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ANTECEDENTES
El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica que se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres que habitan en los países industrializados.1 En 2018, la American Cancer Society reportó 63,230 casos que representaron 57.7% de los cánceres ginecológicos registrados para ese año.2
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, para México la frecuencia de esta enfermedad en 2018 fue de 7266 casos, cifra que la colocó por debajo de la del cáncer cervicouterino entre las neoplasias malignas del aparato genital femenino,3 desplazando al cáncer de ovario cuya frecuencia había ocupado el segundo lugar, según la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud.4
Está establecido que el sobrepeso y la obesidad están estrechamente vinculados con el cáncer endometrial y que la epidemia de obesidad en Estados Unidos está teniendo una repercusión muy importante en la incidencia de cáncer endometrial.5,6
Los efectos metabólicos y endocrinos de la obesidad pueden explicar la asociación entre obesidad y cáncer endometrial. La disponibilidad de estrógenos en la menopausia resulta de la conversión de androstenediona a estrona y de la aromatización de andrógenos a estrógenos en el tejido adiposo periférico.6 Además, las altas concentraciones de insulina en las mujeres obesas pueden incrementar el riesgo de cáncer de endometrio. Muchas preguntas que aún no se resuelvan derivan de la interacción entre obesidad, estrógenos e insulina como mediadores de la carcinogénesis endometrial.6
El Instituto Nacional de Salud Pública informó, en 2018, que en México se ha incrementado la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las tres últimas décadas y que, en la actualidad, el nuestro es uno de los dos países con mayor prevalencia de obesidad. En adultos de 20 y más años la prevalencia de sobrepeso y obesidad, en 2016, fue de 72.5%7 y de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, para 2018, el porcentaje ascendió a 74.9%; similares a los que se reportan en otros estudios mexicanos.8,9,10
El objetivo de este estudio fue: describir el incremento que ha mostrado la frecuencia del cáncer de endometrio en un hospital de tercer nivel en las últimas décadas y su asociación con el sobrepeso y la obesidad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo y observacional efectuado en pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de endometrio atendidas en el servicio de Oncología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga entre los años 2000 y 2017. Parámetros de estudio: edad, factores de riesgo de cáncer de endometrio: sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial y diabetes mellitus. Los casos se dividieron según la clasificación clínico-patológica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en su versión del 2009.1,11
La frecuencia de cáncer de endometrio del periodo 2016-2017 se comparó con la de los años 1983-19849 y la de 2010-2011.10 Lo encontrado en relación con los factores de riesgo y clasificación del periodo 2000 a 2017 se comparó con los datos consignados para el lapso 1966-1993.12 Se consideró sobrepeso al Índice de Masa Corporal (IMC) de 25 a 29.9 y obesidad al IMC de 30 a 50 o más.6,8 El análisis estadístico de la información se efectuó en el sistema Epi-info v7, con la prueba de χ2 para la comparación de los grupos. Los valores de índice de confianza menores de 95% no se consideraron con significación estadística (NS).
RESULTADOS
Del 2000 al 2017 se registraron 785 pacientes y en el periodo global de 44 años, incluidos en el estudio, 1045 enfermas. En el lapso de 27 años se registraron 260 pacientes, y en el de 17 años: 785 enfermas; es decir, un incremento de 200% en la frecuencia de esta enfermedad. Cuadro 1
Cuadro 1 Cáncer de endometrio. Pacientes registradas en 44 años
| Periodo | Años | n |
|---|---|---|
| 1966-1993 | 27 | 260 |
| 2000-2009 | 10 | 243 |
| 2010-2014 | 5 | 268 |
| 2016-2017 | 2 | 274 |
| Total | 44 | 1045 |
El análisis de la frecuencia relativa de los cánceres ginecológicos en 3 períodos distintos mostró que al comparar los periodos 2010-2011 vs 2016-2017 hubo un ascenso en las cifras de cáncer de endometrio: de 17.9 a 29.4% (p = 0.001) porcentajes que lo colocan en el segundo lugar entre los cánceres ginecológicos del servicio de Oncología. Cuadro 2
Cuadro 2 Cáncer ginecológico. Frecuencia relativa en diferentes épocas
| Neoplasia | (I) 1983-1984 | (II) 2010-2011 | (III) 2016-2017 | Significancia | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| 1. Cáncer de cuello uterino | 727 | 86.8 | 632 | 57.8 | 427 | 45.8 | I vs II p<.05 |
