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ANTECEDENTES
La ruptura prematura de membranas suele suceder luego de 22 semanas de embarazo y antes del inicio del trabajo de parto. Se clasifica según la semana de embarazo; así, cuando sucede antes de las 37 semanas, se denomina ruptura prematura de membranas pretérmino.1
La prevalencia en el mundo de esta complicación es de entre 2 y 4% del total de embarazos; además, se perfila como una de las principales causas de parto prematuro.2 El Perú no es ajeno a esta realidad, tal es así que en el Hospital San José del Callao, en 2014, la ruptura prematura de membranas representó 0.31% del total de morbilidades atendidas en el servicio de Emergencia de Obstetricia.3
En la actualidad, la ruptura prematura de membranas se reconoce como un problema que repercute directa y significativamente en la salud pública, debido a las diversas complicaciones que puede generar no solo en la madre sino también en su hijo, sobre todo si sobreviene en las semanas tempranas del embarazo. Las complicaciones maternas más frecuentes son: corioamnionitis, sepsis ovular, desprendimiento prematuro de placenta, endometritis y fiebre puerperal;4-7 en tanto que las perinatales son: prematurez, bajo peso al nacer, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, hipoplasia pulmonar, sepsis, sufrimiento fetal, deformaciones esqueléticas y mayor riesgo de mortalidad.4,5,7,8
Es importante ofrecer atención preventiva, con enfoque de riesgo, basada principalmente en el reconocimiento de su causa. De hecho, se ha propuesto que la ruptura prematura de membranas tiene una serie de factores aún poco conocidos y otros ampliamente discutidos,9 que convergen y se interrelacionan: factores personales, ambientales o los relacionados con otras complicaciones o condiciones obstétricas.10
Diversos ensayos versan acerca del estudio de sus factores asociados, pero pocos lo hacen de la repercusión que esa ruptura suceda antes de las 37 semanas; en tal sentido, el objetivo de esta investigación fue determinar los factores de riesgo asociados con la ruptura prematura de membranas pretérmino.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, analítico, de casos y controles, retrospectivo y transversal, efectuado en pacientes embarazadas atendidas en 2017 en el Hospital San José del Callao, Perú. Las embarazadas pertenecientes a los casos tuvieron ruptura prematura de membranas ovulares antes de las 37 semanas mientras que los controles correspondieron a embarazadas sin esta complicación obstétrica. La información de las embarazadas de ambos grupos de estudio se obtuvo de las historias clínicas, mediante una ficha de recolección de datos.
Por lo que se refiere a la identificación de las variables, la ruptura prematura pretérmino se asumió como tal según el diagnóstico consignado en la historia clínica. Del mismo modo sucedió con los factores de riesgo sociodemográficos: edad extrema, educación básica y ocupación; y con los factores de riesgo obstétrico: atención prenatal inadecuada, antecedentes de parto pretérmino, de ruptura prematura de membranas, infecciones cervicovaginales, urinarias y anemia.
El tamaño de la muestra se determinó con una proporción de casos y controles expuestos de 78 y 49%, respectivamente. Además, se consideró una proporción de 2 controles por cada caso. Las pacientes se seleccionaron mediante un muestreo probabilístico aleatorio simple.
Para el procesamiento de datos, primero se efectuó una revisión de la calidad de la información obtenida, que se capturó en una matriz elaborada en el programa Microsoft Excel 2016, y exportada al programa SPSS versión 24. Para las variables cualitativas se estimaron las frecuencias relativas y absolutas, distribuidas en tablas de contingencia. Para el análisis bivariado se utilizó χ2 para establecer la asociación entre variables. Para determinar la magnitud de la asociación se estimó la razón de momios cruda (ORc) y para el análisis la prueba de regresión logística binaria.
En el desarrollo del estudio se tuvieron en mente los principios de la ética en investigaciones en salud, asegurando la confidencialidad de los datos y resguardando correctamente los derechos de las embarazadas; asimismo, se solicitó la autorización respectiva al director del hospital para la recolección de la información.
