nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
La trombofilia es un padecimiento que se caracteriza por la tendencia exagerada a desencadenar eventos trombóticos por una alteración en los mecanismos de la coagulación. La enfermedad puede ser genética o adquirida y cuando se agrega a los cambios fisiológicos de hipercoagulabilidad durante el embarazo se incrementa el riesgo de pérdida gestacional, temprana o tardía, y la morbilidad perinatal. Si se recibe el tratamiento adecuado y oportuno el riesgo disminuye.
Las trombofilias se clasifican en hereditarias y adquiridas.
Hereditarias. Alteración o polimorfismo en cualquier gen que codifica para un factor de la coagulación o para proteínas que intervienen en la inhibición de la coagulación o en el sistema fibrinolítico. Incluyen a las que disminuyen su función como: deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S y las que aumentan su función: resistencia a la proteína C activada (factor V Leiden), factor II (mutación G20210A de la protrombina) y la mutación MTHFR del gen C677T e hiperhomocisteinemia. La mutación del factor V de Leyden constituye 50 a 60% de las causas de trombofilia hereditaria.1
Adquiridas. Se asocian con anticuerpos, y están representadas por el síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (SAAF), definido como una enfermedad autoinmunitaria sistémica, caracterizada por trombosis arterial o venosa o complicaciones obstétricas. Para establecer el diagnóstico deben tener, al menos, un criterio clínico y uno de laboratorio positivo confirmados en dos ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia.2
Este padecimiento no implica, necesariamente, que sobrevendrá un evento tromboembólico,3 porque este depende de varios factores: genéticos, ambientales, estilo de vida y, sobre todo, el embarazo. Este padecimiento se detecta seis veces más en embarazadas que en la población general.4 Esto se debe a que durante el embarazo hay un estado de hipercoagulabilidad y protrombótico, con factores coagulantes aumentados (Von Willebrand, factor VIII, factor V y fibrinógeno) y con concentraciones disminuidas de anticoagulantes naturales (reducción de la proteína S, resistencia aumentada a la anticoagulación de la proteína C). Este padecimiento es responsable de más de la mitad de los eventos tromboembólicos durante el embarazo.5 La enfermedad tromboembólica sigue siendo causa de muerte materna y constituye alrededor de 1.7% de las causas de muerte durante el embarazo o puerperio.6) Se piensa que 50% de las mujeres que padecen esta enfermedad tienen, al menos, una trombofilia; sin embargo, la mitad de las pacientes con trombofilia cursan el embarazo sin contratiempos.7
Algunos estudios y metanálisis han encontrado una asociación significativa entre trombofilia y tromboembolismo venoso, incluso 34 veces más, 8 sobre todo cuando coexiste la mutación del factor V de Leyden en su variante homocigótica.9 Otros estudios han reportado que existe un riesgo 3.6 mayor de muerte fetal 10 y de 8.8 para pérdida gestacional recurrente.11
Las condiciones obstétricas asociadas con las trombofilias son: pérdida gestacional recurrente, muerte fetal temprana o tardía, preeclampsia-eclampsia, restricción del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta. Esto significa que la asociación de trombofilia y embarazo representa un alto riesgo de pérdida gestacional.12-14 Sin embargo, hay controversia en la relación del tipo de trombofilia y el pronóstico gestacional adverso, porque hay publicaciones que no respaldan esa asociación,15 y no existen suficientes estudios con una buena calidad metodológica para afirmar o descartar tal concomitancia.16,17
En la bibliografía se encuentran muchas publicaciones internacionales pero muy pocos estudios nacionales que describan la trombofilia, tampoco hay reportes de este padecimiento ni de su curso durante el embarazo.
El objetivo de este estudio consiste en analizar la incidencia de pacientes con trombofilia y embarazo y los antecedentes que motivaron a investigar la trombofilia y las condiciones al nacimiento de la madre y su hijo.
MATERIALES Y MÉTODOS1
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de una serie de casos de pacientes atendidas en el Hospital General Fernando Quiroz Gutiérrez, ISSSTE entre los meses de enero de 2010 a diciembre de 2016. Se incluyeron todas las pacientes embarazadas con diagnóstico de trombofilia establecido previo o durante el embarazo actual y que aceptaron recibir tratamiento anticoagulante. Criterios de exclusión: pacientes que no continuaron con la consulta prenatal en esta unidad.