| 2. Cáncer del cuerpo uterino | 38 | 4.5 | 197 | 17.9 | 274 | 29.4 | I vs II p<.05 |
| 3. Cáncer epitelial de ovario | 52 | 6.2 | 213 | 19.7 | 206 | 22.1 | I vs II p<.05 |
| 4. Cáncer de vulva | 16 | 1.9 | 22 | 2 | 22 | 2.3 | I vs II p=.845 |
| 5. Cáncer de vagina | 4 | 0.4 | 16 | 1.4 | 2 | 0.2 | I vs II p=.032 |
| Total | 837 | 99.8 | 1080 | 99.8 | 931 | 99.8 | |
1.(II) vs (III) p < .05; 2.(II) vs. (III) p.0001; 3.(II) vs. (III) p = .185; 4.(II vs III) p = .618; 5.(II) vs (III) p = .003
Al comparar los factores de riesgo analizados para cáncer de endometrio para los periodos 1966-1993 vs 2000-2017 se encontró, en cuanto a sobrepeso y obesidad, un incremento de 46.1 a 72.5% (p = < 0.5); de hipertensión de 30 a 33% (p = 0.412) y diabetes de 25.0 a 31.4% (p = 0.048). Cuadro 3
Cuadro 3 Factores de riesgo
| Variable | Periodo analizado | |||
|---|---|---|---|---|
| 1966-1993* | 2000-20017** | |||
| n | % | n | % | |
| Obesidad | 120 | 46.1 | (b) 572 | 72.5 |
| Hipertensión | 78 | 30.0 | (b) 260 | 33.0 |
| Diabetes | 65 | 25.0 | (b) 248 | 31.4 |
| Total | 260 | 788 | ||
*Edad promedio: 57 años; **Edad promedio: 55 años; Significancia: (1) (a) vs (b) p < 0.05. (2) (a) vs (b) p = 0.412; (a) vs (b) p = 0.048.
La edad promedio para el periodo 1966-1993 fue de 57 años y para el de 2000-2017 de 55 años. El 6.1% de las pacientes del primer periodo tenía 40 o menos años vs 9.5% de las del segundo período (p = 0.095). Las pacientes del primer periodo tenían 48 años o menos: 19 vs 28% de las del segundo (p = 0.011). Cuadro 4
Cuadro 4 Frecuencia en pacientes menstruantes
| Grupos de edad | Periodo | n | % | Significancia |
|---|---|---|---|---|
| 40 años y < | 1966-1993 | 16/260 | 6.1 | p = 0.095 |
| 2000-2017 | 69/723 | 9.5 | ||
| 48 años y < | 2000-2009 | 40/210 | 19 | p = 0.011 |
| 2010-2017 | 144/513 | 28 |
En 874 casos se obtuvo información de las variedades histopatológicas de las que 745 (85.2%) correspondieron a carcinomas endometroides (tipo 1) y 129 (14.7%) a carcinomas no endometroides (tipo 2).1,11 Cuadro 5
Cuadro 5 Variedades histopatológicas
| Variedad | n | % |
|---|---|---|
| Endometroide (Tipo 1) | 745 | 85.2 |
| No endometroide (Tipo 2) | 129 | 14.7 |
| Total | 874 | 99.9 |
Se obtuvo la clasificación clínico-quirúrgica en 898 pacientes. Del primer grupo 116 (48.7%) enfermas se clasificaron en estadio I vs 404 (61.2%) del segundo (p = 0.001). De la serie global, 378 pacientes de 898 (42.0%) cursaban con neoplasias avanzadas: estadios II, III y IV. Cuadro 6
Cuadro 6 Relación de estadios clínico-patológicos en 2 periodos diferentes
| Estadio | Periodo analizado | Significación | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 1966-1993 | 2000-2017 | ||||
| n | % | n | % | ||
| I | 116 | 48.7 | 404 | 61.2 | p = 0.001 |
| II | 35 | 14.7 | 77 | 11.6 | p = 0.224 |
| III | 54 | 22.6 | 118 | 17.8 | p = 0.128 |
| IV | 33 | 13.8 | 61 | 9.2 | p = 0.045 |
| Total: | 238 | 99.8 | 660 | 99.8 | |
Se diagnosticaron con sobrepeso y obesidad 113 de 147 pacientes (84.0%) clasificadas en estadio I del periodo 2000-2009. De la serie de 2000-2017 se obtuvo información de 119 de 389 (30.5%) que se encontraban en estadio I; esas pacientes tenían factores de riesgo de recurrencia tumoral (estadios Ia: infiltración vascular o grado de malignidad 3 y estadios Ib: infiltración del miometrio en más de 50%).1,11
DISCUSIÓN
Si bien el cáncer del cuello uterino sigue predominando entre los cánceres ginecológicos que se atienden en el servicio de Oncología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga,10 su frecuencia ha descendido, lo que coincide con lo publicado en 2018 por la OMS para México.3 A ese descenso contribuyó el incremento en la incidencia de cáncer de endometrio, que lo ubica en el segundo lugar entre los cánceres ginecológicos de México.3
El aumento en las cifras de sobrepeso y obesidad, documentado en diversos países a partir de 1975,5,13 se asocia con mayor incidencia de cáncer de endometrio, al grado de considerar que la epidemia de obesidad que prevalece Estados Unidos5 está teniendo una repercusión sumamente negativa en el registro de casos de este cáncer a una edad de manifestación menor a 60 años en mujeres con sobrepeso y obesidad.5,6,13 En la serie de los autores de los años 1966-1993, la edad promedio fue de 57 años y 46.1% de las pacientes tenían sobrepeso y obesidad,12 en tanto que para la de los años 2000 a 2017, la edad promedio correspondió a 55 años con 72.5% con sobrepeso y obesidad (p = < 0.5). El 28% de las enfermas de esta última serie eran premenopáusicas (48 años y menos).
