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ANTECEDENTES
Los tumores limítrofes de ovario son neoplasias de origen epitelial que se distinguen por sus características histológicas de malignidad, pero sin la capacidad de invasión estromal.1 Taylor, citado por Tropé, los describió por primera vez en 1929 como “semimalignos” por sus características histopatológicas intermedias y comportamiento biológico entre los tumores francamente benignos y malignos.2 En 1973 la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) aceptó a este grupo de tumores como “tumores de bajo potencial maligno”, término que fue descartado en 2014 por la Clasificación de Tumores del Aparato Genital Femenino de la Organización Mundial de la Salud. En la actualidad se utiliza el término de “tumores limítrofes” o “tumores proliferativos atípicos”. 2 Representan el 5% de todos los tumores epiteliales del ovario y entre el 10 y 20% de todos los tumores epiteliales malignos. Del 25 al 34% de los tumores limítrofes se encuentran en mujeres menores de 40 años,3 en comparación con el carcinoma de ovario que aparece en mujeres mayores de 60 años. En el ámbito mundial se reportan de 1.8 a 4.8 casos nuevos por cada 100,000 mujeres-año.4 La baja paridad, infertilidad, menarquia temprana o la menopausia tardía se asocian con mayor riesgo de cáncer de ovario.5
Desde el punto de vista histológico, los tumores limítrofes de ovario se caracterizan por la existencia de células epiteliales con formación de proyecciones papilares microscópicas, atipia nuclear en al menos 10% del tumor y no más de 4 figuras mitóticas en un campo de 10x. Si bien no debe haber invasión estromal sí puede existir microinvasión, definida como focos de menos de 5 mm en longitud y en menos de 10 mm2 de superficie.6 Puede haber metástasis como implantes invasivos hasta en 30% de los casos, y no invasivos, en un 85%. Los implantes invasivos pueden disminuir la supervivencia a 10 años de 95 al 60%.7 Los marcadores tumorales, particularmente el CA-125, pueden encontrarse ligeramente elevados, aunque no es un marcador específico.8
La evaluación del estudio transoperatorio permite detectar entre el 45 y el 87% de los tumores limítrofes, que son los de más baja precisión de diagnóstico en el estudio transoperatorio.9 El patrón de referencia para el diagnóstico definitivo es el examen del tumor en corte de parafina, posterior a la cirugía.7
La sensibilidad y especificidad del corte por congelación se han reportado en 62 y 88%, respectivamente. Los valores predictivos dependen de la prevalencia y el tamaño de la muestra.10
La concordancia entre el diagnóstico transoperatorio y el estudio definitivo se encuentra entre 79 y 92% (62% en los tumores mucinosos).11 La menor sensibilidad para el diagnóstico del tumor limítrofe mucinoso se debe al mayor tamaño, lo que requiere más cortes histológicos para establecer el diagnóstico.9,12,13,14 El tamaño del tumor es un factor conocido que disminuye la sensibilidad del estudio transoperatorio en tumores limítrofes y malignos.15
Con el diagnóstico definitivo de patología, un 3 al 5% de los casos se clasifican en benignos, mientras que del 6 al 10% se reclasifican en carcinoma y hasta un 53% como carcinoma mucinoso.11 Los tumores mucinosos y endometrioides tienen mayor probabilidad de reclasificarse en tumores invasivos. El 82% de las pacientes se encuentran en etapa I de la enfermedad al momento del diagnóstico definitivo de patología, de estos un 8.9% se encuentran en etapa IC, con lavado peritoneal positivo o ruptura de la cápsula durante la cirugía.11
En mujeres con paridad satisfecha la cirugía comprende: exploración de la cavidad abdominal, histerectomía con salpingooforectomía bilateral, toma de biopsias peritoneales, omentectomía inframesocólica y lavado peritoneal con citología del líquido.2,3 En caso de tumor mucinoso se opta por la apendicectomía, aunque no existe evidencia clara de su ventaja, en donde se aprecie un apéndice macrocópicamente normal.3,6 La linfadendectomía no es parte del tratamiento estandarizado en etapas tempranas porque no modifica la tasa de supervivencia.11 Los tumores limítrofes serosos con implantes no invasivos y tienen hasta un 95% de supervivencia a 10 años, con implantes invasivos disminuye del 60 al 70%.13
Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue: determinar el porcentaje de concordancia del estudio transoperatorio con el diagnóstico definitivo de tumores limítrofes de ovario.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo efectuado en el Hospital de Ginecoobstetricia 4 Luis Castelazo Ayala, Ciudad de México, en pacientes operadas entre el 1 de enero de 2018 y el 31 diciembre de 2020 de un tumor abdominopélvico, con examen transoperatorio de tumor limítrofe de ovario.
