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ANTECEDENTES
La hemorragia obstétrica grave representa la pérdida sanguínea de origen obstétrico; se considera como tal cuando coexiste alguno de los siguientes criterios: pérdida de 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 mL por minuto.1 En la actualidad representa la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el mundo. Ocurre en 5% de todos los nacimientos y ocasiona 140,000 muertes al año. La mayor parte de las muertes sobreviene en las primeras 4 horas posparto.2
Por este motivo han surgido nuevas estrategias terapéuticas dirigidas a evitar este desenlace. La cirugía de control de daños representa un avance en técnica quirúrgica y constituye una técnica de salvamento en pacientes críticas. Hace referencia a una cirugía por etapas aplicada durante un periodo de inestabilidad fisiológica, con aplicabilidad en procedimientos de Cirugía general, Ortopedia y Ginecología.3
El control de daños hace referencia al procedimiento inicial, rápido, ante una hemorragia: cierre abdominal temporal, reanimación en cuidados intensivos, y reexploración quirúrgica subsecuente con reparación definitiva.4
Antes del concepto de control de daños, la cirugía clásica pretendía resolver todos los problemas del paciente en una sola intervención quirúrgica. Sin embargo, el paciente crítico tiene mayor probabilidad de muerte debido a las alteraciones metabólicas transquirúrgicas, que por una falla en una reparación quirúrgica completa.5
El primer reporte de cirugía de control de daños en Obstetricia fue el de Escobar y su grupo, quienes evidenciaron que la aplicación temprana del control de daños conduce a un mejor desenlace.6 La mortalidad de las pacientes en quienes la decisión se tomó después de la primera cirugía practicada para controlar el sangrado fue el doble de la observada en los casos donde la decisión se tomó en el primer procedimiento.6 En México, Reyes y colaboradores concluyeron que, si no se consigue el control definitivo del sangrado, la cirugía de control de daños debe efectuarse lo más pronto posible.7
A la fecha no existe evidencia clara de los factores de riesgo asociados con la mortalidad en cirugía de control de daños. Si bien se reconoce su eficacia como técnica quirúrgica, los factores que interactúan en el proceso de mortalidad no parecen claros. El objetivo de este estudio fue: identificar los factores de riesgo relacionados con mortalidad en la cirugía de control de daños en pacientes con hemorragia obstétrica grave.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional efectuado en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I Menchaca. Se revisaron los expedientes de pacientes atendidas entre enero de 2016 y diciembre de 2019. Criterio de inclusión: pacientes con cirugía de control de daños por hemorragia obstétrica grave. Criterio de exclusión: pacientes no histerectomizadas. Criterio de eliminación: pacientes con expedientes clínicos incompletos. Se obtuvieron las características clínicas y quirúrgicas y su desenlace mortal. Se utilizó estadística descriptiva e inferencial paramétrica. Se incluyeron pacientes en forma no probabilística de inclusión consecutiva, con hemorragia obstétrica grave definida por pérdida de 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor a 10 puntos, cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 mL por minuto en quienes se aplicó cirugía de control de daños. Ésta consistió en control inicial de la hemorragia y la contaminación, colocación de compresas húmedas sobre el lecho quirúrgico, cierre abdominal temporal, reanimación y estabilización en la unidad de cuidados intensivos, y la reexploración quirúrgica subsecuente con reparación quirúrgica definitiva.3
Variables de análisis: edad, embarazos, cesáreas previas, semanas de embarazo, causa de la hemorragia, sangrado cuantificado en mL. La cantidad de sangrado se cuantificó mediante la estimación visual efectuada en conjunto por el cirujano y el anestesiólogo, según las guías y pictograma para la estimación visual del sangrado en hemorragia obstétrica elaborados por Bose y sus coautores.8 También se analizaron: la cantidad de compresas usadas para el empaquetamiento, horas entre cirugías, intervenciones efectuadas, días de estancia en cuidados intensivos, estancia hospitalaria, complicaciones (sepsis, insuficiencia renal aguda definida por criterios de AKIN, tromboembolismo pulmonar diagnosticado mediante angio-TAC y lesión vesical). Variable de desenlace: mortalidad, mediante un documento de captura en físico. Los datos se vaciaron en un paquete estadístico para su posterior procesamiento.
La normalidad de la distribución de las variables cuantitativas de interés se estableció con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la estadística descriptiva se utilizaron: medida de tendencia central y desviación estándar para la dispersión. Para las variables cualitativas se emplearon proporciones. Para la estadística inferencial se utilizó χ2 para la comparación de proporciones de las variables categóricas dicotómicas. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Para la comparación de medias independientes se utilizó la prueba t de Student. Como medidas de precisión se empleó el IC95%. El ensayo se apegó al cumplimiento de las guías STROBE para estudios epidemiológicos observacionales. Los datos se procesaron en el programa SPSS versión 25.0 de IBM para MacOs High Sierra.
