Conducta expectante en preeclampsia grave

La conducta expectante se refiere a las intervenciones para prolongar el embarazo con el fin de incrementar la madurez del feto y disminuir las complicaciones de la prematurez, siempre que las condiciones de la madre y el feto lo permitan. El éxito de la conducta expectante depende del adecuado seguimiento a la madre y al feto para identificar, tempranamente, las complicaciones.^2,18

Se prefiere la vigilancia intrahospitalaria hasta la finalización del embarazo,¹⁹ la administración de antihipertensivos intravenosos u orales en esquema de crisis cuando la presión arterial se encuentra igual o superior a 160-110 mmHg y continuarlo por vía oral para mantener la presión en una meta de 135-85 mmHg. Además, administrar sulfato de magnesio como profilaxis para eclampsia al ingreso y al finalizar la gestación.^20,21 Interrogar diariamente acerca de los síntomas y registrar la presión arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria seis veces al día. Después de la estabilización²¹ practicar el monitoreo fetal cada 24 a 48 horas, efectuar la medición del líquido amniótico dos veces por semana y estimar el peso fetal por ecografía cada 2 a 4 semanas. Si se tiene un peso estimado por debajo del percentil 10 está indicado el Doppler fetal.¹¹ También es indispensable evaluar la lesión de órgano blanco diario o mínimo 1 a 2 veces por semana, dependiendo de la condición clínica de la paciente. Este procedimiento debe incluir: hemograma completo, recuento plaquetario, pruebas de función renal y hepática.^11,20 En el Cuadro 1 se resumen las recomendaciones sugeridas durante la conducta expectante.

Debe considerarse la finalización inmediata del embarazo en las primeras 48 horas, previo reconocimiento de las contraindicaciones de la conducta expectante.^21,22 Cuadro 2

A partir de 1990 comenzaron a emprenderse estudios observacionales que evaluaron las ventajas y los riesgos de la conducta expectante en pacientes con preeclampsia grave. Enseguida se describe una breve revisión de las publicaciones de los últimos años al respecto.

Preeclampsia en embarazo de 37 semanas y más

En un embarazo de 37 semanas o más, complicado con preeclampsia, no existe mucha evidencia reciente porque los estudios previos fueron concluyentes en demostrar la ventaja del parto electivo. El estudio HYPITAT fue multicéntrico, paralelo, aleatorizado y abierto que se efectuó en 38 hospitales de Holanda entre el 2005 y el 2008 con 756 pacientes con embarazos entre 36 y 41 semanas, con hipertensión gestacional y preeclampsia no grave. Ese ensayo evaluó un desenlace compuesto de mortalidad, evolución a preeclampsia grave y morbilidad que incluía eclampsia, HELLP, edema pulmonar, enfermedad tromboembólica y desprendimiento prematuro de placenta. El desenlace secundario fue la vía de finalización del embarazo y la morbilidad neonatal evaluada con el APGAR, el pH del cordón umbilical y admisión a cuidados intensivos. Los resultados mostraron que con la inducción del parto hubo menor riesgo del desenlace compuesto de mortalidad, evolución a preeclampsia grave y morbilidad materna, sin obtener diferencias significativas respecto de los desenlaces neonatales adversos. En conclusión, a partir de las 37 semanas, prolongar el embarazo aumenta los riesgos para la madre sin mejorar, significativamente, el pronóstico para el feto.²³

Preeclampsia en embarazo de 34 a 37 semanas

La controversia está cuando la preeclampsia sobreviene en el embarazo pretérmino, sobre todo en gestaciones entre las 34 y 37 semanas. El estudio controlado y aleatorizado PHOENIX que se llevó a cabo en 46 unidades de maternidad en Inglaterra y Gales entre el 2014 y el 2018 con 901 pacientes evaluó dos desenlaces: el primario fue de morbilidad con presión arterial sistólica mayor de 160 mmHg y un desenlace co-primario perinatal que incluyó: muerte, ingreso a cuidados intensivos neonatales y alteraciones en el neurodesarrollo a dos años. En el parto electivo se encontró una menor proporción del desenlace adverso materno, pero un aumento de ingresos a cuidados intensivos neonatales por la prematurez. No se registraron muertes en ninguno de los grupos.²⁴

A diferencia de otro estudio previo,²⁵ en el que encontraron un aumento de la morbilidad respiratoria en los recién nacidos en el grupo de parto inmediato, en el estudio PHOENIX hubo mayor indicación de corticosteroides antenatales (60% de las mujeres, mientras que en el anterior solo 8%). El parto electivo disminuyó los costos de la atención materna y perinatal.²⁴

