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ANTECEDENTES
El cáncer es la enfermedad provocada por células neoplásicas que se multiplican sin control, de manera autónoma, e invaden localmente y a distancia otros tejidos. Son muchos los tipos de cáncer susceptibles de prevención y que evitan ciertos factores de riesgo. De ahí la importancia de la detección en estadios tempranos, a través de estudios de tamizaje. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que en el 2018 se registraron, en el mundo, 18.1 millones de nuevos casos y 9.6 millones de muertes por cáncer. La incidencia de cáncer y la mortalidad se encuentran en rápido ascenso. En México, a partir de 1960, el cáncer se ubica entre las diez principales causas de muerte; en la actualidad es la tercera causa (12.9%).1-5
En la mujer, el cáncer es uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo, representa la segunda causa de muerte que ocasiona el 14% de los fallecimientos. Los cánceres que más se diagnostican en México son: el de mama y el cervicouterino, y son las dos primeras causas de muerte por neoplasias malignas en mujeres mayores de 25 años.3,6,7,8
En el año 2018 se registraron 570,000 casos y 311,000 muertes en el mundo asociadas con el cáncer cervicouterino. En el ámbito mundial la tasa de mortalidad ha disminuido hasta el 80% en las últimas cuatro décadas, gracias a la amplia disponibilidad de estudios de tamizaje. En México, en los últimos años, la tasa se ha reducido casi un tercio. La adecuada aplicación del tamizaje ha contribuido a disminuir la incidencia y la mortalidad en los últimos 50 años y se espera que esta tendencia se mantenga a lo largo de los años, sobre todo si la vacunación contra el virus del papiloma humano se aplica a toda la población susceptible.3,6,8
El objetivo de esta investigación fue: analizar la tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino en la República Mexicana y en el estado de Yucatán.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio epidemiológico, observacional, descriptivo y transversal en el que se obtuvieron las tasas crudas de mortalidad por cáncer cervicouterino del Sistema Nacional de Información de la Secretaría de Salud de 2013 a 2017.
Se revisaron los datos de mortalidad general y se incluyeron al estudio todos los registros de mortalidad en que la causa básica de muerte fue cáncer cervicouterino. Se identificaron los códigos de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima revisión (CIE-10). Se incluyeron todos los casos que corresponden al código CIE-10: C53 tumor maligno de cuello del útero (C53.0: tumor maligno del endocérvix; C53.1: tumor maligno del exocérvix; C53.8: lesión de sitios contiguos del cuello del útero; C53.9: tumor maligno del cuello del útero, sin otra especificación); se excluyeron las defunciones registradas con otro diagnóstico.
Variable dependiente: cantidad de muertes por cáncer cervicouterino. Variables independientes: entidades federativas, el estado de Yucatán, edad y año de fallecimiento. Lo anterior con el fin de buscar variaciones en la tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino.
En relación con la tasa de mortalidad anual se efectuó el cálculo de las tasas de mortalidad nacional y las ajustadas por entidad federativa.
Se analizó la mortalidad por cáncer cervicouterino en las 32 entidades federativas durante el periodo estudiado. Los datos relacionados con el estado de Yucatán se excluyeron de la muestra nacional. De igual manera, se registró la media de edad de mortalidad para la enfermedad estudiada a nivel nacional y, subsecuentemente, se hizo por estado y por subregiones para su posterior comparación. Para la estadística descriptiva se compararon las medidas de proporción de las variables numéricas y categóricas.
La distribución de los valores de mortalidad por cáncer cervicouterino se expresó mediante una gráfica. La comparación de las proporciones se analizó en la muestra nacional y la del estado de Yucatán fue independiente.