El estudio transoperatorio se evaluó como prueba diagnóstica y el diagnóstico definitivo como patrón de referencia para establecer la concordancia. Se utilizó estadística descriptiva y los resultados se expresaron en promedios y porcentajes con medidas de tendencia central. Se calculó la concordancia entre el estudio trans-operatorio y el estudio definitivo de patología.
RESULTADOS
Se incluyeron 68 pacientes con diagnóstico transoperatorio o definitivo de tumor limítrofe de ovario. De éstos, en 59 casos se confirmó el diagnóstico. Al analizar el estudio transoperatorio con el diagnóstico definitivo de los tumores limítrofes, la concordancia fue del 63.2%. Con el estudio transoperatorio se sobrediagnosticaron 2 de 68 pacientes y se subdiagnosticaron 23 de 68.
En el Cuadro 1 se muestran las características poblacionales de las pacientes con tumor de ovario limítrofe. La edad promedio fue de 45.9 años (límites 17 y 71 años). El tipo histológico reportado con más frecuencia fue el seroso (n = 30), seguido del mucinoso (n = 21). Se encontraron 5 casos con tumor limítrofe endometrioide y 3 casos de tumores mixtos. El promedio del tamaño tumoral fue de 16.8 cm: 14 tumores menores de 10 cm y 45 mayores de 10 cm. La concentración media de Ca-125 fue de 63 U/mL (límites 3 a 5130), 38 pacientes tuvieron elevación del marcador tumoral por arriba de las 35 U/mL, considerado el rango de corte de normalidad. En cuanto a la bilateralidad, en 50 casos fue unilateral y en 9 bilateral.
Cuadro 1 Características de la población
| n = 59 | |
| Edad (años) | 45.9 ± DE 12.6 |
| Tipo histológico (n, %) Seroso Mucinoso Endometrioide Mixtos |
30 (50.8%) 21 (35.6%) 5 (8.5%) 3 (5.1%) |
| Tamaño del tumor (cm) | 16.8 ± DE 8.4 |
| Tamaño tumoral Menos de 10 cm Más de 10 cm |
14 (23.7%) 45 (76.3%) |
| Ca-125 (U/mL) | 40.7 (18.3,133 RIC) |
| Bilateral Sí No |
9 (15.3%) 50 (84.7%) |
| Implantes Sí No No invasores Invasores |
7 (11.9%) 52 (88.1%) 7 (100%) 0 (0%) |
| Microinvasión Sí No |
4 (6.8%) 55 (93.2%) |
| Patrón micropapilar Sí No |
1 (1.7%) 58 (98.3%) |
| Lavado peritoneal Positivo Negativo |
6 (10.2%) 53 (89.8%) |
| Procedimiento Abierto Laparoscópico |
53 (89.8%) 6 (10.2%) |
| Etapa patológica IA IB IC IIA IIIB |
36 (61%) 4 (6.8%) 14 (23.7%) 1 (1.7%) 4 (6.8%) |
Respecto a las características histológicas, en 7 pacientes se documentaron implantes, ninguno invasor. Se reportó microinvasión en 4 casos y patrón micropapilar en 1. Se encontraron células neoplásicas en el lavado peritoneal en 6 pacientes. Por lo que se refiere al tipo de tratamiento, 53 se intervinieron mediante cirugía abierta y 6 por vía laparoscópica.
De acuerdo con la etapificación de FIGO, 36 pacientes se diagnosticaron en etapa patológica IA, seguidas de 14 en etapa IC (papilas, ruptura capsular o ascitis). En etapa IB 4 pacientes (y solo una en etapa IIA y 4 en IIIB).
Dos pacientes tenían antecedente de cáncer: una de endometrio y la otra de mama.
