo advierte el marco analítico de las 3I, en la práctica son los actores quienes movilizan las ideas, y con frecuencia estas se articulan a intereses e interactúan con las instituciones ya sea para desafiarlas o para sostenerlas.

En el PNBV de 2009 también se traza la estrategia nacional de largo plazo “Hacia un Nuevo Modo de Generación de Riqueza y (Re)distribución para el Buen Vivir” (^{Senplades, 2009, p. 91}), con la que se propone un proceso de transición desde la actual economía primario-exportadora hacia una “sociedad del bio-conocimiento” (^{Senplades, 2009, pp. 95-97}), e implique un “cambio de la matriz productiva” contemplando construir infraestructura productiva, centrales hidroeléctricas, carreteras, aeropuertos, además de la “potenciación” de las llamadas “industrias estratégicas”, léase minería e hidrocarburos. Estas definiciones en el nivel macro y su posterior implementación con políticas concretas movilizaron los intereses de actores nacionales e internacionales, en especial los vinculados a la industria de la construcción, a la explotación minera, al nuevo modelo de educación superior, etc. (^{Senplades, 2012, p. 13}; ^{Directivo de la Senplades, en entrevista, 2012}; ^{Directivo de la SENESCYT, en entrevista, 2013}; ^{Enlace Sabatino, 2011}; ^{Correa, 2012}). Asimismo generaron conflictos con grupos indígenas y ecologistas.

En un régimen de planificación centralizada un plan nacional puede asumirse como la agenda de gobierno. En Ecuador este plan lo elabora la Senplades y es de cumplimiento obligatorio para las entidades del Estado. En el primer Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 ya constaba la meta de “reducir la desnutrición crónica infantil en un 45% hasta el año 2010” (^{Senplades, 2007, p. 99}). Y allí mismo se reconocía que entre 1998 y 2006, la prevalencia de la desnutrición crónica en el Ecuador se había reducido en diez puntos (es decir, a más de un punto por año en periodo de crisis). Se enfatizaba que las altas prevalencias en el sector rural y entre la población indígena eran muestra de inequidad y exclusión social.¹¹ Se afirma de igual forma que la desnutrición impedía generar las capacidades “que permiten el impulso inicial para el desarrollo” y que “una nutrición inadecuada conduce a una privación de las capacidades básicas […] con las subsecuentes consecuencias [para el] desarrollo individual y colectivo (^{Senplades, 2007, pp. 98-99}).

Aprobada la nueva Constitución, en el PNBV 2009 se conservó el objetivo de reducir la DCI, señalando que “Uno de cada cuatro niño/as menores de 5 años sufre de desnutrición crónica, lo que representa el 25,8% pero alcanza el 93,9% de los niños y niñas indígenas procedentes de madres que no tienen instrucción” (^{Senplades, 2009, p. 143}). Se destacaban las “deficiencias psicomotrices” como consecuencia de la DCI y que ellas se concentraban en ciertos grupos sociales (^{Senplades, 2009, p. 164}). Las aseveraciones sobre la relación entre desnutrición y deficiencia cognitiva y esta última cómo obstáculo para el desarrollo productivo muestran la permanencia de una visión modernizante y secular de la política de desarrollo, esto a pesar del uso constante del lenguaje de los derechos y del buen vivir.

En el PNBV 2009 se planteó la meta de “reducir en un 45% la DCI hasta el año 2013” mediante la aplicación de una “nueva política de alimentación y nutrición en el país”. El cálculo de la prevalencia del 25.8% se había elaborado según los parámetros de la OMS-2006 y con los datos de la ECV 2006 (^{Senplades, 2009, pp. 143-444}). En este plan se afirmaba que sin una política para erradicar la DCI la reducción sería apenas de 2.8 puntos; es decir, que inercialmente el país llegaría al 23% de prevalencia en 2013, mientras que, con la intervención del gobierno, la reducción sería de 11.61% en cuatro años, esto es, 2.9% por año, hasta llegar a una prevalencia del 14.2% en 2013 (^{Senplades, 2009, p. 175}).

