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ANTECEDENTES
El riesgo de cáncer de ovario a lo largo de la vida de una mujer es menor de 2% y durante la vida reproductiva de 0.01%.1 La incidencia de cáncer de ovario durante el embarazo es de 1:10,000-100,000 casos.1 La ecografía obstétrica representa un estudio importante en la detección de masas anexiales asintomáticas,2,3 pues se ha estimado una incidencia de 0.2-2% y de éstas 1-6% son malignas. Las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (HCG), alfa-feto proteína (AFP) y Ca-125 suelen aumentar durante el embarazo y seguimiento de las pacientes. Por su parte, el antígeno carcinoembrionario (ACE), Ca 19-9 y deshidrogenasa láctica (DHL) representan marcadores útiles en estos casos.2,4,5
El 80% de las neoplasias de ovario asociadas con el embarazo se diagnostican en etapas tempranas de la enfermedad, incluso cuando se encuentra confinada al ovario, por lo que puede realizarse cirugía conservadora (lavado peritoneal, salpingooforectomía unilateral, omentectomía, obtención de biopsias, linfadenectomía pélvica y paraaórtica), sin necesidad de interrumpir el embarazo; por tanto, este protocolo tiene importante función diagnóstica y terapéutica, que deberá completarse en el puerperio.1,2,6-9 La quimioterapia coadyuvante es un tratamiento factible después del primer trimestre del embarazo, específicamente entre las semanas 16 y 18.10,11 La atención de este tipo de pacientes se realiza en forma multidisciplinaria, en hospitales con infraestructura y experiencia médica en el tratamiento del cáncer durante el embarazo.4,12
El objetivo de este estudio es reportar la experiencia institucional relacionada con el diagnóstico, tratamiento, vigilancia y resultados perinatales de pacientes embarazadas con cáncer de ovario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo efectuado en pacientes diagnosticadas con cáncer de ovario durante el embarazo, atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología entre enero de 2009 y diciembre de 2014. Del expediente clínico se obtuvieron los datos demográficos, antecedentes ginecoobstétricos, síntomas, semanas de gestación al momento de establecer el diagnóstico de malignidad, tipo histológico y estadificación de la neoplasia según los criterios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2014;13 tratamiento y complicaciones durante el embarazo, y resultados perinatales. Los resultados se expresaron en medidas de tendencia central.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se registraron 5 pacientes en quienes se estableció el diagnóstico de cáncer de ovario durante el embarazo. La edad promedio fue de 24.6 ± 8.9 años (límites de 16-37 años) y la edad gestacional al momento de ingresar al hospital de 19 ± 7.5 semanas (límite mínimo y máximo de 13 y 28.3 semanas, respectivamente). El Cuadro 1 muestra las comorbilidades y síntomas de las pacientes al ingreso hospitalario.
El diagnóstico de masa anexial se estableció mediante ecografía durante la vigilancia del embarazo. El Cuadro 2 señala las características ecográficas y concentraciones de los marcadores tumorales.
Se realizó laparotomía exploradora, en promedio, a las 23 semanas de gestación (límites mínimo y máximo de 13-30 semanas, respectivamente), con lavado de la cavidad abdominal, resección del anexo afectado y estudio transoperatorio. El reporte de malignidad obligó a continuar con laparotomía protocolizada para preservar el embarazo y el anexo contralateral. El Cuadro 3 muestra el tipo de cirugía efectuada a cada paciente, reporte histopatológico y estadio de la enfermedad (criterios FIGO).13 En el posquirúrgico inmediato se comprobaron los signos vitales del feto con ultrasonido Doppler y se prescribió indometacina (100 mg/12 h, por vía rectal, en tres dosis), con la finalidad de prevenir la amenaza de aborto o parto pretérmino (complicaciones no reportadas en ningún caso).
Cuadro 3 Edad gestacional a la que se realizó la cirugía, reporte histopatológico y estadificación según la FIGO.
*Edad gestacional al momento de la cirugía; SOD: salpingooforectomía derecha; SOI: salpingooforectomía izquierda; LPB: linfadenectomía pélvica bilateral; LPA: linfadenectomía pélvica periaórtica.
