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ANTECEDENTES
El sangrado uterino anormal es un motivo de consulta de mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de 11 a 15% en no embarazadas.1 Tiene repercusiones físicas, sociales y emocionales en la calidad de vida de las pacientes.2,3 En las adolescentes la prevalencia es de 12.1 a 37% e interfiere con el rendimiento escolar.4 En Colombia se estima que 20% de las consultas a los servicios de Ginecología son por esta causa.5
La terminología que ampliamente se usó como menorragia, sangrado uterino disfuncional y otros términos genera confusión.1 Por esta razón, en 2005 un grupo de 35 expertos en trastornos menstruales se reunieron en Washington para resolver la confusión de las diferentes definiciones y uso de los vocablos: menorragia, metrorragia, hipermenorrea, menometrorragia, polimenorrea y sangrado uterino disfuncional. Llegaron a la conclusión que esos términos deben abolirse y recurrir a otros más descriptivos.1 Las conclusiones de esa reunión se publicaron, simultáneamente, en dos revistas de prestigio internacional.6,7 Posteriormente, en una publicación de Woolcock y colaboradores, una revisión no sistemática de 100 publicaciones, se evidenció la confusión acerca de la terminología y definiciones relacionados con el sangrado uterino anormal.8 Por ejemplo, qué es menorragia: ¿un síntoma o un diagnóstico? El 75% consideró que es un síntoma y solo 25% un diagnóstico. Tampoco hubo consistencia en la definición respecto al patrón menstrual, ni consistencia o ausencia de enfermedad. El mismo problema surgió con todos los términos. Investigadores de 17 países, en 6 continentes, estadifican la causa del sangrado uterino anormal en 9 categorías, con el acrónimo PALM COEIN, para que fuera didáctico y fácil de recordar. El acrónimo PALM (palma de la mano en inglés) y COIN (moneda en inglés agregándole la letra E), significa: P (pólipo), A (adenomiosis), L (leiomioma) y M (malignidad), que son las anomalías estructurales; la C (coagulación), O (trastornos ovulatorios), E (endometrio), I (iatrogenia) y la N (no clasificados en los anteriores grupos), que son las anomalías no estructurales (Figura 1).1,9,10 Posteriormente, esta nueva clasificación se expuso en el congreso FIGO 200910 ante 600 ginecólogos asistentes. Fue aprobada en noviembre del 2010.10 De inicio se publicó en 2010 en un libro de texto escrito por uno de los autores.11 Posteriormente se llevó a cabo la primera publicación oficial en 2011,10 y como guía de ACOG en 2012.12 Sin embargo, en nuestro medio se siguen usando estos términos, por eso el objetivo de este artículo es efectuar una actualización de esta clasificación.
METODOLOGÍA
Búsqueda bibliográfica de artículos publicados en inglés o español con la palabra clave PALM COEIN. Desde el primer artículo publicado en 2010 hasta 2018 en las bases de datos MedLine, PubMed, Embase y Ovid.
RESULTADOS
Se reunieron 64 artículos, pero solo 18 mencionaban el término, 24 eran repetidos (Figura 2). Se seleccionaron 22 que trataban el tema en estudio y eran referidos con la clasificación actual, de esos trabajos 6 eran de cohorte, 2 de revisión sistemática, 2 boletines y 12 de revisiones de tema.
El sangrado uterino anormal agudo se define: abundante en una paciente no embarazada, con cantidad suficiente que requiere intervención inmediata para prevenir mayor pérdida de sangre.9,10,13 Se considera crónico cuando el sangrado uterino es mayor a 6 meses, en duración, volumen, frecuencia o regularidad.9,10,13,14
La duración se considera normal cuando es menor de 8 días y prolongado cuando sobrepasa este límite. El volumen se considera normal entre 5 y 80 mL. Abundante si es mayor de 80 mL y escaso si es menor de 5 mL. En cuanto a frecuencia, si es ausente se considera amenorrea, normal entre 24 a 38 días, frecuente menor de 24 días e infrecuente mayor de 38 días. Con respecto a la regularidad, es el término que más ha tenido discusión, inicialmente se consideraba una variación de 20 días.10 En la actualidad se considera regular cuando hay variación entre el ciclo más corto y el más largo hasta 9 días, es irregular si es mayor a 10 días.14 Figura 3
Figura 3 Características del ciclo menstrual normal y anormal.