Llama la atención la cifra de 274 casos de cáncer de endometrio diagnosticados en el periodo 2016-2017, que superó a la reportada en periodos previos de 5, 10 y 27 años.10,12 La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición publicó, en 2018, los datos de sobrepeso y obesidad registrados en los últimos 30 años, con cifras de 34.5% para 1988, de 61% para 1999, de 69.3% para 2006, de 71.2% para 2012 y de 74.9% para 2018.8 En 2012 las cifras de sobrepeso y obesidad para la mujer fueron de 73% y de 76.8% en 2018.8 En la Figura 1 se muestra la correlación sobrepeso y obesidad descrita, con incremento de casos de cáncer de endometrio reportado en nuestro servicio para los periodos 1966-199312 y 2000-2017.
Figura 1 Correlación entre sobrepeso y obesidad en México (1988-2018) y cáncer de endometrio. Hospital General de México 1966-1993 y 2000-2017.
En una serie de 274 casos de cáncer de endometrio, publicada en 2013 por el Instituto Nacional de Cancerología de México, se reportó que las pacientes tenían 54 años de edad promedio, además de sobrepeso y obesidad en 72.6% de la muestra.14 El índice de masa corporal es el principal factor de predicción del riesgo de otras enfermedades crónicas, como la diabetes y la hipertensión arterial, padecimientos con influencia en la incidencia y pronóstico del cáncer de endometrio.1,5,6 Estos factores coexistieron en 31.4 y 33% de las pacientes del estudio reportado para los años 2000-2017, con diferencias estadísticamente significativas para el incremento de diabetes en el periodo 2000-2017 (p = 0.48).
Si bien más de 80% de los casos de cáncer de endometrio de tipo endometroide están ligados al sobrepeso y obesidad, los reportes actuales también relacionan estos factores de riesgo con los cánceres no endometroides de tipo 2, cuyo pronóstico es menos favorable.1,5
Destacó el incremento de 19 a 28% de casos de cáncer de endometrio en mujeres menores de 48 años diagnosticadas en los periodos 2000-2009 vs 2010-2017 (p = 0.011). También llamó la atención que 84% de las clasificadas en estadio I (del periodo 2000-2009) hayan cursado con sobrepeso y obesidad; que 30.5% de este último grupo tuvieran factores de riesgo de recurrencia tumoral1,11 y que 42% de la serie global cursara con neoplasias avanzadas.1,11
El sangrado genital anormal en la mujer premenopáusica, con sobrepeso y obesidad, puede estar relacionado con cáncer de endometrio, como sucedió en 28% de las pacientes de este reporte, lo que puede favorecer el retraso en el diagnóstico con la consiguiente afectación del pronóstico.1,5,6,11
El tratamiento de elección en pacientes con cáncer de endometrio es el quirúrgico, en particular con lesiones en estadio I y factores de riesgo de recurrencia tumoral o, bien, lesiones avanzadas; entre otros procedimientos se incluye la disección ganglionar pélvica y, por lo menos, el muestreo ganglionar paraaórtico.1,11 Estos complejos procedimientos, además de favorecer la morbilidad en pacientes con sobrepeso y obesidad,1,5,6 deben acompañarse de tratamientos coadyuvantes: radioterapia o radioterapia y quimioterapia,1,11 con pronóstico menos favorable en pacientes obesas, en pacientes con obesidad y comorbilidades agregadas, y en quienes cursen con cáncer de endometrio tipo 2 o con lesiones avanzadas (estadios II,III y IV).1,5,6,14
CONCLUSIONES
Se reportó un incremento de casos de cáncer de endometrio de 200% en relación con lo publicado en el estudio previo. Para el sobrepeso y obesidad los porcentajes se elevaron de 46 a 72.5% (p = 0.05). También se observó aumento de 19 a 28% de cáncer de endometrio en mujeres menores de 48 años (p = 0.01). Se encontró que 30.5% de las pacientes en etapas tempranas de cáncer de endometrio tuvieron factores de riesgo de recurrencia tumoral y 42% de la serie global cursó con neoplasias avanzadas, lo que está demostrado afecta su pronóstico. El incremento del sobrepeso y obesidad y de las cifras de cáncer de endometrio reportadas en esta serie ponen de manifiesto el problema de salud pública que está representando esta asociación en nuestro país.