Una paciente con cistoadenocarcinoma seroso G1, estadio IA, prescindió de quimioterapia coadyuvante, pues estos casos no requieren dicha intervención (debido al estadio y grado de diferenciación). La paciente con diagnóstico de cistoadenocarcinoma endometroide recibió quimioterapia coadyuvante con paclitaxel (tres ciclos) después de la semana 22 del embarazo.
En 4 pacientes se registró la finalización del embarazo entre las semanas 37 y 39.1; un embarazo se interrumpió a las 22 semanas de gestación, debido a hipertensión arterial sistémica y preeclampsia. La vía de nacimiento más frecuente fue por cesárea (3 cesáreas vs 2 partos); no se registraron complicaciones durante dichos eventos. A dos de las pacientes a quienes se realizó cesárea, simultáneamente se les efectuó el estudio de rutina de ovario y a la otra exploración abdominopélvica después del evento obstétrico, sin observarse actividad tumoral; por tanto, no se completó la rutina de ovario y se inició la quimioterapia coadyuvante con tres ciclos de BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino), con respuesta parcial por estudios de imagen y bioquímica completa. Sin embargo, durante el seguimiento, a los 9 meses se observó actividad tumoral en el mediastino, retroperitoneo y pélvis. En relación con los resultados perinatales, se obtuvieron 4 neonatos vivos, con promedio de 3,035 g (2460-3895 g), puntuación Apgar mayor de 8 al primer minuto y de 9 a los 5 minutos, sin ingreso a la unidad de cuidados neonatales.
DISCUSIÓN
Durante el embarazo se ha observado una variación notable en la incidencia de masas anexiales (2.3-4.1%); previamente se reportó una incidencia institucional de 0.22%,3,11 situación determinada por los diferentes métodos de diagnóstico (ecografía, exploración física, hallazgo transcesárea). Durante esta etapa y con la ecografía obstétrica oportuna (con mayor sensibilidad mediante la vía transvaginal) es frecuente establecer el diagnóstico de masa anexial, incluso en 92% de los casos,1,5,8,11,14 de las que 10% son complejas y requieren evaluación ecográfica detallada para determinar el riesgo de malignidad por personal adiestrado en identificar la ubicación, tamaño, estructura interna, características (sólida o quística) y vascularidad de la neoplasia,2,4,14,15 con sensibilidad de 93% y probabilidad de 1-6% de malignidad.3 Además, pueden registrarse complicaciones por torsión, rotura, hemorragia e infección.16
La incidencia de cáncer de ovario en el embarazo es de 1:10,000-100,000 mujeres, cuyo incremento en las últimas décadas se debe a dos factores importantes: 1) forma parte de las neoplasias específicas de la mujer (mama, ovario y útero), que se manifiesta a edades más tempranas y 2) tendencia a postergar el embarazo en una etapa reproductiva mayor.5,12 Arteaga y su grupo reportaron 4% de masas anexiales malignas durante el embarazo en pacientes del Instituto Nacional de Perinatología. 1,5,11 En relación con la paridad, algunos estudios señalan mayor incidencia en mujeres multíparas, lo que implica que la protección de la gestación no es clara durante la edad fértil;16 en este estudio se observó que 80% de las pacientes cursaron con su primer embarazo.
La vigilancia prenatal, tratamiento oncológico y nacimiento debe implicar la participación de un equipo multidisciplinario, conformado por especialistas en medicina materno-fetal, obstetras, oncólogos médicos y quirúrgicos, anestesiólogos, neonatólogos, anatomopatólogos y psicólogos, y llevarse a cabo en hospitales que cuenten con la experiencia e infraestructura óptima,12 con la finalidad de ofrecer las medidas oportunas ante complicaciones como: nacimiento pretérmino, comorbilidades maternas o eventos quirúrgicos durante el embarazo, como parte del tratamiento oncológico o restricción del crecimiento intrauterino por exposición a quimioterapia.2,5
Entre 65 y 80% de las pacientes no manifiestan síntomas de la enfermedad;2,3 sin embargo, quienes los expresan suelen relacionarse con los efectos del embarazo. De acuerdo con estos datos, solo 1/5 casos no manifestó síntomas. Los más frecuentes fueron: aumento del volumen secundario a la masa tumoral, ascitis, ortopnea o disnea por derrame pleural.
