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ANTECEDENTES
La morbilidad materna extrema (definida como una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte)1 se ha analizado de distintas maneras y se identifica cuando coexiste alguno de los siguientes tres criterios: 1) criterios clínicos relacionados con una enfermedad específica (padecimientos potencialmente mortales): hemorragia obstétrica severa, preeclampsia severa, eclampsia, sepsis, y ruptura uterina); 2) disfunción orgánica; o 3) necesidad de intervenciones específicas adicionales para salvarle la vida.2,3
El registro y análisis de las muertes maternas ha sido un parámetro de evaluación de la calidad de atención médica materna y perinatal que ofrece el gobierno o una institución. Evaluar solo la cantidad de muertes maternas, con frecuencia es inadecuado para evaluar las intervenciones destinadas a mejorar los desenlaces maternos;4 por eso, el análisis de la morbilidad materna extrema podría proporcionar conclusiones más sólidas y notificaciones más rápidas de la atención materna porque aporta información directa acerca de los dilemas diagnósticos y de tratamiento, y de los obstáculos a superar durante el proceso de atención obstétrica.5
La vigilancia epidemiológica de la morbilidad materna extrema es una de las estrategias propuestas para conseguir reducir significativamente la tasa de mortalidad materna.6
La evidencia de información estadística de los indicadores de morbilidad materna extrema y de las intervenciones para evitar la muerte materna es limitada en nuestro país debido a que se han reportado pocos estudios al respecto.7,8
El objetivo de este estudio fue: clasificar la morbilidad materna conforme a los indicadores de morbilidad materna extrema propuestos por la Organización Mundial de la Salud a fin de establecer su prevalencia en un hospital de segundo nivel del Norte de México. Además, describir las intervenciones médico-quirúrgicas efectuadas para evitar la muerte materna.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de serie de casos, observacional, transversal y retrospectivo de pacientes con morbilidad materna extrema atendidas entre enero de 2015 y diciembre de 2018 en el Hospital Regional Materno Infantil, nosocomio de referencia estatal de segundo nivel de Nuevo León. Las pacientes se clasificaron según los indicadores propuestos por la OMS (Cuadro 1).5 La muestra se integró con todos los casos que reunieron los criterios mencionados.
Cuadro 1 Indicadores de morbilidad y mortalidad materna extrema propuestos por la Organización Mundial de la Salud5
| Indicador-definición | Interpretación |
|---|---|
| Razón de mortalidad materna (RMM) Cantidad anual de mujeres fallecidas por causas relacionadas con el embarazo y el parto por cada 100,000 nacidos vivos. RMM = (MM/NV) x 100,000 | Un indicador alto demuestra desigualdad, falta de acceso y deficiente calidad de la atención en salud de la mujer embarazada. |
| Índice de mortalidad materna (IMM) Cantidad de muertes maternas dividida entre la cantidad de mujeres con morbilidad materna extrema, expresada en porcentajes. IMM = MM/MME x 100 | Cuanto más alto el índice, más mujeres con morbilidad materna extrema mueren (baja calidad de la atención), mientras que un índice más bajo sugiere mejor calidad de la atención. |
| Razón de morbilidad materna extrema (RMME) Cantidad de casos de morbilidad materna extrema por cada 1000 nacidos vivos. RMME = (MME/NV) x 1000 | Proporciona una estimación de la calidad en la atención y recursos necesarios en un área o instalación. |
| Prevalencia de morbilidad materna extrema (PMME) Cantidad de casos existentes de morbilidad materna extrema en un lapso determinado entre la cantidad de nacidos vivos en el mismo periodo. PMME = (MME/NV) x 100 | A mayor prevalencia mayor cantidad de casos existentes de morbilidad materna extrema. |
| Relación morbilidad materna extrema: mortalidad materna (RMME:MM) Relación entre los casos de morbilidad materna extrema y muerte materna. PMME:MM= (MME/MM) | Una relación más alta indica mejor atención. |
NV: nacidos vivos.