| Ausente: amenorrea | |
| Frecuencia | Frecuente (menor de 24 días) |
| Normal (24 a 38 días) | |
| Infrecuente (mayor de 38 días) | |
| Duración | Prolongado (mayor 8 días) |
| Normal ( 4 a 8 días) | |
| Regularidad | Regular variación (el más corto el más largo - 9 días) |
| Irregular (el más corto el más largo +10 días) | |
| Abundante mayor de 80 mL | |
| Volumen en mL | Normal 5-80 mL |
| Escaso menor de 5 mL |
Con respecto al PALM COEIN enseguida se describe cada uno.
Pólipos (P)
Pólipo, es una protrusión nodular benigna de la superficie endometrial, constituida por: glándulas, estroma y vasos sanguíneos característicos.15-18 Se desconoce su causa y se considera que su aparición es de origen multifactorial.16,17,18 Como posibles causas se han descrito: proliferación monoclonal benigna, anomalías en los cromosomas 6 y 12, aumento de metaloproteinasas y citocinas, sobreexpresión de la proteína P63, mutaciones genéticas y por último desequilibrio entre estrógenos y progestágenos característicos.16,18 La edad, la obesidad, la hipertensión y el tamoxifeno se consideran factores de riesgo.9,15,18
La prevalencia se estima en 10-15% en pacientes asintomáticas, pero puede llegar a 20-30% en pacientes con sangrado uterino anormal.17 Beal HN y su grupo encontraron, en mujeres mayores o iguales de 40 años, con reporte de células endometriales, que 12% tenían pólipos endometriales, 72% eran asintomáticos y 2% con otros hallazgos (hiperplasia endometrial).19 La mayor parte de los pólipos son benignos, aunque pueden volverse hiperplásicos, desarrollar un potencial maligno de 0 a 12.9%, dependiendo de la población estudiada.15,18,20 En una revisión sistemática reciente de Lieng M y colaboradores, se afirma que es mayor en mujeres posmenopáusicas con síntomas y la incidencia de carcinoma varía entre 0 y 4.8%.21
El método ideal para el diagnóstico es la ecografía10 reporta una sensibilidad (S) de 91% (19-100%), especificidad (E) de 90% (53-100%), valor predictivo positivo de 75-100% y valor predictivo negativo de 87 a 97%.15,17,18 En caso de duda hay que recurrir a la histerosonografía,10 que tiene sensibilidad de 95% (58-100%), especificidad de 92% (35-100%), valor predictivo positivo de 70 a 100%, y valor predictivo negativo de 83- 100%.15,17,18 La histeroscopia se considera el patrón de referencia para el diagnóstico, y se compara con las pruebas mencionadas.10,17 Es importante excluir el endometrio de aspecto polipoide, porque se considera una variante normal.10 La biopsia a ciegas no debe usarse en la actualidad porque no permite establecer el diagnóstico adecuado y, mucho menos, indicar el tratamiento apropiado.15,17,18,22
Adenomiosis (A)
Su papel como causante de sangrado uterino anormal sigue suscitando controversia porque, tradicionalmente, su diagnóstico se había basado en la histología,14 con prevalencia de 5 a 70%.23,24 Desde el punto de vista histológico se caracteriza por la coexistencia de glándulas endometriales en el miometrio, endometriosis y leiomiomatosis Esto, desde luego, dificulta atribuir un síntoma específico de adenomiosis,25 por eso la causa se desconoce.9,24,25 Sin embargo, se han propuesto dos teorías principales: el mecanismo de lesión, reparación tisular que ocasiona invaginación del endometrio y los remanentes mullerianos con procesos de metaplasia.26 El primer mecanismo causaría alteraciones moleculares en la función de las glándulas endometriales o de la zona de unión endomiometrial y alteración estrogénica.26 Están documentados como factores de riesgo: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad y la mayor exposición a estrógenos.27 También hay factores genéticos y epigenéticos.26 Este diagnóstico debe considerarse cuando hay sangrado uterino anormal con dolor pélvico asociado.27 Se han documentado dos formas principales de enfermedad: focal y difusa.28 El diagnóstico ha mejorado en los últimos años con la ecografía y la resonancia nuclear magnética.27,29 En un metanálisis de Champaneria y colaboradores se reportó, para la ecografía transvaginal, una sensibilidad de 72%, especificidad de 81% y para la resonancia magnética sensibilidad de 77% y especificidad de 89%.30