La mayor parte de los marcadores utilizados en la identificación de tumores epiteliales y no epiteliales de ovario son difíciles de interpretar durante el embarazo, pues se encuentran implicados en funciones biológicas del desarrollo, diferenciación y maduración fetal.5 El Ca-125 se encuentra elevado durante el primer trimestre del embarazo, con concentraciones máximas de 1,000 U/mL. Este aumento se inicia entre los 30 y 40 días después de la última menstruación, con pico máximo entre los 35-60 días y disminución al final del primer trimestre;2,14 por tanto, después de la semana 15 y antes del nacimiento los valores entre 1,000-10,000 U/mL no pueden atribuirse al embarazo. La concentración elevada de alfa-feto proteína, en especial 9 veces por arriba de la media durante el embarazo, es sugerente de tumor de células germinales. Por su parte, la concentración elevada de deshidrogenasa láctica en pacientes con disgerminomas representa un marcador adecuado para establecer el diagnóstico y seguimiento de mujeres embarazadas, como se reportó en las 2 pacientes con disgerminoma puro de este estudio (concentraciones plasmáticas mayores de 5,000 U/mL). El Ca 19-9 se encontró elevado en una paciente con cistoadenocarcinoma endometroide (271.6 U/mL). En la paciente con tumor de células de la granulosa, la concentración de Ca-125 fue considerablemente alta (1,369 U/mL).6
La cirugía es el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de ovario, pues tiene importante función en el diagnóstico, estadificación y citorreducción de la enfermedad. La cirugía pélvica durante el embarazo implica mayor grado de dificultad, debido al gran tamaño del útero; por tanto, deben realizarla cirujanos o ginecólogos oncólogos adiestrados, ya que se ha observado que esta técnica no incrementa el riesgo de aborto ni anomalías congénitas.1,15 El tratamiento quirúrgico de las masas anexiales se sugiere efectuarlo durante el segundo trimestre del embarazo, específicamente cuando: son mayores de 8 cm, muestran datos ecográficos sugerentes de malignidad, tienen componente sólido o mixto, se identifica ascitis o existe evidencia de enfermedad extraovárica. La vía de abordaje tradicional es por laparotomía.5,14 La laparoscopia también puede indicarse durante el embarazo, sobre todo cuando no existe alta sospecha de malignidad de la masa anexial.11 El estudio transoperatorio es necesario y de acuerdo con éste se establecerán las conductas necesarias.17,18
La mayor parte de las neoplasias de ovario relacionadas con el embarazo se diagnostican en etapas tempranas, con enfermedad aún confinada en esa área, por lo que puede realizarse cirugía conservadora (lavado peritoneal, salpingooforectomía unilateral, omentectomía, biopsias y linfadenectomía pélvica y paraaórtica). En pacientes con enfermedad avanzada deben aplicarse los criterios de estadificación completa y citorreducción similar al tratamiento de pacientes no embarazadas. La indicación de histerectomía durante el embarazo es rara, excepto cuando contribuye significativamente a la eliminación del tumor.17,18
Casi todos los tumores malignos de células germinales pueden tratarse mediante cirugía conservadora, sin afectar la supervivencia de las pacientes, pues se ha observado que son sensibles a la quimioterapia.19 Los tumores de bajo grado de malignidad (borderline), que manifiestan otro tipo histológico frecuente en mujeres con cáncer de ovario asociado con el embarazo, en general muestran un comportamiento indolente y tienen buen pronóstico; por tanto, son ideales para cirugía conservadora, con preservación del útero y ovario contralateral, incluso con estadificación completa, aunque puede suprimirse la linfadenectomía y omentectomía, porque no se ha observado incremento en la tasa de supervivencia. La quimioterapia en estas pacientes no ha demostrado beneficios, excepto con implantes peritoneales invasores. Los tumores epiteliales representan el peor pronóstico de las neoplasias de ovario; estas pacientes deben estadificarse en forma completa, realizar citorreducción e indicar quimioterapia coadyuvante en todos los estadios, excepto en IA G1.20 La quimioterapia consiste en carboplatino y paclitaxel, que no debe retrasarse durante el embarazo.