La sospecha clínica se dio por los antecedentes de riesgo asociados con trombofilia: pérdida gestacional recurrente (2 o más), antecedente de preeclampsia severa, síndrome de HELLP, muerte fetal y trombosis venosa de miembros pélvicos; además, hematoma retrocorial persistente en la gestación actual. El diagnóstico se confirmó con los resultados del perfil de trombofilias: resistencia a la proteína C activada, proteína S, proteína C y antitrombina III, anticuerpos IgG e IgM anticardiolipina y anticoagulante lúpico. Cuando estos resultados se reportaron normales, se solicitaron estudios complementarios: beta-2-glicoproteína 1, así como el perfil de mutación genética para trombofilias: factor II (mutación G20210A de la protrombina) y la mutación metiltetrahidro folatorreductasa MTHFR del gen C677T. Los valores diagnósticos de cada uno de los estudios solicitados se muestran en el Cuadro 1.
Enseguida de establecer el diagnóstico se inició el tratamiento sugerido por el American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) para pacientes de alto riesgo,18 consistente en 100 mg al día, por vía oral, de ácido acetil salicílico y 1 mg/kg/peso al día de heparina de bajo peso molecular subcutánea, instruyendo a las pacientes para su autoaplicación.
A todas las pacientes se les dio seguimiento y control prenatal en el servicio de Perinatología del mismo hospital, como lo indica la Norma Oficial Mexicana. Como medida adicional se les realizó control ultrasonográfico para determinación de la curva de crecimiento y flujometría cada 2 a 3 semanas hasta el nacimiento. Se les suspendió el ácido acetil salicílico a la semana 35 de gestación y la heparina de bajo peso molecular un día previo al nacimiento, continuándola 8 horas posteriores a éste durante las seis semanas siguientes. Para la recolección y análisis de los datos se utilizó el programa de Excel. Se calcularon las medidas de tendencia central para las variables cuantitativas.
RESULTADOS
Durante el periodo estudiado se atendieron, por primera vez, 7,727 embarazadas. Entre ellas, se identificaron 82 pacientes con trombofilia, lo que da una incidencia de 1.06%. Se excluyó una paciente por no continuar su atención prenatal en esta unidad. Ocho pacientes ya tenían diagnóstico de trombofilia y a las otras 73 se les diagnosticó durante el embarazo.
Las pacientes con diagnóstico previo al embarazo actual éste se estableció por pérdida gestacional recurrente y trombosis del miembro pélvico, sólo una paciente cursó con un episodio de enfermedad vascular cerebral. La trombofilia más común fue la mutación del factor V de Leyden, seguida de deficiencia de proteína S y síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. Cuadro 2
A 73 pacientes se les estableció el diagnóstico de trombofilia durante el embarazo. El promedio de edad fue de 34.5 años con una desviación estándar de 5.2. Entre los antecedentes obstétricos se encontraron 5 pacientes primigestas, 8 sin aborto, 17 con un aborto, 32 con 2 abortos, 13 con 3 abortos y 6 con 4 abortos. Figura 1
La trombofilia más frecuente fue la adquirida: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en 32 casos (39.5%), seguida de deficiencia de proteína S en 29 casos (35.8%), deficiencia de proteína C, 25 casos (30.8%), mutación del factor V de Leyden 5 casos (6.1%), 4 casos con mutación de la metiltetrahidro folatorreductasa (MTHFR) del gen C677T (4.9%), 2 casos de deficiencia de antitrombina III (2.4%) y 2 casos con mutación G20210A de la protrombina (2.4%). Figura 2 Quince pacientes tuvieron más de un tipo de trombofilia.
