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ANTECEDENTES
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres mayores de 35 años, ocupa el segundo lugar como causa de defunción general y el primero en enfermedades malignas.1 Las tasas de mortalidad más elevadas se dan entre los 50 (41 por cada 100,000 mujeres) y los 80 años (215 por cada 100,000 mujeres). Se estima que 1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama en alguna etapa de su vida. La mayoría de las pacientes recibe el diagnóstico a partir de un hallazgo anormal en un estudio de control (sonografía mamaria, mamografía o resonancia magnética); sin embargo, algunos casos se detectan por la coexistencia de determinados hallazgos clínicos: palpación de nódulos o áreas abultadas, cambios en el aspecto de la piel (enrojecimiento o retracción) o la secreción sanguinolenta por el pezón, entre otros.2
El cáncer de mama es de origen multifactorial y, sin duda, el más relevante es la carga genética, circunstancia que implica entender que su comportamiento es diferente en cada mujer; por lo tanto, es necesario reconocer que existen métodos de medicina preventiva y de tamizaje para su detección temprana.3
Las herramientas actuales para prevención y diagnóstico temprano del cáncer de mama son especialmente relevantes para quienes tienen mayor riesgo de cáncer de mama y para quienes el inicio temprano del tratamiento se traduce en reducción de la mortalidad. La mayoría de las mujeres puede categorizarse con base en los antecedentes familiares y personales.4
La edad es el factor más relevante en la decisión de practicarse el tamiz, con base en el conocimiento de que la incidencia de cáncer de mama aumenta con la edad. Es necesario tener en cuenta que la sensibilidad y especificidad de la mamografía también son dependientes de la edad.5
Cuando se asesora a las mujeres en relación con la detección deben discutirse sus ventajas y desterrar los mitos o falsedades en torno a la mamografía.6
La NOM-041 reconoce tres tipos de intervenciones específicas para detectar cáncer de mama: la autoexploración, el examen clínico y la mastografía. Establece que los factores de riesgo son: ser mujer mayor de 40 años, antecedente personal o familiar de cáncer de mama, obesidad, enfermedades benignas de la mama y otras asociadas con factores hormonales. Se recomienda la autoexploración mensual a partir de los 20 años, el examen clínico en forma anual a todas las mujeres mayores de 25 años, y la toma de mastografía cada dos años en mujeres de 40 o más años, o cada año si se tiene algún factor de riesgo.7
Mamografía
En múltiples ensayos con asignación al azar la mamografía ha demostrado que su práctica constante disminuye la mortalidad. Es una imagen plana de la glándula mamaria obtenida con rayos X. La información tridimensional de la ubicación de la lesión se consigue con la obtención de dos proyecciones. Así, un estudio mastográfico de escrutinio consiste de dos pares de imágenes: una proyección cráneo-caudal y una medio lateral-oblicua, para cada mama.8
Lo ideal es que las imágenes mamográficas las evalúe un médico radiólogo adiestrado y experimentado en la interpretación mamográfica y la clasificación mediante BI-RADS.9 En ensayos con asignación al azar se ha encontrado que con el tamizaje bianual se consigue disminuir la mortalidad por cáncer de mama.10 Hay estudios observacionales que señalan que las tasas acumuladas de falsos positivos a 10 años y las de biopsia son más favorables con el tamizaje cada dos años.11 La evidencia científica relacionada con la detección del cáncer de mama es mayor que la de otros cánceres. La mastografía tiene ventaja en la detección de lesiones no palpables versus el examen clínico y la autoexploración.12
Los factores que incrementan la posibilidad de un mamograma falso positivo incluyen: edad temprana, aumento de la densidad mamaria, antecedentes familiares o personales de cáncer de mama, biopsias de mama previas, tratamiento actual con estrógenos, tres años entre exámenes de detección, falta de comparación con mamografías previas y mala preparación del radiólogo. El 10% de los exámenes de mamografía son falsos positivos; luego de una década de exámenes anuales, aproximadamente 50% de las mujeres habrán experimentado un falso positivo.13
Autoexploración
Los datos epidemiológicos indican que en México, y en otros países en vías de desarrollo, la mayor parte de los cánceres de mama los encuentra la propia mujer, luego de un examen de autoexploración. Con base en esto y las ventajas de la detección temprana, resulta importante enseñar la técnica de autoexploración a las mujeres. El médico es quien debe recomendar la práctica mensual del procedimiento, a partir de los 18 o 20 años, en los siguientes 7 a 10 del inicio de las menstruaciones y en las posmenopáusicas en un día fijo elegido por cada una. Por su parte, la participación social debe estar activa en cuanto a campañas intensivas de detección oportuna del cáncer de mama y actividades de educación para la salud a prestadores del servicio a las mujeres.14