Los tumores malignos del estroma y de los cordones sexuales son poco frecuentes; sin embargo, el tipo histológico más común es el de células de la granulosa, generalmente diagnosticados en etapas tempranas y requieren cirugía conservadora, con estadificación completa, aunque la linfadenectomía puede omitirse.21 La linfadenectomía en pacientes con cáncer de ovario es un protocolo que aún se discute. El tratamiento de tumores epiteliales consiste en linfadenectomía, pues este procedimiento tiene repercusión en el diagnóstico y pronóstico.22 El estudio ACTION representa una evidencia indirecta del tratamiento con linfadenectomía (reportó que en las pacientes con estadificación completa, la quimioterapia coadyuvante no aumentó la tasa de supervivencia comparada con el grupo control).23
Los tumores del estroma ovárico y de los cordones sexuales, algunos germinales malignos y tipos histológicos epiteliales (como el mucinoso) tienen un comportamiento biológico único que difieren de las variantes epiteliales comunes y aunque la mayor parte se estadifican en forma completa, la linfadenectomía puede suprimirse en algunas pacientes.21 Sin embargo, debido a los patrones de diseminación de ciertos tumores, como el disgerminoma, la linfedenectomía es muy importante.24 Los criterios para realizar linfadenectomía a pacientes embarazadas con cáncer de ovario son similares a los de mujeres no embarazadas, solo puede implicar mayor dificultad técnica, por el útero gestante, aumentado de tamaño, mayor vascularidad y riesgo de sangrado.
La quimioterapia coadyuvante está contraindicada en pacientes con tumores epiteliales, estadio IA, grado 1, teratomas inmaduros grado I o disgerminomas. En estadios más avanzados se recomienda la interrupción del embarazo antes de las 24 semanas y realizar el estudio de rutina completo de ovario; en mujeres con embarazo mayor de 24 semanas debe efectuarse cirugía citorreductora, con preservación del útero y el ovario contralateral, cuya finalidad es lograr la resección completa del tumor, sin interrumpir el embarazo; en estas pacientes y en quienes tienen tumores epiteliales se indica quimioterapia coadyuvante con paclitaxel y carboplatino hasta conseguir la madurez fetal y efectuar la cirugía después del nacimiento (Figura 1). No se ha observado mal pronóstico en las mujeres a quienes se realiza cirugía con preservación del embarazo después del segundo trimestre en los análisis multivariados.1,3,4,6-9,14 En todas las pacientes de este estudio se detectó una masa anexial durante la ecografía obstétrica, posteriormente se realizó cirugía preservadora del embarazo, entre las 22 y 30 semanas de gestación en 3 pacientes y a las 13 semanas en 1 paciente, lo que demuestra que la cirugía realizada durante el segundo trimestre del embarazo es segura para la madre y el feto, ya que no se registraron complicaciones obstétricas relacionadas. El principal efecto adverso de la cirugía abdominal es la prematurez provocada por el parto pretérmino, por lo que no existe contraindicación para la prescripción de tocolíticos posterior al evento quirúrgico o cuando se presente actividad uterina perioperatoriamente como: nifedipino, atosiban o indometacina (antes de la semana 32), aunque su eficacia no es clara porque no existen estudios controlados al respecto.5,11,25 En el Instituto Nacional de Perinatología se prescriben tocolíticos (betamiméticos, calcioantagonistas, antiinflamatorios no esteroides) para evitar este tipo de desenlaces, sin que exista evidencia de sus ventajas.11 A las 5 pacientes de este estudio se administraron 3 dosis de indometacina por vía rectal (100 mg/12 h).
Figura 1 Algoritmo de tratamiento de pacientes con masas anexiales malignas durante el embarazo. Modificado de: Tewari K. Cancer in pregnancy. En: DiSaia P, Creasman W, editors. Clinical Gynecologic Oncology. US: Elsevier, 2012; 420-429 20. (SDG) Semanas de gestación, (US) Ultrasonido, (BEP) Bleomicina, etopósido, cisplatino.
De acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de masas anexiales durante el embarazo, la identificación de tumores epiteliales varía de 49-75%, células germinales de 6-40% y del estroma de 9-16% de los casos.3 En este estudio se reportó una incidencia mayor de tumores epiteliales (40%), seguida de células germinales (40%) y el resto derivados de células de la granulosa. Aún se discute cuál es el subtipo histológico más frecuente. La mayor parte de los estudios coinciden en que el diagnóstico se establece en etapas tempranas, generalmente limitadas al ovario, en 59.9-87% de los casos, en estadios I y II.2,3,14 En nuestra serie se reportaron 60% de los casos en estadio I, 20% en IIIA2 y 20% en IVB.