El gobierno declaró “la lucha contra la desnutrición” el 12 de junio de 2009 en Tixán, una localidad de la provincia de Chimborazo, identificada entre las parroquias de más alta prevalencia. Según se dijo, esta lucha sería un “punto de apoyo del desarrollo integral” del país (^{El Ciudadano, 2009}). Y que su puesta en marcha había sido una “decisión del presidente”, quien delegaba al Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES) “la responsabilidad de encabezar la estrategia” (^{Funcionaria Responsable del Programa INTI, 2010}). Aunque el problema de la desnutrición formaba parte de la agenda pública desde la adopción de los Objetivos del Milenio en 2000, su inclusión en la agenda de decisiones¹² solo ocurre después de la entrada en vigencia de la estrategia nacional de largo plazo y su cambio de la matriz productiva. Si se presta atención a los argumentos que justifican esta intervención -tanto en las alocuciones oficiales como en la propuesta técnica- queda claro que la búsqueda de una solución para la DCI se convirtió en una prioridad por concebirla como un obstáculo central para el desarrollo de las capacidades cognitivas que requiere el nuevo modelo de acumulación,¹³ más no porque confirme la negación simultánea de derechos del buen vivir como el agua, la alimentación, la salud, la educación y el trabajo. Ciertamente, la garantía de un conjunto básico de prestaciones influye positivamente en la productividad de los individuos,¹⁴ pero cuando el fin último de la acción estatal es la productividad y no la garantía de los derechos sociales, entonces los mecanismos de intervención pueden diferir de modo considerable. En estas conexiones básicas, en los operadores de transacción radica la posibilidad de coherencia, consistencia y congruencia entre los fines más abstractos de las políticas y sus instrumentos de intervención (^{Howlett, Ramesh & Perl, 2009}). En estas precisiones puede verse perfectamente la diferencia entre los arreglos institucionales fundados en una política de equidad y redistributiva, de los fundados en una política cuyo valor central es la pretender la eficiencia y, en este caso, se podrían añadir los fundados en una política del efectivismo.

El referencial sectorial en la formulación de la estrategia para erradicar la DCI en Ecuador

Bajo la nueva modalidad de acción coordinada a inicios de 2009, el MIES, el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social (MCDS), el Ministerio de Salud Pública (MSP) y un grupo de expertos diseñaron una estrategia nacional de erradicación de la DCI. De allí surgió la PRAMIE. Dentro del MCDS se creó una unidad técnica (UT) integrada por funcionarios de amplia experiencia. Una vez formulada, la PRAMIE se presentó a la Senplades para su aprobación y asignación de fondos. La estrategia operativa para la implementación de la PRAMIE fue el Programa de Intervención Nutricional Territorial Integral (INTI). Este “debía involucrar al conjunto de sectores relacionados con la multi-causalidad [de la DCI] en territorios donde la distribución del problema está más extendida y [el problema] sea más severo” (^{Unidad Técnica INTI, s. f.}).

Existe una amplia literatura sobre los procesos que han seguido los países que redujeron significativamente la DCI. Para el diseño del INTI, la UT analizó varias experiencias exitosas como las de México, Brasil, Chile y Perú.

Entre 1988 y 2006, México redujo la DCI en 11.5% (0.63 por año). En el nordeste de Brasil, la DCI descendió del 33.9% en 1986 a 22.2% en 1996 y al 5.9% en 2006, es decir, redujo 28% en veinte años. Entre 1960 y 2000, Chile erradicó la desnutrición infantil, pasando de una prevalencia de 37 a 2.9% en niños y niñas menores de seis años. Los factores que explican estos logros son varios, pero fue central “la existencia de una política de Estado de lucha contra la desnutrición […] aplicada de manera sostenida durante décadas, independientemente de los vaivenes políticos y económicos” (^{OMS, 2006, p. 45}). Finalmente, en 2006, por una iniciativa regional del Programa Mundial de Alimentos (PMA), Perú inició una intervención para reducir la DCI, y para 2009 se había reducido en más de 6% en zonas rurales (casi dos puntos por año), aunque para 2010 esto disminuyó a menos de un punto anual (^{OPS, 2010, p. 2}; ^{Secretaría Técnica de la CIAS, 2011, p. 8}). Las similitudes del INTI con la experiencia peruana dejan ver la preferencia de los formuladores por un modelo de intervención que, aunque tuviera muy poco tiempo de implementación, mostraba alta efectividad en el corto plazo.

Como resultado del análisis multicausal y de las competencias de las entidades estatales se diseñaron los seis componentes del INTI: 1) acceso a agua potable, 2) servicios de salud y nutrición, 3) centros de desarrollo infantil, 4) producción y consumo de alimentos, 5) educación para madres, y 6) ejercicio de derechos ciudadanos.