En el análisis de las características por grupo histológico, representado en el Cuadro 2, se obtuvieron 30 casos de tumor seroso de un total de 59, con edad promedio a la aparición de 45 años. El tamaño promedio del tumor fue de 12 cm (límites 4 y 23 cm), de estos, 20 fueron mayores de 10 cm y 10 menores de 10 cm. 23 casos fueron de forma unilateral y 7 bilaterales. En cuanto a la cuantificación de Ca-125 inicial, el promedio fue de 63 UI/mL, aunque con un amplio rango porque éste varió de 3 hasta 5130 UI/mL, 21 casos con Ca-125 mayor de 35 UI/mL.
Cuadro 2 Comparación de características por grupo histológico de tumores limítrofes
| Seroso n = 30 | Mucinoso n = 21 | Endometrioide n = 5 | Mixtos n = 3 | |
| Edad, media, (DE), años | 45 ± 10.7 | 46 ± 15 | 48 ± 12 | 45 ± 8.5 |
| Tamaño tumoral, mediana, (min-max), cm | 12 (4, 23) | 24 (5, 39) | 10 (4, 24) | 17 (8, 34) |
| Ca-125 mediana, (min-max), U/mL | 63 (3, 5130) | 38 (9, 1019) | 39 (10, 365) | 18 (6, 500) |
| Tamaño tumoral <10 cm >10 cm |
10 (33.3%) 20 (66.6%) |
2 (9.5%) 19 (90.4%) |
2 (40%) 3 (60%) |
0 (0%) 3 (100%) |
| Bilateral No Si |
23 (76.6%) 7 (23.3%) |
20 (95.2%) 1 (4.7%) |
5 (100%) 0 (0%) |
2 (66.6%) 1 (33.3%) |
| Lavado peritoneal Positivo Negativo |
5 (16.6%) 25 (83.3%) |
1 (4.7%) 20 (95.2%) |
0 (0%) 5 (100%) |
0 (0%) 3 (100%) |
El tipo histológico mucinoso representó 21 casos de 59 con edad promedio a la aparición de 46 años. El tamaño tumoral promedio fue mayor que en los tumores serosos: 24 cm, con límites de 5 y 39 cm. Se encontraron 19 tumores mayores de 10 cm y solo 2 menores de 10 cm. Solo un caso fue bilateral. El promedio de Ca-125 fue de 38 UI/mL con límites de 9 y 1019 UI/mL, 11 casos con Ca-125 mayor de 35 UI/mL.
En tercer lugar, el tipo endometrioide representó 5 casos, con edad promedio de 48 años, tamaño tumoral promedio de 10 cm, con límites de 4 a 24 cm, 3 de ellos mayores de 10 cm, 2 menores de 10 cm. Ninguno de ellos fue bilateral. El promedio de Ca-125 fue de 39 UI/mL con límites de 10 a 365 UI/mL, 4 casos con Ca-125 mayor de 35 UI/mL.
Se obtuvieron 3 casos de histología mixta, con edad promedio a la aparición de 45 años, tamaño tumoral de 17 cm, límites de 8 y 34 cm, todos mayores de 10 cm. Solo un caso bilateral. El promedio de Ca-125 fue de 18 UI/mL con límites de 6 y 500 UI/mL, 2 casos con Ca-125 mayor de 35 UI/mL.
En los casos subdiagnosticados, 4 tumores fueron de tipo seroso, 9 mucinoso, 2 endometrioide y solo 1 mixto. El tamaño tumoral promedio de estos fue de 18.5 cm (límites 7.5 a 27 cm).
En el Cuadro 3 se muestra la concordancia entre el estudio transoperatorio y el diagnóstico definitivo de los 68 casos reportados.
