ANTECEDENTES

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el sobrepeso y la obesidad son problemas que cada día van en aumento, sobre todo en los países con bajos y medios ingresos.¹ En América Latina y el Caribe las tasas de sobrepeso y obesidad han aumentado vertiginosamente, sobre todo en mujeres y niños. ² En Ecuador, 6 de cada 10 adultos entre 20 y 59 años tienen sobrepeso y obesidad, ³ con mayor prevalencia en el área urbana (65.7 %) y menor en la rural (59.9%).³

Además de las conocidas complicaciones asociadas con la obesidad (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, cáncer),^4,5 cuando ésta concurre con el embarazo, incrementa el riesgo de complicaciones para la madre y el feto, aumenta la probabilidad de cesárea y de manera significativa el riesgo de infección del sitio quirúrgico, endometritis posparto, hemorragia posparto, mayor estancia hospitalaria y necesidad de cuidados intensivos para la madre y el neonato, comparados con las pacientes con peso normal. ^6,7

La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes, sobre todo en América Latina. ⁸ En Ecuador se reporta que 45% de los nacimientos son por esta vía, seguido por México con 40.9%.^9,10 Al respecto, en Ecuador se dispone de una Guía de Práctica Clínica para Cesárea en la que se describe, en forma general, la técnica quirúrgica a aplicar (técnica de Joël Cohen); ¹¹ sin embargo, no ofrece particularidades para pacientes específicas, como las que tienen obesidad mórbida.

A partir de lo planteado, el objetivo de este estudio fue: documentar la aplicación de una técnica quirúrgica adaptada para para disminuir la infección del sitio quirúrgico en la cesárea de una paciente con obesidad mórbida.

CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años, con 35 semanas de embarazo, con alrededor de 6 horas de percepción de disminución de los movimientos fetales y dolor abdominal tipo contracción de moderada intensidad. Al ingreso se encontró con tensión arterial de 180-100 y 160-100 mmHg, tomada en dos ocasiones. No refirió síntomas vasomotores ni reflejos osteotendinosos.

Los exámenes de laboratorio se reportaron en concordancia con el diagnóstico de la paciente.

Los estudios ecográficos confirmaron que se trataba de un embarazo gemelar, bicorial y biamniótico, con altura del fondo uterino mayor para las semanas de gestación y con actividad uterina esporádica de leve intensidad.

Con base en lo anterior se confirmó que cursaba las 35.1 semanas de un embarazo gemelar, con diagnósticos de diabetes gestacional no compensada, amenaza de parto pretérmino, obesidad mórbida, añosa, preeclampsia con signos de severidad, síndrome de HELLP y alto riesgo obstétrico.

Antes de la cirugía se tuvieron en cuenta las medidas antiembólicas (colocación de medias antiembólicas), perfil de preeclampsia y la profilaxis antibiótica preoperatoria (2 g de cefazolina cada 30 a 60 minutos antes de la incisión de la piel). Se consideró la cesárea urgente, con incisión transversa infraumbilical.

Previo al procedimiento se aplicaron las correspondientes medidas de asepsia y antisepsia con solución tópica de yodopovidona al 10% en la región abdominopélvica, púbica y cara anterior de ambos muslos. La incisión se hizo en el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis y se continuó con tijeras de Metzenbaum. Se practicó la avulsión de ambos músculos rectos abdominales de la aponeurosis y se incidió en la línea media del peritoneo parietal. Se colocó un separador Alexis, se localizó el peritoneo visceral uterino, que se seccionó a nivel del segmento inferior del útero, para desplazar la vejiga. En el segmento inferior se hizo una incisión en ojal transversal y se procedió a su divulsión digital. Enseguida, se practicaron la amniotomía, extracción de los recién nacidos, el doble pinzamiento y la sección de ambos cordones umbilicales. A continuación, se extrajeron las placentas y las membranas ovulares completas. La histerorrafia se llevó a cabo en dos planos, con vicryl 1. Enseguida, la peritonización, control de hemostasia, revisión de la cavidad pélvica, la síntesis por planos hasta llegar a la piel y la hemostasia. El sangrado fue de 800 mL. No se registraron complicaciones.

Posterior a la cirugía se restringió la vía oral durante 6 horas, luego se le indicó dieta líquida. El control de los signos vitales fue permanente en la sala de recuperación durante 2 horas y luego cada 4 horas en el cubículo designado para alto riesgo obstétrico. La paciente permaneció con toma minuciosa de la tensión arterial manual; control del sangrado vaginal y altura de fondo uterino cada 30 minutos en el área de recuperación y luego cada 8 horas en el cubículo de alto riesgo obstétrico. Se le administraron 100 mL de lactato ringer pasados por vía endovenosa cada 12 horas junto con 20 UI de oxitocina en la primera solución. Además, se le administraron 100 mg de tramadol en 100 mL de solución salina por vía intravenosa cada 8 horas; 1 g de paracetamol por vía intravenosa cada 8 horas; 50 mg de ranitidina por vía intravenosa cada 12 horas; 10 mg de metoclopramida cada 8 horas. El perfil toxémico se tomó a las 6 horas; y el control de la glucemia fue permanente.