El HYPITAT II fue un ensayo clínico controlado, con asignación al azar, efectuado en ocho hospitales de Holanda, con 703 pacientes. Se evaluó un desenlace primario compuesto que incluyó desenlaces maternos adversos y síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Además, desenlaces secundarios: tasa de cesáreas o necesidad de parto instrumentado. Se encontró que en el parto inmediato había menor riesgo de desenlace materno adverso. No hubo aumento en el parto electivo en la tasa de cesáreas; sin embargo, esos desenlaces no fueron estadísticamente significativos. Por lo tanto, en mujeres con trastornos hipertensivos no graves no se justifica el parto inmediato porque aumenta los riesgos para el neonato, con una disminución muy pequeña del riesgo para la madre.²⁵

Un metanálisis, publicado en 2017, incluyó siete estudios controlados, con asignación al azar y 1501 pacientes con hipertensión gestacional y preeclampsia con y sin criterios de gravedad. Se evaluaron los estudios que compararon la conducta expectante con el parto inmediato y que tuvieran en cuenta desenlaces maternos y perinatales. Se encontró que el parto electivo, después de las 34 semanas, se asoció con mayor incidencia de complicaciones para la madre, menor incremento en las cifras de presión arterial sistólica y diastólica y menor necesidad de antihipertensivo. En los estudios incluidos no hubo muertes maternas, fetales o neonatales.²⁶ Otro metanálisis, publicado en el 2019, evaluó cinco estudios con 1724 participantes. Midió el síndrome de dificultad respiratoria como desenlace primario neonatal y un desenlace materno compuesto que incluía eclampsia y HELLP. Concluyó que el parto inmediato disminuía, significativamente, el riesgo de HELLP y eclampsia en todas las mujeres, con un número necesario a tratar de 51 pacientes, y un aumento en el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los desenlaces negativos en los neonatos estaban directamente relacionados con las semanas de gestación.²⁷

El HYPITAT II²⁵ tuvo un seguimiento de neonatos a dos años para evaluar las secuelas en el neurodesarrollo y el comportamiento, a través de un cuestionario validado y ajustado para la prematurez y el peso al nacer. Los autores concluyeron que la conducta expectante es una estrategia apropiada para la reducción de los desenlaces adversos en hijos de madres con preeclampsia a corto y a largo plazo, al igual que Zwertbroek y su grupo.²⁸

Otro de los estudios que asumió esta pregunta fue el “deliver or deliberate”, un ensayo con asignación al azar de 160 pacientes (se calculó una muestra de 220 pacientes, pero el estudio se suspendió y solo se alcanzaron a reclutar 160, lo que disminuyó el poder estadístico). En ese estudio se indicó sulfato de magnesio profiláctico a todas las pacientes, se evaluó un desenlace primario materno compuesto de mortalidad y morbilidad que incluía la evolución a preeclampsia grave y otros desenlaces secundarios de morbilidad neonatal mayor y mortalidad perinatal. Los desenlaces fueron: mayor incidencia de evolución a preeclampsia severa con la conducta expectante con mayor estancia hospitalaria, pero sin un aumento significativo de ingreso a cuidados intensivos neonatales.²⁹

De lo anterior se concluye que el parto electivo tiene más ventajas para la madre y el neonato que la conducta expectante más allá de las 34 semanas. Es necesario tener en cuenta que ese aumento depende de las semanas de gestación al momento del parto y de la indicación o no de esteroides antenatales. En los estudios en los que se evaluó la tasa de cesáreas ésta no aumentó, pero sí la necesidad de algún método de maduración cervical en embarazos de menos de 37 semanas.

Un artículo del 2015 concluyó que todos los estudios efectuados hasta el momento tenían como principal problema el análisis de desenlaces compuestos, lo que no permite medir, exhaustivamente, cada uno de ellos y emitir una recomendación dirigida; sin embargo, es comprensible que se realicen los estudios de esta manera porque son más razonables en términos del tiempo.³⁰

Preeclampsia en embarazo de menos de 34 semanas

El verdadero dilema surge en la preeclampsia de menos de 34 semanas de embarazo. Una revisión sistemática de Cochrane, que incluyó seis estudios con 748 pacientes, de los que solo tres tenían desenlaces clínicamente importantes, identificó que la conducta expectante no puede establecer si el parto inmediato reducirá el riesgo de eclampsia y edema pulmonar. Esto porque a pesar de haber encontrado una disminución, ésta no fue estadísticamente significativa. Por lo que se refiere al síndrome HELLP no se encontraron diferencias entre el grupo de parto inmediato y el de conducta expectante, y para el neonato, el parto inmediato se asoció con aumento del riesgo de hemorragia intraventricular, dificultad respiratoria secundaria a membrana hialina y necesidad de ventilación.³¹ No se dispone de suficientes revisiones sistemáticas respecto del momento del parto en embarazos complicados con preeclampsia antes de las 34 semanas, pero lo reportado en esta revisión fue consecuente con las revisiones previas en que recomiendan la conducta expectante antes de las 34 semanas, en ausencia de hipertensión no controlada, insuficiencia de órgano blanco o daño fetal severo.^32-35