Entre las desventajas de este método de cribado para la detección oportuna del cáncer de mama es que no suele ser oportuno para que la mujer pueda detectar una lesión en la autoexploración; el tamaño debiera ser, por lo menos, de 1 cm.15
Examen clínico
El primer paso del examen clínico de la mama es la integración de la historia clínica que incluya los antecedentes importantes: estado hormonal y de familiares con cáncer de mama. El examen clínico de las mamas debe incluir la inspección y exploración física de los senos y las axilas. Aun cuando no se dispone de ensayos clínicos que comparen la eficacia del examen clínico de la mama, se considera importante en las mujeres que no reciben la mamografía regularmente y en algunos casos de cánceres que no son detectados por la mastografía. Este procedimiento debe practicarse cada año, por personal capacitado, a toda mujer mayor de 25 años. La exploración clínica debe practicarse sin guantes, porque al utilizarlos se pierde la sensibilidad incluso por 3 o 4 mm.16
El objetivo del estudio fue: determinar el porcentaje de mujeres a quienes se realizan estudios de tamizaje para cáncer de mama.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, prospectivo y observacional efectuado entre 2014 y 2016 mediante el levantamiento de encuestas en diferentes ciudades: Chihuahua, Juárez, Parral, Madera, Guerrero, Cuauhtémoc, Delicias, Camargo y Villa Ahumada. Criterios de inclusión: mujeres mayores de 18 años, nacidas en el estado de Chihuahua o que radicaran en alguna de las ciudades encuestadas. Criterios de exclusión: mujeres menores de 18 años, no originarias o que no estuvieran radicando de manera permanente en el estado.
Las variables estudiadas fueron: conocimiento y antecedentes de la autoexploración, examen clínico y la mamografía. El procesamiento y análisis de la información se llevó a cabo mediante frecuencias simples, en el programa estadístico Statistical Package for the Social Siciences (SPSS v.20).
RESULTADOS
Se entrevistó, mediante encuestas escritas, a 3040 mujeres, con las siguientes variantes de importancia:
Grupo de edad
En el grupo de 18 a 34 años hubo 1220 mujeres; en el de 35 a 39: 430; en el de 40 a 50: 780; de 51 a 60: 460, de 61 a 70: 120 y mayores de 70: 30. Figura 1
Grado de escolaridad
Se encontró que 240 (8%) mujeres habían terminado la enseñanza primaria, 480 (16%) la secundaria, 490 (17%) la preparatoria, 1510 (51%) la licenciatura y 220 (7%) el posgrado. Figura 2
Reportes de la autoexploración
El 30% de las mujeres encuestadas nunca se había efectuado la autoexploración mamaria, 35% solo se autoexplora menos de 2 veces al año, 13% lo hacía de manera ocasional (entre 3 y 6 veces al año), 7% lo hace frecuentemente (de 7 a 11 veces al año) y solo 15% lo hace una vez al mes. Figura 3
Reporte del examen clínico mamario
La encuesta mostró que 44% de las mujeres mayores de 25 años nunca habían asistido a realizarse un examen clínico mamario, mientras que 56% refirió que si asiste una (47%) o dos veces al año (9%). Figura 4
Reportes de la mastografía
De las mujeres mayores de 40 años encuestadas, 28% (n = 387) nunca se habían realizado la mastografía y 34% (n = 468) sí se la habían hecho pero no con la perioricidad adecuada: cada dos años en mujeres sin factores de riesgo o anual en quienes sí tienen riesgo, como lo marca la Norma Oficial Mexicana 041 y las guías internacionales. Solo 38% de las mujeres encuestadas cumplió con el tamizaje adecuado. Figura 5
Motivos para no practicarse la mamografía
Las respuestas al respecto fueron: desconocimiento de su necesidad (33%), miedo a recibir malas noticias o resultados adversos (14%), mala información del médico (11%), dificultad para cubrir el costo del estudio (5%), por considerarlo un estudio doloroso (4%) o peligroso por la radiación (1%). El resto (32%) fueron respuestas muy diversas y variadas, intrascendentes para cuantificar cada una de ellas. Figura 6
La encuesta reveló que las principales fuentes de información vinculadas con la necesidad de la mastografía fueron: un familiar (36%), médico general (20%), médico especialista (19%), campañas o promoción de la Secretaría de Salud (13%), campañas o promoción de algún organismo de gobierno (7%) y alguna conocida o amiga con cáncer de mama (5%). Figura 7
DISCUSIÓN
En el caso de padecimientos malignos, los estudios de tamizaje para su detección temprana y disminución de la mortalidad han resultado infructuosos, a pesar de los esfuerzos efectuados con grandes inversiones en tiempo, recursos humanos y financieros, en la mayor parte de los cánceres, incluido el de mama
La mayor parte de los organismos internacionales relacionados con las enfermedades de la mama reconoce tres tipos de intervenciones específicas o instrumentos de tamizaje para detección oportuna del cáncer de mama: la autoexploración, el examen clínico y la mamografía, esta última es el patrón de referencia de tamizaje.