El contraste se estableció con el IC95% y las diferencias entre grupos se consideraron significativas con p = < 0.05. La comparación de tasas de mortalidad entre el estado de Yucatán y la nacional se hizo con t de Student. Se analizó la proporción de casos con la clasificación del CIE-10. El análisis estadístico de los datos se procesó en el programa Stata versión 14. Se calculó la tasa de mortalidad por 100,000 habitantes por cáncer cervicouterino durante el periodo 2013-2017 y se comparó con la de cada estado, por separado, con el programa Excel 2014.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se registraron en la República Mexicana 19,818 muertes por cáncer cervicouterino. Destacó una proporción mayor de casos no especificados (C53.8) conforme a la CIE-10.
En el estado de Yucatán se registraron 425 decesos por la causa en estudio, de los que 69 correspondieron a 2013, 76 al 2014, 94 al 2015, 88 al 2016 y 98 al 2017.
La tasa de mortalidad resultó en una media nacional de 3.16 para el 2013; 3.43 para el 2014; 3.19 para el 2015; 3.20 para el 2016 y 3.16 para el 2017. En la Figura 1 se representa la tasa de mortalidad nacional por 100,000 habitantes y se compara con la del estado de Yucatán. Se aprecia que fue mayor durante el periodo de estudio, con una diferencia acentuada en los últimos tres años estudiados. Resultó estadísticamente significativo, con un valor de p = 0.006. Cuadro 1
Figura 1 Tasa de mortalidad por 100,000 habitantes en la República Mexicana y el estado Yucatán (2013-2017).
Cuadro 1 Tasas de mortalidad de la República Mexicana y el estado de Yucatán
| Media | Error estándar | IC95% | |
|---|---|---|---|
| República Mexicana | 3.2869 | .0433445 | 3.166556-3.407244 |
| Yucatán | 4.0135 | .2258085 | 3.386555-4.640445 |
| Pr (T < t) = 0.0067 |
En el Cuadro 2 se describen los diez estados con mayor tasa de mortalidad en el periodo analizado. En 2015, 2016 y 2017 Yucatán se ubica entre los primeros diez; Michoacán, Sonora y Chiapas permanecieron arriba de la media nacional durante todo el periodo estudiado.
Cuadro 2 Tasa de mortalidad 105 ajustada por grupos de edad en el estado de Yucatán
| 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | Casos | Tasa 105 | Casos | Tasa 105 | Casos | Tasa 105 | Casos | Tasa 105 | Casos | Tasa 105 |
| 20-29 | 1 | 0.18 | 2 | 0.36 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 2 | 0.35 |
| 30-39 | 4 | 0.84 | 5 | 1.04 | 7 | 1.43 | 7 | 1.41 | 5 | 0.99 |
| 40-49 | 12 | 3.13 | 12 | 3.03 | 23 | 5.65 | 13 | 3.11 | 18 | 4.21 |
| 50-59 | 16 | 5.72 | 13 | 4.50 | 19 | 6.39 | 18 | 5.89 | 18 | 5.71 |
| 60-69 | 15 | 8.49 | 12 | 6.57 | 16 | 8.46 | 20 | 10.22 | 25 | 12.29 |
| ≥ 70 | 21 | 13.86 | 32 | 20.55 | 29 | 18.14 | 30 | 18.30 | 30 | 17.69 |
Por lo que se refiere a la edad en que fallecieron las pacientes con cáncer cervicouterino, la media nacional fue de 58.95 años. Ésta ha permanecido estable en los diferentes años del estudio, con una media de 59.07 para el 2013, 58.98 para el 2014, 59.13 para el 2015, 58.63 para el 2016 y 58.67 para el 2017.
Con respecto a la edad al fallecimiento en Yucatán por cáncer cervicouterino se observó una media de 61.61 años durante todo el estudio. En el 2013 la media fue de 61.24, 63.30 para el 2014, 60.06 para el 2015, 63.04 para el 2016 y 60.76 para el 2017. Al comparar la media de edad a nivel nacional con la media de Yucatán se encontró una diferencia de -2.72 con p = 0.0004, lo que demuestra que es estadísticamente significativa y que desde el punto de vista clínico quiere decir que en Yucatán las mujeres que fallecen por cáncer cervicouterino son de mayor edad que las de la media nacional.