Los casos se reunieron conforme a la clasificación estadística CIE-10 en la base de datos electrónica del departamento de obstetricia del hospital. La información de las variables de estudio se obtuvo del expediente electrónico o físico de las pacientes. Criterios de inclusión: casos con morbilidad materna extrema con las condiciones potencialmente mortales definidas por la OMS:5 hemorragia posparto severa (sangrado posterior al nacimiento ≥ 1000 mL, o cualquier sangrado que cause hipotensión o requiera transfusión sanguínea); preeclampsia severa (presión arterial sistólica persistente ≥ 160 mmHg o diastólica persistente ≥ 110 mmHg, o síndrome de HELLP); eclampsia (convulsiones tónico-clónicas generalizadas en paciente sin antecedente de epilepsia); ruptura uterina (ruptura del útero durante el trabajo de parto confirmada por laparotomía); o infección sistémica severa (fiebre, temperatura corporal mayor de 38 °C, con infección confirmada o sospechada [corioamnionitis, aborto séptico, endometritis o neumonía]), y al menos uno de los siguientes criterios: frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 lpm, leucopenia (menos de 4000 leucocitos), leucocitosis (más de 12,000 leucocitos), y que tuvieron atención obstétrica y hubieran recibido alta hospitalaria. Criterios de exclusión: casos mal clasificados de CIE-10. Criterios de eliminación: casos con expediente incompleto.
Se identificaron las intervenciones médicas o quirúrgicas efectuadas para evitar la muerte materna.
Se utilizó estadística descriptiva con media y desviación estándar para variables cuantitativas y frecuencia con porcentaje para variables cualitativas. El análisis estadístico se llevó a cabo en el programa estadístico IBM Statistic 25.
RESULTADOS
Se registraron 59,481 nacidos vivos, y entre ellos 2792 casos que reunieron los criterios de inclusión de morbilidad materna extrema. Se eliminaron 86 casos por información incompleta en el expediente. Se analizaron 2706 casos de morbilidad materna extrema que representan una prevalencia de 4.5%, con razón de morbilidad materna extrema de 45.49 por cada 1000 nacidos vivos. Se registraron 4 casos de muerte materna, que representaron una razón de muerte materna de 6.7 por cada 100,000 nacidos vivos; es decir, una relación morbilidad materna extrema: MM de 677:1 e índice de muerte materna de 0.14%. Cuadro 2
Cuadro 2 Cantidad de nacidos vivos por año e indicadores de mortalidad y morbilidad materna extrema propuestos por la OMS 5 por año en el Hospital Regional Materno Infantil (enero 2015 - diciembre 2018)
| Año | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| Total, de nacidos vivos | 14,384 | 15,025 | 15,550 | 14,522 | 59,481 |
| Morbilidad materna extrema n (%)
Hemorragia obstétrica severa Trastorno hipertensivo Sepsis |
565 (3.92) 123(21.8) 434(76.8) 8 (1.4) |
612 (4.07) 114 (18.7) 491 (80.2) 7(1.1) |
725 (4.6) 129(17.8) 589(81.2) 7(1) |
804 (5.50) 137(17) 659(82) 8(1) |
2706 (4.50) 503 (18.6) 2173 (80.3) 30 (1.1) |
| Total, cantidad de muertes maternas
Hemorragia Trastorno hipertensivo Sepsis |
0 - - - |
2 1 - 1 |
1 1 - - |
1 0 0 1 |
4 2 0 2 |
| Razón de muerte materna por cada 100,000 nacidos vivos | 0 | 13.3 | 6.4 | 6.8 | 6.7 |
| Índice de muerte materna (%) | - | 0.32 | 0.13 | 0.12 | 0.14 |