Cuadro 3 Comparación entre el reporte del estudio transoperatorio y el histopatológico definitivo
| Definitivo | ||||
| Transoperatorio | Maligno G1 | Limítrofe | Benigno | Total |
| Limítrofe | 7 | 43 | 2 | 52 |
| Benigno | 0 | 16 | 0 | 16 |
| Total | 7 | 59 | 2 | 68 |
A las pacientes con estudio transoperatorio de tumor limítrofe en un primer tiempo quirúrgico se les practicó cirugía etapificadora transcelómica de ovario. Del total de cirugías practicadas, en 7 pacientes se efectuó cirugía preservadora de fertilidad, con un promedio de edad de 28.1 años (17 a 40 años). De las 16 pacientes con diagnóstico de tumor de ovario benigno en el estudio transoperatorio y que, posteriormente, se reclasificaron con diagnóstico definitivo de tumor limítrofe de ovario, 5 fueron llevadas a cirugía complementaria en un segundo tiempo quirúrgico, 5 se etapificaron el servicio de Oncología, a pesar del diagnóstico transoperatorio y 6 permanecieron en vigilancia y seguimiento, sin etapificación oncológica hasta el momento.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de tumor de ovario limítrofe durante el estudio transoperatorio requiere el corte congelado de la pieza quirúrgica y depende, en gran medida, de la experiencia del patólogo.11 De acuerdo con el reporte del estudio transoperatorio, el médico a cargo de la cirugía decide la conducta quirúrgica a seguir. En el caso de los tumores de ovario limítrofes la etapificación es transcelómica e incluye: lavado peritoneal, histerectomía y salpingooforectomía bilateral, omentectomía, revisión de la cavidad (en busca de implantes) y, en algunos casos, apendicectomía.2,3
La concordancia del estudio transoperatorio depende del diámetro del tumor y el subtipo histológico.14 En este estudio se encontró que existe más riesgo de subdiagnosticar a los tumores de ovario de histología mucinosa, y mayores a 10 cm. El riesgo de reclasificación hacia malignidad es mayor en los casos de tumores mucinosos o endometrioides.11
Cuando el reporte transoperatorio es de cistadenoma seroso benigno, y en el definitivo se corrobore un tumor seroso limítrofe debe revisarse el resto de los factores adversos en la pieza: componente micropapilar o cribiforme o microinvasión. Si hay alguno de estos, se prefiere la etapificacion complementaria transcelomica (omentectomía, lavado, biopsia de zonas sospechosas, histerectomía si ya hay paridad satisfecha). Lo ideal es la vía laparoscópica. Si no hay factores adversos se le plantea a la paciente el riesgo-beneficio de la etapificación complementaria, porque el beneficio es poco. Estas pacientes permanecen en vigilancia periódica con marcador tumoral, Ca-125 y ultrasonido pélvico.
Cuando el reporte transoperatorio es de cistadenoma mucinoso benigno, y el estudio definitivo sea limítrofe mucinoso, se prefieren los estudios preoperatorios de imagen: TAC y marcador tumoral Ca-19-9. En la reintervención, si el ovario contralateral es normal y no hay paridad satisfecha, puede recurrirse a la conducta conservadora de la fertilidad, con revisión de la cavidad peritoneal en busca de implantes sospechosos y omentectomía. Es importante recordar que el tumor de ovario mucinoso limítrofe tiene 15% de neoplasias mucinosas metacrónicas en otros órganos: apéndice, colon, estómago, páncreas, mama, cuello uterino.
Es relevante no olvidar que las pacientes con comorbilidades o que no acepten la segunda intervención quirúrgica deberán permanecer en vigilancia con marcador tumoral y estudios de imagen periódicos (ultrasonido o tomografía axial computada).
Con base en lo anterior, valga proponer que, en caso de un tumor limítrofe de ovario de tipo mucinoso, la revisión de la cavidad sea más exhaustiva, complementada con omentectomía y exploración del apéndice para evitar, en lo posible, la segunda intervención quirúrgica; con esto se disminuyen el riesgo y el costo. Si bien el Hospital de Ginecoobstetricia 4 atiende una cantidad de pacientes mayor que otros centros, el estudio se limitó a 3 años. Sin duda, lo ideal será reunir una muestra mayor que realmente permita encontrar y establecer diferencias estadísticamente significativas.
CONCLUSIONES
Los tumores mucinosos mayores de 10 cm se subdiagnostican con más frecuencia que el resto de las histologías. La concordancia del estudio transoperatorio para tumores limítrofes de ovario, reportada en este estudio, es semejante a la de la bibliografía. Estas pruebas diagnósticas deben seguirse evaluando para poder identificar los factores determinantes para el diagnóstico que permitan tomar mejores decisiones clínicas en cuanto al tratamiento quirúrgico y evitar la reintervención por la misma afección.