En la Figura 8 se exponen las características de las indicaciones de la mastografía de tamizaje, según los diferentes organismos o sociedades médicas internacionales.17-26
Figura 8 Mastografía de tamizaje según diferentes organismos o sociedades médicas.
| Grupo o sociedad | Frecuencia de tamizaje (años) | 40 a 49 años | 50 a 69 años | 70 años + |
|---|---|---|---|---|
| US Preventive Services Task Force (2016)17 | 2 | Individualizar | Sí | Hasta 74 |
| Canadian Task Force on Prevetive Health Care (2018)18 | 2-3 | Individualizar | Sí | Hasta 74 |
| National Health Service, United Kingdom (2018)19 | 3 | Iniciar a los 47 | Sí | Hasta los 73 |
| Royal Australian College of General Practitioners (2018)20 | 2 | No | Sí | Hasta los 74 |
| American College of Obstetricians and Gynecologists (2017)21 | 1-2 | Individualizar | Sí | Hasta los 75 |
| American College of Physicians (2019)22 | 2 | Individualizar | Sí | Hasta los 74 |
| American Academy of Family Physicians (2019)23 | 2 | Individualizar | Sí | Hasta los 74 |
| American Cancer Society (2015)24 | 1-2 | 45-54 años 1 vez al año | 55 años cada 2 años | Individualizar |
| American College of Radiology (2017)25 | 1 | Sí | Sí | Individualizar |
| National Comprehensive Cancer Network (2018)26 | 1 | Sí | Sí | Sí |
| NOM 041 México (2011)7 | 2 | Sí | Sí | Individualizar |
La OMS define como tamizaje o cribado a la aplicación sistemática de pruebas en una población aparentemente asintomática. El propósito es diagnosticar a las mujeres con anomalías indicativas de cáncer. El mismo organismo internacional refiere que es imperativo alcanzar a 70% de la población para poder conseguir la disminución de este cáncer a porcentajes mínimos.
La incidencia de cáncer de mama en el estado de Chihuahua es superior a la de la media nacional. La encuesta reveló que 6% de la mujeres de ese estado tiene, al menos, un familiar en primer grado y 12% algún familiar en segundo grado con cáncer de mama.
La información de este estudio arroja que 30% de la población encuestada nunca se ha efectuado la autoexploración, pero más de la mitad sí la ha hecho de manera correcta. Por lo que se refiere a los estudios mastográficos en mujeres mayores de 40 años, solo 38% se había efectuado una mamografía en los últimos dos años.
Al preguntarles porqué no se habían practicado la mastografía, la respuesta más frecuente fue: por desconocimiento de la necesidad de utilizar esa herramienta como tamizaje y diagnóstico oportuno del cáncer de mama. Quedó de manifiesto que las principales fuentes de información en torno a la necesidad periódica de las mastografías fueron: el médico, los mismos familiares y las campañas gubernamentales al respecto. Si bien el grupo encuestado tenía un nivel de escolaridad alto, el porcentaje de autoexploración, examen clínico y mastografía estuvo muy por debajo de lo esperado en pruebas de tamizaje. Esto significa que el grado de escolaridad no resultó un factor determinante para la búsqueda o no del tamizaje.
CONCLUSIONES
Los resultados ponen de manifiesto el desconocimiento que persiste en las mujeres del estado de Chihuahua en relación con la importancia de la autoexploración, el examen clínico y la mamografía como medidas de prevención y diagnóstico oportuno del cáncer de mama. Ante este panorama es necesario que el sector salud público y privado siga impulsando campañas que exhorten a las mujeres asintomáticas a practicarse el estudio de escrutinio, sobre todo la mastografía, como principal herramienta de tamizaje en mujeres mayores de 40 años. Es importante estandarizar los procesos y acreditar a los centros que ofrecen estos estudios, además de fortalecer los sistemas de referencia y contrarreferencia para que la paciente llegue rápido y sin obstáculos a los hospitales de segundo o tercer nivel de atención.