| Razón morbilidad materna extrema por cada 1000 nacidos vivos | 39.2 | 40.7 | 46.6 | 55.3 | 45.49 |
| Relación de morbilidad materna extrema: muerte materna | - | 306:1 | 725:1 | 804:1 | 677:1 |
Cuadro 3 Características demográficas y desenlaces perinatales en hemorragia obstétrica severa, preeclampsia severa y sepsis
| Variables | Hemorragia obstétrica n = 503 | Trastornos hipertensivos severos n = 2173 | Sepsis n = 30 (1.1) |
|---|---|---|---|
| X (DE) o proporción | X (DE) o proporción | X (DE) o proporción | |
| Edad | 27.1 ± 7.81 (15-43) | 22.7 ± 5.52 (16-33) | 25 ± 7.4 (15-44) |
| IMC (Kg/m2) | 28.19 ± 3.3 (15-40) | 29.3 ± 6.8 (21.9-45) | 28.6 ± 4.4 (17-37) |
| Paridad n (%) Primigesta Multigesta |
53 (10.5) 450 (89.5) |
760 (35) 1413 (65) |
9 (30) 21(70) |
| Embarazo ectópico n (%) Aborto (menos de 20 semanas) n (%) Semanas de gestación al nacer n (%) 20.1-36.6 semanas 37-41.6 semanas ≥ 42 semanas |
31 (6.2) 32 (6.3) 58 (11.5) 382 (76) 0 |
- - 319 (14.6) 1846 (85) 8 (0.4) |
- 6 9 15 - |
| Peso del recién nacido | 3129 ±576.8 (618-4700) | 2955± 1043 (850-4330) | 2416 ±145.1 |
| Apgar ≤ 7 a los 5 minutos n (%) | 18 (3.5) | 10 (0.46) | 2 |
| Muerte fetal n (%) | 2 (0.39) | 3 (0.13) | 0 |
X: media; DE (desviación estándar); IMC (índice de masa corporal).
Las causas de muerte materna fueron: dos casos por sepsis puerperal (urosepsis y corioamnioitis) y otros dos por choque hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica severa, por atonía uterina y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
La media de edad de los casos de morbilidad materna extrema fue 25 años (con límites de 15 y 44): 822 casos (30%) de primigestas y 39 (2.5%) antes de las 20 semanas. Los trastornos hipertensivos severos del embarazo fueron la causa más frecuente de morbilidad materna extrema en 2173 casos (80.3%), seguidos de hemorragia obstétrica severa en 503 casos (18.6%), algunos de ellos con más de una causa (Cuadro 4). Se registró un incremento progresivo en la frecuencia de trastornos hipertensivos severos del embarazo y una ligera disminución de los casos de hemorragia obstétrica severa durante el periodo de estudio. Figura 1
Cuadro 4 Causas de hemorragia obstétrica severa, sepsis y enfermedad hipertensiva severa del embarazo en un lapso de 4 años
| Hemorragia obstétrica severa n = 503 (18.6%) | Sepsis n = 30 (1.1%) | Trastornos hipertensivos severos n = 2173 (80.3%) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Causas | Eventos 743 (%) | Causas | n (%) | Causas | n (%) |
| Atonía Uterina Embarazo ectópico Aborto Traumatismo Uterino y/o vaginal Ruptura Uterina Inversión uterina Laceraciones cervicales Laceraciones Vulvoperineales Hematomas Retención placentaria Coagulopatías Placenta Previa Desprendimiento de placenta |
436 (59) 31 (4.1) 32(4.3) 146 (19,6) 3 9 28 78 28 22 (2.9) 10 (1.3) 45 (6) 21 (2.8) |
Uro sepsis Corioamnioitis Neumonía Colangitis Endocarditis Apendicitis Meningitis Absceso pélvico Endometritis |
5 (16.6) 2 (6.6) 5 (16.6) 0 0 1 (3.3) 0 15 (50) 2 (6.6) |
Preeclampsia Eclampsia Síndrome HELLP |
1945 (89.5) 171 (7.8) 57 (2.6) |
Figura 1 Frecuencia de casos de morbilidad materna extrema separados por padecimiento durante un periodo de 4 años.