Una serie de casos, que incluyó 133 pacientes con preeclampsia grave entre 22 y 26 semanas de embarazo, reportó que en la prematurez extrema prolongar el embarazo más de dos días no necesariamente conducía a alcanzar la viabilidad fetal y se asociaba con mayor riesgo de complicaciones maternas, sin tener un beneficio perinatal.³² Un metanálisis de ensayos clínicos que compararon la inducción del parto con la conducta expectante en el grupo de menos de 34 semanas encontró un aumento en el requerimiento de soporte ventilatorio para los recién nacidos, mayor incidencia de hemorragia intraventricular y encefalopatía hipóxico-isquémica, pero una disminución en el riesgo de ruptura prematura de membranas en el grupo de pacientes con preeclampsia grave y menos requerimiento de antihipertensivos cuando se llevaban a la finalización inmediata del embarazo. En el grupo de conducta expectante se encontró mayor incidencia de fetos pequeños para la edad gestacional, sin aumentar significativamente los desenlaces adversos maternos. Y respecto a la mortalidad, enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante no se encontraron diferencias entre los grupos.²⁶

Otra revisión de cinco artículos ofrece consejería a las pacientes con menos de 28 semanas y preeclampsia grave y no recomienda la conducta expectante ante una preeclampsia grave con menos de 26 semanas porque implica alta mortalidad materna y bajas tasas de supervivencia neonatal.³³

Entre las 24 y las 27 semanas la conducta expectante es aceptable si se proporciona en un centro de tercer nivel de atención con los recursos para la atención materno-fetal y no hay contraindicaciones.¹¹

El MEXPRE fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, llevado a cabo en ocho hospitales de tercer nivel de varios países de América Latina, en pacientes con 28 a 33 semanas de embarazo, con trastornos hipertensivos graves (n = 267). El desenlace primario fue la mortalidad perinatal y el secundario un compuesto de morbilidad que incluía: síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y sepsis neonatal. Se indicaron: sulfato de magnesio, esteroides antenatales y bolos de hidralazina o labetalol para mantener la presión arterial inferior a 160-110 mmHg. Con la conducta expectante no se encontraron ventajas para el neonato que se reflejaran en menor tasa de mortalidad, proporción de sepsis, complicaciones respiratorias, enterocolitis y hemorragia intraventricular. Éstas fueron iguales en ambos grupos; incluso, se incrementó el riesgo de feto pequeño para la edad gestacional y de desprendimiento prematuro de placenta. El estudio concluyó que, a pesar de prolongar el embarazo en promedio 10 días y administrar corticosteroides, los desenlaces perinatales fueron iguales en ambos grupos. A ese estudio hacen referencia varios metanálisis y todos coinciden en que es probable que los desenlaces puedan deberse a la poca disponibilidad de recursos en los hospitales de Latinoamérica; sin embargo, es una hipótesis que no ha sido demostrada.²²

La conducta expectante mejora los desenlaces neonatales siempre y cuando se cuente con una adecuada monitorización materno fetal y el parto sea inmediato, previa estabilización. Está indicado si la condición de alguno de los dos empeora o es un embarazo por debajo del límite de la viabilidad. La prescripción de esteroides antenatales siempre está indicada cuando se planea un parto pretérmino e, incluso, para prolongar la gestación. En los casos de restricción del crecimiento intrauterino la decisión de continuar o no la gestación debe ser individualizada ²⁰

Una revisión sistemática de 72 artículos evidenció que en las pacientes con preeclampsia grave antes de las 34 semanas, la conducta expectante se asoció con más riesgo de síndrome HELLP, pero menor de desprendimiento prematuro de placenta; el parto inmediato tuvo mayor proporción de mortalidad y morbilidad neonatal, sobre todo por complicaciones respiratorias. Cuando las semanas de embarazo fueron 28, o menos, la conducta expectante se asoció con aumento en varias complicaciones maternas: eclampsia, HELLP y edema pulmonar; mayor ingreso a cuidados intensivos de los neonatos por complicaciones respiratorias. El parto inmediato se asoció con múltiples complicaciones de la prematurez.³³

Con la conducta expectante entre las 23 y 23+6 semanas la supervivencia perinatal fue del 18% y las complicaciones maternas del 63%. Cuando la conducta expectante fue entre las 24 y las 27 semanas la supervivencia neonatal fue mayor al 60% y esos neonatos tuvieron complicaciones serias, a pesar de haber recibido corticosteroides.¹¹