RESULTADOS
Se estudiaron 45 pacientes. La prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov mostró una distribución normal de la población. La media de edad fue de 30 años (DE ± 6.7). La media de semanas de embarazo 35.2 (DE ± 5.2). La media de embarazos 3.4 (DE ± 1.3). El diagnóstico más prevalente, como motivo de la hemorragia, fue la atonía uterina (17 de 45), seguido de acretismo placentario (14 de 45). Cuadro 1
Cuadro 1 Causas de sangrado
| Diagnóstico | n (%) |
|---|---|
| Ruptura | 2 (4.4) |
| Acretismo | 14 (31.1) |
| Atonía | 17 (37.7) |
| Placenta previa | 3 (6.7) |
| Sepsis | 2 (4.4) |
| Hematoma | 3 (6.7) |
| Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta | 4 (8.9) |
En cuanto a las variables quirúrgicas, a 37 pacientes se les practicó ligadura de las arterias hipogástricas (37 de 45). La media de sangrado fue de 3983 mL (DE ± 1695), la media de compresas usadas fue de 5.3 compresas (DE ± 1.6). La media de horas entre la cirugía fue de 39.4 (DE ± 16.5). La media de días en cuidados intensivos fue de 4.1 (DE ± 2.6) y de estancia intrahospitalaria 8.8 días (DE ± 5.1).
La mitad de la muestra tuvo complicaciones (22 de 45), la más frecuente fue la lesión vesical (6 de 45) y la insuficiencia renal aguda (6 de 45). Las pacientes con ruptura uterina y tromboembolismo pulmonar tuvieron 9.7 veces más probabilidades de morir respecto del resto (RR 9.7; IC95%: 3.5-31.9; p = 0.043)
Además, se encontró una asociación estadísticamente significativa, moderada y directamente proporcional entre las pacientes con sepsis y las fallecidas (coeficiente de correlación phi rø = 0.472, p = 0.002). Las pacientes con sepsis tuvieron 26 veces más probabilidades de morir respecto del resto de la muestra (RR 26; IC95%: 9.8-44.1). También se objetivó una relación estadísticamente significativa entre el sangrado (p = 0.034), los días de estancia intrahospitalaria (p = 0.022) y la cantidad de intervenciones (p = 0.028) con la mortalidad. Hubo más finalizaciones del embarazo por cesárea (t (43) = 2.954, p = 0.012) en el grupo de pacientes fallecidas (x = 2) versus el grupo de pacientes supervivientes (x = 1).
DISCUSIÓN
De las pacientes incluidas en el estudio, los diagnósticos más frecuentes coincidieron con los reportados por Reyes y su grupo7 como motivo de hemorragia grave: atonía uterina y acretismo placentario. En comparación con la mortalidad de 35% reportada por Escobar y colaboradores,6 en la primera serie de casos de cirugía de control de daños para control de la hemorragia obstétrica, la mortalidad resultante en este estudio fue menor. En esta afirmación puede haber sesgo por el tamaño de muestra tan pequeño.
El procedimiento efectuado durante esta intervención fue el mismo que el descrito en series anteriores y el recomendado por Pacheco y coautores.9
Este es el primer estudio publicado, en su tipo, que busca identificar las características quirúrgicas relacionadas con los desenlaces fatales de la cirugía de control de daños.
Los desenlaces de este ensayo de factores quirúrgicos y complicaciones que aumentan significativamente el riesgo de mortalidad en estas pacientes deben considerarse a la hora de aplicar la cirugía de control de daños y su seguimiento. A la fecha no existen reportes que permitan comparar las características quirúrgicas y desenlaces de la cirugía de control de daños de este estudio con otros. Aun así, la cirugía de control de daños puede ser un pilar para el desarrollo de futuras investigaciones.
CONCLUSIONES
La cantidad de intervenciones quirúrgicas, el sangrado, los días de estancia intrahospitalaria, la ruptura uterina y las pacientes con complicaciones posquirúrgicas, como sepsis y tromboembolia pulmonar, se asociaron con incremento significativo en la mortalidad. La sepsis fue el factor de riesgo que más se asoció con mortalidad. Estos desenlaces representan la primera aproximación a los factores de riesgo que juegan un papel en la mortalidad asociada con la cirugía de control de daños. Esta variedad de cirugía es una opción innovadora y eficaz en Obstetricia que, desde luego, aún requiere más estudios para incrementar la magnitud de asociación de estas aseveraciones.