Se comunicó a la paciente y a sus familiares el alto riesgo de hemorragia posparto debido a las comorbilidades preexistentes. La paciente continuó en observación continua y evolucionó favorablemente, por lo que fue dada de alta del servicio de Ginecoobstetricia a las 48 horas posquirúrgicas, y el alta hospitalaria a los 7 días por el servicio de Neonatología. Durante la estancia hospitalaria se dio seguimiento a la herida quirúrgica hasta el retiro de los puntos de sutura. Figuras 1a6

Figura 1 Día de la cesárea. 

Figura 2 Al segundo día posquirúrgico. 

Figura 3 Al cuarto día posquirúrgico. 

Figura 4 Al quinto día posquirúrgico. 

Figura 5 Al sexto día posquirúrgico. 

Figura 6 Al séptimo día posquirúrgico (retiro de los puntos de sutura). 

Se siguieron las normas éticas para la investigación en seres humanos y lo planteado en la Declaración de Helsinki; se mantuvo la confidencialidad de la información de la paciente. Se obtuvo la autorización para la investigación y publicación de sus resultados por parte del Comité de Bioética de la institución. Las fotografías se tomaron después que la paciente firmó el consentimiento informado, con la garantía de que no serían expuestos sus datos personales ni el rostro, solo la zona de la herida quirúrgica y partes aledañas.

DISCUSIÓN

En este reporte de caso se muestran las ventajas con la modificación a una técnica quirúrgica convencional utilizada en pacientes con obesidad mórbida que finalizan el embarazo mediante cesárea.

La incidencia de infección de la herida quirúrgica y otras complicaciones en las mujeres que concluyen el embarazo por cesárea y sus posibles causas la han reportado múltiples autores. ¹² Sin embargo, existe un considerable debate en cuanto a cuál es el tipo de incisión de la piel con menos complicaciones en pacientes obesas. ¹³ Al respecto, los desenlaces son variados: algunos indican que existe mayor riesgo de infección con la incisión cutánea vertical,^12,14,15 otros estudios no reportan diferencias significativas relacionadas con la orientación de la incisión.^16,17,18

Hay pocas comparaciones entre los diferentes tipos de incisiones transversas en la paciente obesa. Adaptar la técnica quirúrgica a las características de la paciente es primordial. Las incisiones de Pfannenstiel, o Joël Cohen modificada, no son adecuadas para la paciente obesa. Sus desventajas pueden observarse durante el acto quirúrgico porque el delantal grasiento debe estar permanentemente apoyado para permitir el acceso al campo operatorio e interferir con la extracción del feto. Después de la intervención, la zona donde se practican las incisiones está cubierta por el pliegue abdominal, donde la piel es muy delgada, poco vascularizada y con frecuencia es el asiento de un intertrigo. Por esto, una incisión en esta zona aumentaría el riesgo de dehiscencia de la herida o, incluso, necrosis de la piel. ¹⁹

El tipo de incisión efectuada en la paciente del caso demostró que es la de menos complicaciones. La incisión transversal, a cierta distancia de la zona suprasinfisaria clásica, tiene ventajas para la paciente. Esta incisión debe hacerse algunos centímetros debajo de la línea que une las dos espinas ilíacas anterosuperiores; de esta manera, el obstetra tendrá acceso directo al segmento inferior del útero. Además, el grosor del panículo graso a menudo se reduce en este territorio en comparación con la región suprasinfisaria, lo que facilita el cuidado de la cicatriz y ésta no aparece demasiado alta cuando la paciente está de pie.^19,20

Desenlaces similares obtuvieron Lakhi y su grupo (2018) en una serie de 17 casos²¹ y Hernández y colaboradores en una serie de 10 casos; después de la aplicación de la técnica quirúrgica no se observaron complicaciones (infección de la herida quirúrgica, dehiscencia o rechazo al material de sutura). ²²

Aun cuando los desenlaces en la paciente del caso fueron positivos, estamos de acuerdo con otros autores en cuanto a las pocas pacientes existentes en este tipo de estudio, lo que sin duda es una limitante de la investigación.

Para disminuir las complicaciones de la cesárea, también es importante tener en cuenta la infección de la herida quirúrgica, que puede evitarse con la administración de la profilaxis antibiótica preoperatoria adecuada, en dosis óptima, de acuerdo con las características farmacocinéticas del medicamento y las medidas de asepsia.^23,24,25

CONCLUSIÓN

La técnica de incisión aplicada en la paciente del caso evitó el contacto con el pliegue subpanicular y disminuyó las complicaciones quirúrgicas. Aun cuando existen estudios limitados que avalan su superioridad en comparación con las técnicas tradicionales, puede ser una alternativa efectiva en pacientes obesas; por eso se recomienda su aplicación por parte de los cirujanos obstetras. Para que los desenlaces sean verdaderamente satisfactorios, además de la técnica quirúrgica, debe tomarse en consideración el cumplimiento de las medidas de asepsia y el cumplimiento de la profilaxis antibiótica preoperatoria.