RESULTADOS
Se estudiaron 32 embarazadas con diagnóstico de ruptura prematura de membranas pretérmino (casos) y 64 embarazadas sin padecimientos (controles). En el Cuadro 1, respecto de los factores sociodemográficos, se evidenció que la edad extrema; es decir, tener menos de 18 o más de 35 años, así como la educación básica, no mostraron diferencias significativas en ambos grupos de estudio. La condición de ser ama de casa tuvo mayor proporción en el grupo de los casos (p = 0.014).
Cuadro 1 Factores de riesgo sociodemográficos asociados con la ruptura prematura de membranas pretérmino
| Ruptura prematura de membranas pretérmino | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Caso | Control | p* | |||
| n | % | n | % | ||
| Edad extrema | 12 | 37.5 | 19 | 29.7 | 0.440 |
| Educación básica | 25 | 78.1 | 49 | 76.6 | 0.864 |
| Ama de casa | 22 | 68.7 | 27 | 42.2 | 0.014 |
| Total | 32 | 100 | 64 | 100 | |
* p valor estimado para la prueba de χ2.
En el Cuadro 2 se incluyen los factores obstétricos y se observa que la atención prenatal inadecuada (menos de 6 atenciones), los antecedentes personales de parto pretérmino y de ruptura prematura de membrana no mostraron asociación estadísticamente significativa. En las infecciones cervicovaginales se reportó que la distribución de frecuencias en ambos grupos tuvo significación estadística, cercana al punto de corte (p = 0.041). La infección de vías urinarias y la anemia durante el embarazo demostraron ser factores de riesgo muy significativos, con mayor proporción de casos que controles en ambos padecimientos.
Cuadro 2 Factores de riesgo obstétricos asociados con ruptura prematura de membranas pretérmino
| Ruptura prematura de membranas pretérmino | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Caso | Control | p* | |||
| n | % | n | % | ||
| Atención prenatal inadecuada | 10 | 31.3 | 22 | 34.4 | 0.759 |
| Antecedente de parto pretérmino | 7 | 21.9 | 16 | 25 | 0.735 |
| Antecedente de ruptura prematura de membranas | 2 | 6.3 | 2 | 3.1 | 0.470 |
| Infecciones cervicovaginales | 8 | 25 | 6 | 9.4 | 0.041 |
| Infección de vías urinarias | 23 | 71.9 | 27 | 42.2 | 0.006 |
| Anemia | 22 | 68.8 | 23 | 35.9 | 0.002 |
| Total | 32 | 100 | 64 | 100 | |
* p valor estimado para la prueba de χ2.
En el análisis bivariado de los factores (Cuadro 3) se evidencia un riesgo significativo para el factor sociodemográfico ama de casa (ORc: 3.01; IC95%: 1.2-7.3), y para los factores obstétricos, las infecciones cervicovaginales (ORc: 3.2; IC95%: 1.01-10.2), infección urinaria (ORc: 3.5; IC95%: 1.4-8.7) y anemia (ORc: 3.9; IC95%: 1.5-9.6), esta última tuvo mayor magnitud de asociación. En el análisis multivariado el factor ama de casa no demostró riesgo significativo; sin embargo, los factores obstétricos, como las infecciones cervicovaginales (ORa: 6.9; IC95%: 1.6-29.2), infección urinaria (ORa: 5.1; IC95%: 1.5-17.2) y anemia (ORa: 4.8; IC95%: 1.6-14.2) incrementaron más el riesgo de ruptura prematura membranas pretérmino.