En la mayoría de las pacientes el diagnóstico se estableció durante el primer trimestre del embarazo, en las semanas 8 a 13. A 19 pacientes se les diagnosticó en el segundo trimestre y sólo una en el tercer trimestre. Cuadro 3
Los antecedentes de riesgo de las pacientes, motivo de investigación de trombofilias, fueron: pérdida gestacional recurrente (dos más abortos), restricción del crecimiento o muerte fetal en embarazos previos, enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo (sobre todo preeclampsia severa, eclampsia y síndrome de HELLP), hematoma retrocorial persistente o de gran tamaño, trombosis en los miembros pélvicos, tromboembolia pulmonar y otros datos de tromboembolismo, como trombosis pélvica o enfermedad vascular cerebral. Algunas pacientes tuvieron más de un factor de riesgo; sin embargo, la pérdida gestacional recurrente fue el antecedente más observado. Figura 3
Los resultados perinatales mostraron que 11 pacientes (13.5%) tuvieron parto, 2 (2.4%) aborto y 68 (83.9%) cesárea, esta última por indicaciones obstétricas. La morbilidad durante el embarazo fue: 4 pacientes (4.9%) tuvieron preeclampsia, 2 (2.4%) parto pretérmino a las 34 semanas y 3 (3.7%) restricción del crecimiento fetal. Ninguna paciente tuvo eventos trombóticos y tampoco se detectó alguna complicación durante las seis semanas de seguimiento de puerperio. El promedio de peso al nacimiento de los neonatos fue de 2887 g (1770-3800 g). No se registró ninguna muerte perinatal. Figura 4
DISCUSIÓN
En México existen pocos estudios que reporten la incidencia, el tipo de trombofilia más frecuente, y las condiciones de los recién nacidos hijos de estas pacientes. En nuestra unidad hospitalaria encontramos que las trombofilias en el embarazo tienen una incidencia de 1.06%, similar a lo publicado internacionalmente. Lo que determina la importancia de estudiar la asociación de trombofilia y embarazo no radica en su frecuencia, sino en las repercusiones obstétricas adversas que puede ocasionar, como: pérdida gestacional recurrente, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, enfermedad hipertensiva del embarazo, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y otros eventos tromboembólicos con una elevada morbilidad y mortalidad materna, fetal y perinatal.
En esta serie de casos se observó que la trombofilia más frecuente fue la adquirida, como lo reporta la bibliografía; es decir, síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, porque casi 40% de las pacientes lo tuvieron. Sin embargo, la trombofilia hereditaria más frecuente fue la deficiencia de proteína S (35.8%), dato que difiere de lo encontrado en la bibliografía porque más de una tercera parte de todas las pacientes tuvo esta alteración, porcentaje mucho mayor que el reportado en otras series internacionales, en donde la trombofilia más frecuente fue la mutación del factor V de Leyden y la mutación del gen de la MTHFR.19,20 En la serie aquí reportada se encontró que la mutación del factor V de Leyden fue más frecuente y se relacionó con eventos trombóticos previos al embarazo. En algunas series de casos asocian con mucha más frecuencia a la mutación del gen de la MTHFR, del G202010A y del factor V de Leyden con preeclampsia y otras complicaciones obstétricas.19,21,22 En este estudio se encontró que 3 de las 4 pacientes que tuvieron preeclampsia, incluso con tratamiento, tuvieron deficiencia de proteína S, lo que obliga a investigar una asociación mayor con este tipo de trombofilia en nuestra población, porque en pocos estudios han tenido resultados similares.23
Se encontró que 18.5% de las pacientes tuvieron más de un tipo de trombofilia, lo que se ha relacionado con aumento incluso de 14 veces más de pérdida gestacional.1 La pérdida gestacional recurrente fue el antecedente más frecuente en estas pacientes, a pesar de que 37% no tenían este factor. Por esto es importante considerar otros antecedentes, como: preeclampsia, muerte fetal o algún evento trombótico para solicitar las pruebas diagnósticas.
Lo más relevante en este estudio fue que los resultados perinatales con el tratamiento fueron muy favorables, 96% de los neonatos eran sanos, la mayoría con Apgar a los 5 min de 9. En ninguna paciente se observaron eventos tromboembólicos. Estos resultados son similares a los de otras series en donde la tasa de complicaciones es mayor en pacientes sin tratamiento con heparina de bajo peso molecular versus las que sí son tratadas.24)
CONCLUSIONES
Las trombofilias son padecimientos poco frecuentes durante el embarazo; si el pronóstico adverso que implican no se trata, las consecuencias pueden ser adversas:
La asociación trombofilia y embarazo tiene una baja incidencia, pero un riesgo elevado de pérdida gestacional.
Los antecedentes obstétricos de pérdida repetida de la gestación, restricción del crecimiento fetal, preeclampsia-eclampsia-síndrome de HELLP y muerte fetal, entre otros, deben despertar la sospecha de trombofilia.
La sospecha clínica de trombofilia hace necesario aplicar el protocolo de estudio para su confirmación o exclusión.
El nacimiento de un recién nacido vivo y sano y la madre sin secuelas son factibles si ambos reciben un protocolo de vigilancia estricta y el tratamiento se establece oportunamente.
Siempre será mejor tratar que no hacerlo, el tratamiento de elección se basa en heparina de bajo peso molecular y dosis bajas de aspirina.
La dosificación correcta del anticoagulante, en el periodo cercano a la finalización del embarazo y durante el puerperio es decisiva para que el recién nacido sea sano.