Se reporta mayor frecuencia de cesáreas y nacimientos pretérmino (entre 32 y 36 semanas de gestación, con el fin de proporcionar a corto plazo el tratamiento oncológico sistémico completo a la paciente), según la decisión multidisciplinaria y el consentimiento de la paciente. El tratamiento quirúrgico completo debe efectuarse después de la cesárea por parte de un cirujano o ginecólogo oncólogo.3,4,8,26,) Las complicaciones provocadas por la quimioterapia después del primer trimestre del embarazo se relacionan inversamente con la edad gestacional y las tasas de malformaciones congénitas (16, 8 y 6% por cada trimestre de gestación, respectivamente).5 Dos estudios multicéntricos realizados en Estados Unidos y Europa reportaron una incidencia de 7.7 y 14.9% de restricción del crecimiento intrauterino26 y riesgo relativo de 4.23 en las pacientes que no recibieron quimioterapia.16
Debe evitarse el nacimiento pretérmino, pero cuando la interrupción del embarazo se planee entre las semanas 35-37 para completar el tratamiento oncológico, está indicada la aplicación de esteroides entre las semanas 24 a 34 para acelerar la maduración pulmonar fetal.1,6,25
El embarazo no afecta, por sí mismo, el pronóstico de la enfermedad y está indicado el tratamiento habitual en pacientes con complicaciones obstétricas, como ocurrió en 2 mujeres que manifestaron hipertensión severa y requirieron la interrupción del embarazo, una de ellas a las 22 semanas de gestación. Comparado con la bibliografía, en este estudio se observó que 80% de los embarazos llegaron a término de la gestación. La curva de crecimiento fetal de la paciente que recibió quimioterapia (paclitaxel) en el segundo trimestre fue normal y al nacimiento no se reportaron alteraciones en la exploración física neonatal. La indicación de quimioterapia con platino y taxanos provoca mínimas consecuencias fetales a partir del segundo trimestre del embarazo; sin embargo, la terapia combinada puede incrementar el riesgo de alteraciones estructurales.5,10,14
CONCLUSIONES
La evaluación y tratamiento de pacientes con masas anexiales complejas, además de la vigilancia obstétrica en quienes se establece el diagnóstico de cáncer de ovario durante el embarazo deben efectuarse en centros especializados, con experiencia e infraestructura óptima para su abordaje.
La determinación de la fracción β de HCG, alfa-feto proteína y Ca-125 durante el embarazo es poco útil para establecer el diagnóstico y seguimiento de cáncer de ovario, comparada con el antígeno carcinoembrionario, Ca 19-9 y deshidrogenasa láctica; sin embargo, la conducta terapéutica no debe depender de estos resultados.
La individualización de cada caso es fundamental para establecer el diagnóstico de cáncer de ovario durante el embarazo, con el objetivo de preservarlo siempre que sea posible.
El diagnóstico, tratamiento y vigilancia del cáncer de ovario durante el embarazo debe realizarse de manera multidisciplinaria, considerando el estadio de la enfermedad, edad gestacional y deseo genésico de la paciente, con la finalidad de ofrecer las mejores alternativas.
Una vez establecido el diagnóstico deberá iniciar el tratamiento oncológico, sin olvidar que la cirugía y la quimioterapia durante el embarazo son factibles después del primer trimestre.
Para estadios limitados al ovario, el tratamiento conservador se considera la mejor opción y en caso de enfermedad avanzada debe realizarse cirugía citorreductora con quimioterapia coadyuvante, con especial atención en la maduración del feto, evolución de la enfermedad materna y deseo de continuar el embarazo.
Durante el tratamiento oncológico es importante limitar la prematuridad iatrogénica y prescribir corticosteroides prenatales para acelerar la maduración fetal o confirmar la madurez pulmonar fetal.
Se requieren estudios de seguimiento a largo plazo de los niños expuestos a quimioterapia durante el embarazo, para evaluar los efectos de la misma durante su desarrollo.