Las intervenciones médicas indicadas a pacientes con trastornos hipertensivos severos del embarazo, en todos los casos, fueron con dosis de impregnación y mantenimiento con sulfato de magnesio (MgSO4) y antihipertensivos intravenosos a dosis-respuesta. Después de la finalización del embarazo todas las pacientes se ingresaron a cuidados intensivos, como parte del protocolo del hospital para continuar con mantenimiento de sulfato de magnesio durante 24 h. Cuadro 5
Cuadro 5 Intervenciones críticas e ingreso a terapia intensiva por trastornos hipertensivos del embarazo severos
| Casos de trastornos hipertensivos del embarazo n= 2173 (80.3%) | n (%) |
|---|---|
| Intervenciones críticas Activaciones Código CREO Ingreso a cuidados intensivos Días de estancia promedio |
2173 (100) 2173 (100) 2.5 |
| Intervenciones médicas
Impregnación-mantenimiento con MgSO4 Antihipertensivos Intravenoso Hidralazina Hidralazina y labetalol |
2,173 (100) 2,173 (100) 1,454 (67) 719 (33) |
La intervención médica más común para controlar la hemorragia obstétrica severa fueron los uterotónicos de forma escalonada; de las intervenciones quirúrgicas la reparación de desgarros y ligaduras de arterias uterinas, y la colocación de balón compresivo intrauterino. La terapia de reanimación inicial fue con soluciones cristaloides y en 345 casos hemoderivados. Cuadro 6
Cuadro 6 Intervenciones médico-quirúrgicas (una o más intervenciones en una misma paciente) e ingreso a terapia intensiva por hemorragia obstétrica severa
| Casos de hemorragia obstétrica n = 503 | n (%) |
|---|---|
| Activación Código CREO Ingreso a cuidados intensivos Días de estancia promedio |
503 (100) 234 (46.5) 1.5 |
| Intervenciones médicas Remoción de restos placentarios Alumbramiento manual Uterotónicos Ácido tranexámico |
23 20 477 (94.8) 0 |
| Intervenciones quirúrgicas Reparación de desgarros complicados Ligadura hemostática de arterias uterinas Sutura B-Lynch Balón de Bakri Histerectomía Laparotomía Empaquetamiento abdominal Reparación de ruptura uterina |
128 126 81 182 70 36 1 3 |
| Soluciones cristaloides, coloides
Transfusión de hemoderivados Agentes vasoactivas |
503 (100) 345 (68.5) 10 (1.9) |
En la totalidad de casos con sepsis, el tratamiento inicial fue con antimicrobianos intravenosos, soporte hemodinámico con soluciones y agentes vasoactivos. El tratamiento quirúrgico se aplicó a 50% de los casos, sobre todo mediante la vía laparotómica exploradora derivada al drenaje de abscesos intraabdominales, que fue la primera causa de sepsis. Todas las pacientes ingresaron a terapia intensiva con indicación de agentes vasoactivos. Cuadro 7
Cuadro 7 Intervenciones médico-quirúrgicas e ingreso a terapia intensiva en caso de sepsis
| Casos de sepsis n = 30 (1.1%) | n (%) |
|---|---|
| Activación de Código CREO Ingreso a cuidados intensivos Días de estancia |
30 (100) 30 (100) 3.1 |
| Intervenciones médicas Terapia antimicrobiana Cultivos Soluciones cristaloides, coloides Hemoderivados Agentes vasoactivos |
30 (100) 30 (100) 30 (100) 14 (46.6) 30 (100) |
| Intervenciones quirúrgicas Laparotomía Histerectomía |
15 (50) 6 (20) |
DISCUSIÓN
En el ámbito mundial, y en México, la información estadística de la morbilidad materna extrema es limitada porque se reportan pocos estudios y no se dispone de cifras oficiales.
Con base en los criterios de la OMS, en este estudio se obtuvo una prevalencia de morbilidad materna extrema promedio de 4.5%, con tendencia al alza de 3.9% en 2015 a 5.5% en 2018. El aumento se atribuyó a la mayor cantidad de casos de trastornos hipertensivos severos (Figura 1) con una relación morbilidad materna extrema:muertes materna promedio de 677:1. En cuento a los estudios llevados a cabo en México, Esparza-Valencia y sus coautores7 reportaron una prevalencia de morbilidad materna extrema de 7.7% en una unidad hospitalaria del estado de San Luis Potosí, también con los criterios de la OMS, con una razón de muerte materna (RMM) de 106.5 x cada 100,000 nacidos vivos en un año. De la misma manera, Calvo-Aguilar y su grupo8 comunicaron una prevalencia de morbilidad materna extrema de 2.1% en un hospital del estado de Oaxaca, en el lapso de un año.