En lo concerniente a la tasa de mortalidad por 100,000 habitantes en Yucatán, ajustada por edad (Cuadro 3), se integraron seis grupos de edades, y se dividieron los casos por año ocurrido. Se ajustó la población estándar mediante los grupos de edad.
Cuadro 3 Estados con mayor tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino (2013-2017)
| 2013 | Tasa 105 | 2014 | Tasa 105 | 2015 | Tasa 105 | 2016 | Tasa 105 | 2017 | Tasa 105 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Morelos | 5.57 | Baja California Sur | 51.56 | Colima | 5.17 | Morelos | 5.10 | Morelos | 5.03 |
| Veracruz | 4.67 | Baja California | 8.61 | Veracruz | 4.54 | Chiapas | 4.77 | Yucatán | 4.52 |
| Sonora | 4.48 | Aguascalientes | 5.96 | Chiapas | 4.46 | Nayarit | 4.65 | Veracruz | 4.28 |
| Chiapas | 4.29 | Morelos | 4.97 | Yucatán | 4.44 | Colima | 4.40 | Chiapas | 4.27 |
| Tamaulipas | 3.76 | Chiapas | 4.48 | Morelos | 4.33 | Coahuila | 4.30 | Oaxaca | 3.92 |
| Michoacán | 3.66 | Chihuahua | 4.45 | Oaxaca | 4.19 | Oaxaca | 4.24 | Quintana Roo | 3.78 |
| Baja California Sur | 3.54 | Sonora | 4.42 | Guerrero | 4.10 | Veracruz | 4.13 | Chihuahua | 3.73 |
| Guerrero | 3.50 | Quintana Roo | 4.16 | Nayarit | 4.05 | Yucatán | 4.11 | Nayarit | 3.68 |
| Chihuahua | 3.50 | Nayarit | 4.12 | Quntana Roo | 3.92 | Sonora | 4.06 | Baja California | 3.55 |
| Baja California | 3.48 | Guerrero | 3.96 | Sonora | 3.91 | Chihuahua | 3.83 | Sonora | 3.53 |
DISCUSIÓN
La mortalidad por cáncer cervicouterino ha venido disminuyendo en México en los últimos años; se espera que las tasas de mortalidad sigan decreciendo en la medida que se aplique más el tamizaje y aumenten y permanezcan las campañas de prevención, medidas que han contribuido a la reducción de la incidencia y mortalidad mundial.9
En un estudio se reportó que los estados con mayor mortalidad eran: Colima, Veracruz, Chiapas, Yucatán, Nayarit, Morelos y Oaxaca. De igual manera, en otro estudio se describe que los estados, en general, con más elevada mortalidad fueron: Chiapas, Colima y Yucatán (8.5). Los estados con la mayor disminución de la tasa estandarizada de mortalidad en el periodo estudiado fueron: Tabasco, Yucatán y Morelos.9-12
En la bibliografía revisada destaca que la tasa de mortalidad en Yucatán, por arriba del promedio nacional, representa un mayor problema de salud pública para el estado. Sin embargo, también se demuestra una tendencia a la disminución, al igual que en el resto del país.10,11
En este estudio se calculó la tasa de mortalidad nacional y en el estado de Yucatán. En otros ensayos puede observarse que la mortalidad en México, durante los años 2000 al 2008, fue mayor en los estados con nivel socioeconómico más bajo, resultado que continúa reflejándose en el periodo estudiado. También destaca que existe mayor riesgo de mortalidad en los estados del sur, por lo menos en los años 1979-2006, situación sin modificarse.10,11
La tasa de mortalidad reportada en este estudio, en 2017, fue de 3.19 casos por 105 versus la tasa de mortalidad reportada en estudios de años previos; esto implica que hubo una disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino en el país. Los estados con mayor tendencia de mortalidad durante ese año fueron: Michoacán (5.03), Yucatán (4.52) y Veracruz (4.28).5,10,11
En el estado de Yucatán la tasa de mortalidad por 105 habitantes, ajustada por edad en el periodo del 2013-2017, fue mayor en el año 2014 (20.55) en las mujeres mayores de 70 años; este grupo fue el de mayor mortalidad reportada en todo el periodo. Al comparar los porcentajes con reportes previos se advertirá que el aumento de la edad es directamente proporcional a la tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino.5,10
En los países en desarrollo no se observa que los programas de tamizaje hayan sido lo suficientemente exitosos; esto quizá debido a la inconsistencia de la población, pues es necesario que las pacientes acudan en repetidas ocasiones al centro de salud para que les practiquen los protocolos de estudio completos.