Leiomiomas
Los leiomiomas son tumores benignos monoclonales, que se originan a partir de las células del músculo liso del miometrio uterino,9 se consideran los tumores más comunes durante la edad fértil,31-35 con prevalencia de 20 a 40% en la edad reproductiva,36 pero puede llegar a 70% en mujeres blancas y 80% en raza negra.34,37 Se manifiestan de diferente tamaño y son de localización submucosa intramural y subserosa o una combinación de estas.14,37 Más de 50% de los casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas se asocia con sangrado uterino anormal, dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino,31 lo que afecta la calidad de vida de estas pacientes.36 Además de los factores de riesgo: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del primer hijo, obesidad, síndrome de ovario poliquístico, diabetes e hipertensión hay otros factores involucrados en la etiopatogenia de la miomatosis: factores genéticos, epigenéticos, componentes de la matriz celular, citocinas, quimiocinas, y factores de crecimiento que actúan no solo en los receptores estrogénicos sino también en los de progesterona.32,34,38,39 El 60% de las pacientes tienen cariotipos anormales, los más frecuentes son trisomía 12, translocación entre cromosoma 12 y 14 y pérdida o reordenamiento.40
La FIGO propone una nueva clasificación para estos tumores que son importantes para el tratamiento médico o quirúrgico.14 Figura 4
Figura 4 Clasificación de los miomas.
| Submucoso | 0 | Pediculado intracavitario |
| 1 | Menor del 50% intramural | |
| 2 | Mayor e igual al 50% intramural | |
| 3 | Contacto con el endometrio, 100% intramural | |
| 4 | Intramural | |
| Otros | 5 | Subseroso mayor e igual al 50% intramural |
| 6 | Subseroso Menor al 50% intramural | |
| 7 | Subseroso pediculado | |
| 8 | Otros (Cervical, parásito, intraligamentarios) | |
| Híbridos | 2-5 | Submucoso y Subseroso |
Para el diagnóstico de miomatosis la ecografía es el método inicial, donde se describe la cantidad, tamaño y localización, distancia entre el mioma y la serosa, o el mioma y la cavidad uterina.41,42 La resonancia magnética nuclear puede ser útil, sobre todo, cuando hay más de cuatro miomas.41 Un mensaje importante para dar a las pacientes es la baja posibilidad de malignidad, que es de 0.23% y es una transformación de novo, más frecuente en pacientes posmenopáusicas.20
Malignidad
Es poco común, pero es la más importante.14 La hiperplasia con atipias, clasificada hoy en día como neoplasia endometrial intraepitelial,43,44 la malignidad debe tenerse en cuenta en pacientes en edad reproductiva, sobre todo en las posmenopáusicas, donde representa 10 % de los casos de sangrado uterino anormal.14 Los factores de riesgo para carcinoma endometrial son: edad mayor de 45 años, obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía, diabetes, nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno, antecedente familiar de cáncer, Lynch o síndrome de Cowden.9 Así, la hiperplasia sin atipias tiene un riesgo de progresión entre 1-3%, mientras que la neoplasia endometrial intraepitelial tiene un riesgo de 14 a 45%.44 Otros tumores que deben tenerse en cuenta son: cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino, rabdomiosarcoma, tumores malignos de ovario y menos frecuente, tumores de vulva y vagina.45-48
Para el diagnóstico, en un metanálisis de Van Henegem y colaboradores, en pacientes posmenopáusicas, se comparó el muestreo endometrial con cureta de pipelle con dilatación y curetaje y encontraron una sensibilidad de 100% para cáncer endometrial y 92% para hiperplasia. Cuando se comparó con histeroscopia, la sensibilidad fue de 90% para cáncer endometrial, 82% para hiperplasia atípica y 39% para enfermedad endometrial. La especificidad fue de 98-100% para todos los diagnósticos; estos porcentajes lo convierten en un método de referencia.46 En conclusión, un mejor diagnóstico de patología focal lo garantiza la histeroscopia. Si la muestra se toma con otro método es insuficiente; por lo tanto, la dilatación y el curetaje no deben considerarse como referencia en la evaluación del endometrio.4 El grosor endometrial ecográfico para mujeres con sangrado uterino anormal, en la posmenopausia, es de 4 mm.47
