Antecedentes

El mioma o fibroma uterino es el tumor benigno más frecuente en mujeres en edad fértil.^1,2 La edad parece ser el principal factor pronóstico a considerar, lo mismo que el origen étnico.³

La clasificación vigente de los miomas uterinos es la de FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) 2011 de los sangrados uterinos anormales. En la clasificación PALM (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy) los miomas uterinos se clasifican en nueve categorías de 0 a 8 en función de su localización en relación con el miometrio.³

Es difícil establecer con exactitud la incidencia real del leiomioma porque frecuentemente es asintomático. Su prevalencia se estima en 12-25% en mujeres en edad reproductiva, pues en 80% de las piezas de histerectomía se encuentra un mioma.^4,5 Los estudios concuerdan en el hecho de que la incidencia de fibromas aumenta con la edad de las mujeres antes de la menopausia.^6-8 Los estudios prospectivos encuentran, en mujeres fértiles, 7-40% de miomas que remiten en un lapso de entre 6 meses y 3 años. Los límites de crecimiento medio de un mioma son de 1 a 2 cm en un lapso de 2.5 años, sin embarazo intermedio.^9,10

El leiomioma casi siempre se localiza en el cuerpo uterino, a veces (1-2%) en el cuello uterino (mioma cervical) y de manera excepcional se extiende hacia los ligamentos anchos, desdoblando sus dos hojas peritoneales (mioma intraligamentario).¹¹

Caso clínico

Paciente de 48 años de edad, que ingresó al servicio de Urgencias debido a dolor en el hipogastrio, con irradiación hacia ambas fosas y flancos, con aumento del perímetro abdominal desde hacía 45 días. Negó haber perdido peso y tener antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas o haber sido intervenida quirúrgicamente. Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a los 14 años de edad (ciclos menstruales 28 x 5), tres embarazos e igual número de partos.

La exploración física reportó: cifras tensionales de 130-85 mmHg, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 por minuto, temperatura 36.5 ºC, peso de 88 kg, talla 165 cm, IMC 32.35.

La paciente estaba consciente, orientada, sin afecciones cardiopulmonares, abdomen “globoso” a expensas del panículo adiposo y tumoración dependiente de huevo pélvico que se extendía desde la sínfisis del pubis hasta debajo de la cicatriz umbilical, de consistencia sólida, de bordes regulares, móvil, abdomen blando. Durante la exploración ginecológica no se encontraron datos de irritación peritoneal; los genitales externos se observaron normales a la especuloscopia, el cuello uterino eutrófico móvil, no doloroso, sin lesiones endofíticas o exofíticas, fondos de saco libres. A la palpación bimanual no se logró delimitar el fondo uterino ni el origen de la tumoración. Los resultados de los estudios paraclínicos: biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y pruebas de coagulación resultaron normales. Valores de los marcadores tumorales: antígeno CA 125: 19.70 U/mL; antígeno carcinoembrionario: 0.71 ng/mL; alfa feto proteína: 3.98 ng/mL, todos en límites de normalidad

El ultrasonido abdminopélvico reportó: útero en situación habitual, márgenes debidamente delimitados de 59 x 35 mm, con endometrio de 7 mm (Figura 1). Se encontró una gran tumoración de forma redonda, márgenes lisos y bien delimitados, con contenido líquido y ecos internos; además, septos, algunos incluso de 4 mm de grosor (Figura 2). El doppler color solo evidenció algunos vasos delgados en forma periférica y los septos no revelaron vascularidad. La primera opción es compatible con un cistoadenoma, sin poder determinar de qué lado estaba la lesión.

Figura 1 Ecografía abdominal: útero de 59 x 35 mm. 

Ante la exploración, la clínica de la paciente, los resultados de los estudios paraclínicos y los hallazgos en las pruebas de imagen se programó para laparotomía exploradora. En ésta se encontró: útero de 20 x 16 cm, aproximadamente, con un mioma gigante, con probable degeneración quística (Figura 3). Ambos ovarios se observaron de aspecto macroscópico normal; se realizó histerectomía abdominal total, con cúpula cerrada.

Discusión

Los sistemas de regulación identificados para el crecimiento de los fibromas son, principalmente, los esteroides ováricos (estrógenos y progesterona), los factores de crecimiento y de angiogénesis y el proceso de apoptosis.^1,2

La vascularización del leiomioma se origina a partir de las arterias vecinas del miometrio y, generalmente, es pobre, por lo que son frecuentes los procesos de degeneración, como la hialina, quística, mixoide, roja y la calcificación distrófica.^12-14

La degeneración quística puede considerarse un grado extremo de edema y se reporta en aproximadamente 4% de los miomas uterinos.¹⁵

En la mayoría de los casos el mioma se muestra con imágenes típicas, pero los cambios degenerativos pueden causar confusión al establecer el diagnóstico.

La técnica de imagen para el diagnóstico inicial es la ecografía, que es la menos invasora y la más costo-efectiva.^12,16 Siempre es necesario asociar la vía abdominal porque evita que los miomas que no sean accesibles por vía vaginal pasen inadvertidos.¹⁷ El Doppler permite, además, valorar la vascularización de las tumoraciones.¹⁸

Para delimitar miomas la TAC no tiene gran utilidad porque no diferencia claramente el mioma del miometrio normal, a no ser que existan calcificaciones o necrosis.^12,16,19

La resonancia magnética es la mejor técnica actual para visualizar todos los miomas y su localización, pero su costo es elevado y su disponibilidad limitada.^19,20 La utilización de gadolinio como contraste con esta prueba ha demostrado que permite diferenciar miomas degenerados de los que no lo están.^21,22

Conclusión

El caso reportado demuestra que, a pesar de que el mioma tiene unas imágenes típicas en la mayor parte de los casos, cuando hay cambios degenerativos que distorsionan la estructura habitual de la tumoración, puede asemejar una tumoración quística ovárica y, por ello, deben considerarse parte del diagnóstico diferencial de las masas anexiales.