Cuadro 3 Análisis bivariado y multivariado para los factores de riesgo asociados con ruptura prematura de membranas pretérmino
| ORc * | IC95% | ORa ** | IC95% | |
|---|---|---|---|---|
| Edad extrema | 1.4 | [0.5 - 3.4] | 2.04 | [0.6 - 6.2] |
| Educación básica | 1.01 | [0.3 - 3.02] | 0.7 | [0.2 - 2.5] |
| Ama de casa | 3.01 | [1.2 - 7.3] | 2.5 | [0.7 - 8.3] |
| Atención prenatal inadecuada | 0.8 | [0.3 - 2.1] | 1.5 | [0.5 - 4.8] |
| Antecedente de parto pretérmino | 0.8 | [0.3 - 2.3] | 0.9 | [0.2 - 3.3] |
| Antecedente de ruptura prematura de membranas | 2.1 | [0.2 - 15.3] | 1.1 | [0.9 - 14.5] |
| Infecciones cervicovaginales | 3.2 | [1.01 - 10.2] | 6.9 | [1.6 - 29.2] |
| Infección urinaria | 3.5 | [1.4 - 8.7] | 5.1 | [1.5 - 17.2] |
| Anemia | 3.9 | [1.5 - 9.6] | 4.8 | [1.6 - 14.2] |
* (ORc = razón de momios cruda, **ORa = razón de momios ajustada).
DISCUSIÓN
En el estudio se advirtió la asociación de diversos factores sociodemográficos y obstétricos. De los primeros, se demostró que la edad extrema de la madre no se asoció con ruptura prematura de membranas pretérmino. Lo que difiere de otra investigación en Perú que reportó que este factor puede incrementar incluso tres veces el riesgo.11 La educación básica tampoco mostró significación estadística, al respecto, el estudio de Assefa y su grupo12 corrobora esta falta de asociación, puesto que notificó proporciones similares de este factor en el grupo de casos y controles. En cuanto al factor ama de casa, el análisis bivariado demostró que sí representa un factor de riesgo; no obstante, al realizar el análisis multivariado, perdió significación estadística. Esta información confirma lo demostrado en un estudio de Etiopía, donde la condición de ser ama de casa no fue un factor de riesgo.12
En referencia a los factores obstétricos, los resultados ponen en evidencia que la atención prenatal inadecuada no representa un factor de riesgo significativo para el padecimiento obstétrico en estudio. Caso contrario sucede con investigaciones efectuadas en Perú, en las que los resultados demuestran que el riesgo puede incrementarse de 3 a 4 veces más cuando la embarazada no cumple adecuadamente la asistencia a las atenciones prenatales.11,13
En cuanto a los antecedentes de parto pretérmino y de ruptura prematura de membranas, estos factores no representaron un riesgo significativo. La documentación previa muestra diferencias importantes, estudios efectuados en Tailandia14 y Brasil15 demostraron que el parto pretérmino tuvo una razón de momios ajustada de 8.81 y 1.27, respectivamente. Mientras que en un estudio efectuado en Etiopía12 el antecedente de ruptura prematura de membranas tuvo razón de momios ajustada de 4.45, que pone en evidencia la necesidad de emprender más estudios que permitan esclarecer las asociaciones de estos factores.
Entre los factores se consideraron las infecciones de las madres. En cuanto a las cervicovaginales, se demostró que fue el factor con una magnitud de asociación más fuerte. Caso contrario fue el reportado por Díaz,11 quien determinó que este factor no se asoció con la ruptura prematura de membranas pretérmino (p = 0.573). Por lo que toca a la infección urinaria, también se perfiló como un factor que eleva considerablemente el riesgo. Diversos estudios muestran resultados que no permiten concluir a este factor como uno que incremente el riesgo de ruptura prematura de membranas antes de las 37 semanas de embarazo.13-15
Al estudiar la anemia quedó manifiesto que este factor incrementa en casi 5 veces el riesgo. En el estudio de Alfaro13 se evidenció un dato similar, puesto que la anemia tuvo una razón de momios de 3.1 y p < 0.001. En un estudio de México se demostró que la proporción de casos y controles expuestos a la anemia fue de 22.2 y 20.3%, respectivamente, lo que evidencia la falta de asociación significativa (p = 0.226).16
Entre las fortalezas del estudio están: la selección al azar de la muestra, que asegura la representatividad de la población; las investigaciones seleccionadas para el contraste de resultados fueron del mismo diseño y tipo de estudio. Por lo que hace a las limitaciones destaca el registro del diagnóstico en la historia clínica, que se asumió como correcto o confirmatorio, lo que a su vez pudo generar una incorrecta selección de casos.