Coagulación (C)
El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la hemostasia causantes de sangrado uterino anormal.13 Debe sospecharse en pacientes con los factores que se señalan en la Figura 5.48-50 Es necesario tomar en cuenta esos factores, que pueden detectarse en 90% de las pacientes con algún trastorno de la coagulación como causante de sangrado uterino anormal.13,50
Existen diferentes padecimientos causantes de trastornos de la coagulación, pero el origen más frecuente es la enfermedad de Von Willebrand, con una incidencia de 1% en la población general. Se encuentra en 13% de las pacientes con menstruaciones abundantes,14,51,52 sobre todo en las caucásicas (15.9%) y menos en las africanas (1.3%).6 Otras afecciones que están en este grupo son: la alteración en la agregación plaquetaria, hemofilia, enfermedad hepática crónica, deficiencia de vitamina K, púrpura trombocitopénica idiopática.24 Cuando la sospecha es alta debe solicitarse: cuadro hemático, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor VIII, factor von Willebrand y cofactor de ristocetina.6 Las pacientes que reciben anticoagulantes, antes se clasificaban en esta categoría y ahora están en la de iatrogenia.14
Trastornos ovulatorios (O)
Además de las causas fisiológicas que causan anovulación (adolescencia, menopausia, lactancia y embarazo)53,54 están incluidas todas las afecciones que dan lugar a anovulación descritas en la Figura 6.14,53,54
Figura 6 Causas de anovulación.
Endometrio (E)
Es un trastorno primario, originado en el endometrio, que da lugar a menstruaciones abundantes, deficiencia en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo en la producción de plasminógeno y sustancias que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2) y la prostaciclina.13,14,54,55 Hay trastornos que causan menstruaciones prolongadas o manchado intermenstrual, consecuencia de los mecanismos moleculares reparadores endometriales, por lo general consecuencia de infección o inflamación.9,14,54 Existe evidencia de vinculación subclínica con infección por Chlamydia trachomatis;56 desafortunadamente no existen pruebas de laboratorio que permitan una adecuada clasificación en este grupo y solo se pensaría cuando se descarten otras causas.14
Iatrogenia (I)
Existen diferentes medicamentos que pueden dar lugar a sangrado uterino anormal: dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales, progestágenos, moduladores de receptores progestacionales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonvulsivantes (el ácido valproico puede incrementar las concentraciones de andrógenos circulantes), antibióticos (rifampicina), antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, que pueden alterar el metabolismo de la dopamina y los anticoagulantes que entran en la categoría (C).14,54,55
No clasificados (N)
Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente definido, incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatriz uterina,14,54 endometritis crónica e hipertrofia del miometrio.9,54
Por último, en un estudio retrospectivo llevado a cabo en un hospital de Turquía, se analizaron 471 pacientes con sangrado uterino anormal, operadas, que comparó la terminología anterior con la propuesta por FIGO y demostró que la terminología clásica era insuficiente y confusa con respecto a la clasificación etiológica.57 En otro estudio efectuado en India, con 236 mujeres perimenopaúsicas con sangrado uterino anormal, se llegó a la conclusión que el sistema de clasificación PALM-COEIN debe tenerse en cuenta en la clínica y en los informes de patología de pacientes perimenopáusicas con sangrado uterino anormal.58
CONCLUSIÓN
Esta nueva terminología facilitará el entendimiento y la comunicación, independiente del idioma y la cultura, además del acercamiento más entendible con nuestras pacientes. Esta clasificación de PALM COEIN facilita la investigación epidemiológica, etiológica y el tratamiento de las pacientes con sangrado uterino anormal.