En su primera fase (2009-2010), el INTI se focalizó en ocho cantones de las tres provincias con mayor prevalencia de la DCI: Chimborazo, Bolívar y Cotopaxi.¹⁵ Un rasgo del diseño del INTI fue su énfasis en la articulación de la acción ministerial en el nivel local, lo que requería de informar y persuadir a los actores locales. Este diseño involucró la multiplicación de actores y la articulación programática entre diferentes funciones y competencias (^{Funcionaria Responsable del Programa INTI, 2010}). La UT organizó reuniones con los representantes de las direcciones ministeriales a nivel provincial. Se contrataron coordinadores zonales y se elaboraron planes operativos locales. Los coordinadores celebraban encuentros y generaban diálogos para acordar las interacciones entre un amplio grupo de actores (Responsable Técnica. Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, 2013). El objetivo era que la acción pública se ampliara para articular a los ministerios locales y organizaciones de la sociedad civil en sentido horizontal, y a los distintos niveles de gobiernos locales en sentido vertical. Se esperaba conformar una red estable de actores orientados por un mismo objetivo, pero esta visión solo estuvo presente durante la fase de diseño, los actores sociales tuvieron una participación marginal al inicio del proceso y en algunas actividades de promoción durante la implementación. Al final, el INTI se convirtió en un programa del MCDS con subproyectos independientes ejecutados por medio de tres ministerios. La toma de decisiones y el control de los resultados fue competencia exclusiva del MCDS.

La implementación: la territorialización de la política y el juego de intereses fuertes y débiles

A fines de 2009, la Dirección de Investigación del MCDS realizó un análisis de línea de base en el cantón Sigchos. El estudio mostró una “concentración espacial” en la parroquia Chugchilán donde la prevalencia era del 65%. Entre las comunidades con mayor número de niños desnutridos estaban Moreta, Chinalo Bajo y Chinalo Alto. La meta era reducir en 1.7% anual la prevalencia de la DCI en el cantón, es decir, reducirla del 54 al 45% (^{MCDS, 2009, pp. 3-12}). Para atender a esta población se diseñó una estrategia de corto plazo. Este fue un ejemplo de la acción interinstitucional coordinada, pues participaron agencias ministeriales de la provincia, el gobierno y otras organizaciones locales. Dicha estrategia sirvió más tarde de modelo de intervención para toda la provincia. Como se anotó arriba, el programa incluyó seis componentes que respondían a la multicausalidad del problema. Aquí se presenta solo el análisis del componente “acceso al agua potable, saneamiento y vivienda”, por ser el que aporta más evidencia para el análisis de la economía política de este proceso.

Derivadas las responsabilidades a cada ministerio sectorial, estos crearon proyectos específicos para la implementación. En el Ministerio de Desarrollo Urbano y Vivienda (MIDUVI) se creó el INTI -MIDUVI, siguiendo la misma modalidad de operación que el Bono de la Vivienda.¹⁶ Desde la declaración presidencial de mediados de 2009 hasta la puesta en marcha del INTI-MIDUVI pasaron casi doce meses. El compromiso del MIDUVI con el INTI fue el “acceso al agua, saneamiento y vivienda”. Este objetivo se hizo operativo mediante la construcción y entrega de unidades habitacionales de 42 m²; seis metros más que las unidades que entregaba el MIDUVI mediante el bono de vivienda rural. La extensión correspondía a la incorporación de una batería sanitaria al interior de la vivienda. Esto implicó que el bono aumentara de 5000 a 6200 USD. Para normar el acceso, el MIDUVI elaboró un reglamento de calificación de beneficiarios que, entre otros requisitos, fijaba un mínimo de 25 familias “preferentemente” con niños menores de cinco años o con mujeres embarazadas y en edad fértil. El número mínimo de familias correspondía a una restricción del contratista, pues aducía que la construcción por debajo de ese número no era rentable (^{Técnico del Componente de Vivienda del MIDUVI, 2013}). Los contratistas que trabajan con el MIDUVI a través de sus programas regulares constituyen un sector con intereses claros y articulados, tienen largos años de aprendizaje y un saber acumulado en sus interacciones con el Estado.