En un estudio efectuado en un municipio de Yucatán se encontró que las mujeres no acuden de manera voluntaria a practicarse la citología cervical como tamizaje para el cáncer cervicouterino, sino que quienes acudieron se debió a alguna clase de “oferta”, como los programas de becas. Puesto que los municipios del estado de Yucatán tienen grados de marginación que van desde medio hasta muy alto no se cuenta con la infraestructura suficiente para el manejo de estas muestras, no poseen laboratorios adecuados, por lo que es necesario su envío a los sitios con la infraestructura suficiente, que no siempre se dispone. Así mismo, las poblaciones rurales se consideran grupos vulnerables, lo que ocasiona que se enfrenten a obstáculos y desventajas relacionados con problemas de salud; esto debido a la falta de recursos económicos personales, familiares, sociales o institucionales. 10-15
A partir del 2012 se universalizó la vacunación contra el VPH. En la actualidad existen tres vacunas: una bivalente contra los tipos 16 y 18, una cuadrivalente que protege contra los serotipos 6, 12, 16 y 18; ambas vacunas confieren una protección mayor al 90% en contra de la infección persistente por VPH en las mujeres que reciben las tres dosis. Hace poco se introdujo la vacuna nonavalente que protege contra los serotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.
Otro factor importante es la desinformación acerca de las vacunas como método de prevención. En un estudio se concluyó que las madres de hijas adolescentes menores de 18 años no tienen el conocimiento necesario acerca de las vacunas; por esto solo el 15% de las hijas de las mujeres entrevistadas se habían vacunado. De igual manera, la falta de acceso rutinario a la asistencia médica dificulta la aplicación del esquema de vacunación completo.15-20
En Yucatán se encuestó a los alumnos de una universidad privada con el propósito de evaluar sus conocimientos acerca de la prevención del cáncer cervicouterino. De lo encontrado se advirtió la necesidad de insistir en la colaboración, por ambos miembros de la pareja sexual, para que la prevención sea una realidad, mejore el diálogo entre mujeres, esposos, personal de salud e instituciones.13,21,22
CONCLUSIÓN
El estado de Yucatán aún tiene muchos obstáculos que le impiden alcanzar las metas del tamizaje y prevención del cáncer cervicouterino, por eso la tasa de mortalidad ha permanecido alta y en los primeros lugares de la República durante los últimos años. A pesar de existir campañas que buscan educar a la población acerca de este padecimiento, esto parece no ser suficiente porque está demostrado que hay carencia de conocimientos de las medidas de prevención, como la vacunación contra el VPH y la citología cervical. En las zonas rurales de Yucatán la población solo acude a practicarse estudios cuando es a cambio de un incentivo y, muchas veces, ni siquiera resulta suficiente. Esto demuestra la necesidad de incrementar el acceso a la información referente a este cáncer para que las mujeres reconozcan que les beneficia en su salud. Es así como podría alcanzarse el objetivo de disminuir la incidencia de la enfermedad y, subsecuentemente, la tasa de mortalidad.