La prevalencia mundial de morbilidad materna extrema varía según la región estudiada9 (Figura 2). En América Latina, De Mucio y colaboradores10 reportaron, en un estudio efectuado en 11 hospitales de 8 países, 12.3 por cada 1000 nacidos vivos con una relación de morbilidad materna extrema de 19:1 e índice de mortalidad de 5.1%, según los criterios de la OMS.
Figura 2 Prevalencia de morbilidad materna extrema en diferentes regiones del mundo y la reportada en los distintos estudios de México7-10
La razón de mortalidad materna (RMM) en el estudio aquí reportado fue de 6.7 por cada 100,000 nacidos vivos, 10 veces menor que en Latinoamérica y el Caribe (RMM 74)11 y 5 veces menor que la media nacional (RMM 34.6)12 de 2015, lo que sugiere una calidad de la atención médica obstétrica adecuada. El índice de mortalidad de este estudio fue 0.14%, que refleja un porcentaje bajo en pacientes con morbilidad materna extrema.
Por lo que hace a la edad y paridad, las pacientes con trastornos hipertensivos severos tuvieron una media de edad menor (22.7) y mayor porcentaje de primigestas (35%) en comparación con los grupos de hemorragia obstétrica severa y sepsis; esto quizá debido al alto porcentaje de embarazos en adolescentes y primigestas que se consideran factores de riesgo de preeclampsia.13
Si bien la preeclampsia-eclampsia es causa de 14% de las muertes maternas en el mundo,14 en nuestro estudio, aunque representó la primera causa de morbilidad materna extrema, no se registraron muertes maternas relacionadas, quizá debido a las intervenciones médicas inmediatas: activación del código de respuesta a emergencias obstétricas y el inicio de la atención en el lugar de la detección (admisión a tococirugía, recuperación, consulta externa u hospitalización) siguiendo los protocolos de atención recomendados por el American College Obstetrics and Gynecology (ACOG).15
En cuanto a prevalencia de hemorragia obstétrica severa, Calvert y su grupo16 reportaron, en una revisión sistemática, 2.8%. En nuestro estudio se registraron 503 casos de hemorragia obstétrica severa que significan una prevalencia de 0.8% en relación con el total de nacidos vivos.
Una de las estrategias más efectivas para prevenir la hemorragia posparto es el control activo del tercer periodo del trabajo de parto17 que se aplica en nuestro hospital de forma rutinaria en todos los nacimientos. A pesar de ello, 436 casos tuvieron atonía uterina que se trató con uterotónicos adicionales e intervenciones de conservación uterina, que han demostrado efectividad en el control de la hemorragia obstétrica;18 a pesar de ello dos casos evolucionaron a muerte materna.
De las tres enfermedades relacionadas con la morbilidad materna extrema, la sepsis tuvo el mayor índice de mortalidad materna relacionado con enfermedad específica con 6.6%, seguido de hemorragia obstétrica severa con 0.39%.
Una de las fortalezas del estudio fue la gran cantidad de casos (59,481) analizados para morbilidad materna externa, y la cantidad de años estudiados que permitieron profundizar en el comportamiento de esta morbilidad. Otra de las fortalezas radicó en la descripción de las intervenciones médico-quirúrgicas llevadas a cabo para evitar la muerte materna.
Una debilidad del estudio fue la obtención de casos conforme a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que se basa en criterios de datos administrativos y no refleja, necesariamente, los detalles clínicos de la hospitalización por causa obstétrica.19 Un estudio de una cohorte de pacientes de California validó los criterios del ICD-9 para la identificación de casos de morbilidad materna severa con sensibilidad de 77% y valor predictivo positivo de 44% versus un conjunto de escenarios clínicos propuestos por expertos que describen la morbilidad materna severa.20
CONCLUSIONES
La prevalencia de morbilidad materna extrema fue menor a la reportada en países de Latinoamérica y mayor a la de países desarrollados. Se observa una tendencia al alza en la frecuencia de morbilidad materna extrema donde los trastornos hipertensivos constituyen la causa potencialmente mortal más relacionada y la sepsis con el mayor índice de mortalidad.