En un primer momento se construyeron casas con baterías sanitarias internas en sectores sin acceso a red pública de agua ni alcantarillado, lo cual generó un problema de contaminación en las viviendas. Debido a esto, en la segunda fase se estableció como restricción que los potenciales beneficiarios presentaran un documento avalado por el organismo competente en el que se certificaba el acceso al agua potable en el sitio donde se solicitaba la intervención, si no era así, no se construirían las viviendas.¹⁷ Ahora bien, tanto el agua como el saneamiento inciden en la probabilidad de sufrir desnutrición, morbilidad y mortalidad infantil. Según el documento conceptual de la PRAMIE, el 30% de la prevalencia de la DCI se explica por la ausencia de estos factores (^{UT-INTI, s/f}). Y en otros estudios se ha calculado que los hogares con agua proveniente de fuentes inseguras duplican sus probabilidades de desnutrición respecto a aquellos con acceso a agua tratada (^{CEPAL, 2006, p. 7}). Y sin embargo, bajo esta regla institucional surgida durante la implementación solo podían beneficiarse de la prestación quienes ya tenían acceso a fuentes de agua potable, es decir, hogares cuyos niños tenían la mitad de probabilidades de sufrir DCI. Los problemas de acceso al agua en el sector rural son muy antiguos y complejos, se relacionan con las condiciones estructurales de la desigualdad en el país y se traslapan con aspectos como la etnia, región geográfica y la pobreza (^{Defensoría, 2011, p. 32}). El tratamiento de estos problemas rebasa las competencias sectoriales, requiere de negociación y de acuerdos de largo plazo. Se infiere por qué el MIDUVI privilegió un instrumento ya conocido, sobre el cual no existía conflicto y tenía experiencia y control, además de que era un instrumento que podía implementar con cierta eficacia en el corto plazo.

Otra restricción impuesta que parecía lógica para el programa, pero no para el problema que a solucionar, fue que solo tendrían acceso a estas viviendas quienes disponían de escrituras de propiedad sobre el terreno. Un informe de monitoreo señalaba:

es necesario realizar cambios en la política pública para beneficiar a familias que no poseen tierras y trabajan al partir en tierras alquiladas con muchos niños y niñas es situación de riesgo, viviendo en casitas muy pobres y sin seguridad en su alimentación. Es decir, no sólo favorecer a los que tienen escrituras para vivienda, sino hacer algo por los que no tienen tierras legalizadas para construir y cambiar su situación, es decir los más pobres entre los pobres. (Informe de monitoreo. EAN, 2011. Cuatrimestre 1. Provincia de Bolívar).

Estos son algunos ejemplos de las modificaciones que los actores de la implementación aplicaron al diseño general de los instrumentos de la política. Frecuentemente son restricciones acordes con la racionalidad organizativa, pero no con los objetivos de la política. El estudio de caso muestra que las viviendas se construyeron sobre todo en las zonas de más fácil acceso para las empresas constructoras. En cambio, en parroquias muy alejadas y con mayor costo de transporte de materiales, no se construyeron viviendas. Un ejemplo es Chinalo Alto, donde no intervino el INTI, a pesar de ser una de las comunidades priorizadas en la estrategia de corto plazo cuando iniciaba el programa.

En cuanto a la ejecución de recursos financieros, la construcción de vivienda consumió la mayor cantidad de los recursos asignados al INTI/EAN. En un informe de presupuesto por componente a fines de 2013, cerca de cien millones de dólares (de un total de 113) se habían transferido al MIDUVI para implementar este componente (^{MCDS, 2010a}). Esto contrasta con los nueve millones de dólares destinados a las inversiones en agua potable y saneamiento, cuya proyección inicial de inversión fue de más de 87 millones (^{MIDUVI, 2013, pp. 3-5}; ^{MCDS, 2010a}). Ninguno de los funcionarios entrevistados explicó esta reasignación de fondos.

La ampliación del acceso al agua en las parroquias rurales con mayor prevalencia de DCI fue un objetivo que se reasignó en favor de la construcción de casas. Este proyecto estaba ligado a los intereses de las empresas constructoras a nivel local, estas, al igual que la representación del gobierno central en la provincia tenían fuertes incentivos para cumplir ese objetivo: por un lado, las viviendas en el sector rural son elementos visibles de la acción estatal, generan un obvio contraste con las demás viviendas del medio y así dan cuenta de la eficacia del gobierno. Por otro, la construcción de viviendas es un asunto técnicamente simple de resolver (sobre todo en zonas cercanas a centros urbanos) y conlleva un importante flujo de recursos. Parecería entonces que este componente implicó beneficios concentrados para las empresas constructoras y para los entes político-administrativos locales, mientras que para los potenciales usuarios del servicio esos beneficios, dadas las restricciones para el acceso, se volvieron mucho más difusos.

Finalmente, a pesar de que las rentas fiscales aumentaban de manera sostenida desde 2004, el INTI/EAN no se financió con los excedentes de la renta petrolera sino con una línea de crédito de la CAF (^{Ministra de Coordinación de Desarrollo Social, 2010}; ^{Responsable Técnica. Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, 2013}). Es decir, que esta intervención se pensó, operativamente, como un proyecto de corta duración y no como una política pública que garantizara derechos sociales o del buen vivir.