INTRODUCCIÓN

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que la cesárea es una de las operaciones quirúrgicas más frecuentes en todo el mundo, con tasas que siguen subiendo, sobre todo en los países de ingresos medios y altos.¹

Según la OMS, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y perinatal. ² Una cesárea puede salvar vidas cuando se practica de manera pertinente y oportuna pero, cuando no está indicada pone a la mujer y a su hijo en riesgo, puede originar complicaciones y discapacidades permanentes o, incluso, la muerte. ²

La OPS y la OMS refieren que la cesárea, por indicación de cesárea anterior, expone a más mujeres a nuevos problemas de salud, como la inserción anormal de la placenta que, en la segunda cesárea, alcanza el 40% de los casos y, a partir de la tercera, supera el 60%; esto representa mayor riesgo de muerte materna por hemorragia en el parto y puerperio. ^1,2

Las tasas brutas informadas de cesáreas practicadas en diferentes países y regiones son muy variadas; con frecuencia existen diferencias significativas entre hospitales pertenecientes a una misma región. Las tasas de cesárea más altas se reportan en la República Dominicana (56.4%), Brasil (55.6%) y Egipto (51.8%).³En varios países de Europa las tasas de cesárea se encuentran entre el 25 y 35%.⁴

En Perú se observa, en varios establecimientos de salud, que las cesáreas reiterativas se indican con bastante frecuencia, según se asienta en la Encuesta Demográfica y de Salud Familia del año 2020. Más de un tercio de los nacimientos de los últimos cinco años fueron por cesárea (36.3%), con un incremento de 4.7 puntos porcentuales en comparación con 2015, donde fue del 31.6%. Además, la cantidad de finalizaciones del embarazo mediante cesárea se incrementa conforme más edad tiene la mujer. ⁵ Por lo anterior, el objetivo del estudio fue: describir las características de las pacientes con cesárea por indicación de cesárea anterior.

MATERIALES Y METODOS

Estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y retrospectivo⁶ llevado a cabo en el Hospital Regional de Medicina Tropical Julio César Demarini Caro, Chanchamayo, Junín, Perú, entre enero del 2020 y junio del 2021. La muestra se calculó en 200 embarazadas seleccionadas por muestreo probabilístico aleatorio simple. ⁶

Los datos de las pacientes se reunieron en una ficha clínica en la que se anotaron sus características más relevantes. El contenido de esas fichas lo validaron tres expertos en la línea de investigación. La información se recopiló de las historias clínicas completas y legibles de los sujetos de investigación. La información se reunió en una base de datos de Excel y se procesó en el programa SPSS versión 25. Se aplicaron estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de frecuencias simples. Los resultados se exponen en cuadros para su mejor explicación. El estudio contó con la autorización de la dirección del hospital para acceder a las historias clínicas de los sujetos de investigación y se cumplieron las normas éticas de uso de la información de manera anónima.

RESULTADOS

La muestra estudiada fue de 200 mujeres que en la última gestación ésta finalizó por cesárea; la indicación fue, precisamente, cesárea previa. El 40% no tuvo otra indicación secundaria para la cesárea y 19% tuvo como indicación adicional el sufrimiento fetal agudo. Otras indicaciones secundarias fueron: desproporción cefalopélvica, trastornos funiculares e hipertensivos, oligohidramnios severo, distocias de presentación, anhidramnios, ruptura prematura de membranas y embarazo múltiple. Cuadro 1

Las principales características sociodemográficas de las pacientes con cesárea de repetición fueron: grupo etario joven (72.5%), instrucción secundaria (64.0%), procedencia urbana (60.0%), convivientes (80.5%) y amas de casa (83.5%). Cuadro 2

Las principales características obstétricas fueron: multiparidad (83.5%), periodo intergenésico adecuado (62.5%), atención prenatal adecuada (69.0%) y pelvis de tipo ginecoide (84.5%). Cuadro 3

Las complicaciones en las madres fueron: anemia moderada y severa (64.5%) y rotura uterina (10.5%). En los recién nacidos fueron: Apgar menor o igual a 7 (15%), asfixia neonatal (11%) y síndrome de insuficiencia respiratoria (9%). Cuadro 4

Del total de cesáreas practicadas, 74% fueron electivas o programadas y 26% de urgencia.

DISCUSIÓN

La característica más sobresaliente por la que las pacientes finalizaron el embarazo en el Hospital Regional de Medicina Tropical Julio César Demarini Caro de Chanchamayo, Perú, mediante cesárea fue por indicación de “cesárea previa”. Se trató de un grupo de mujeres jóvenes, multíparas, con complicaciones maternas en 82.5%, complicaciones perinatales en 40.5%, con tipo de cesárea programada o electiva en 74.0% y de urgencia en 26.0%.

El 60% de las cesáreas fueron por indicación primaria de cesárea previa, y el 41% de las indicaciones secundarias fueron por sufrimiento fetal agudo: 19% por desproporción cefalopélvica 10.5% por trastornos funiculares, 6% por trastornos hipertensivos y 5.5% por oligohidramnios severo. Algunas de estas indicaciones coinciden con lo encontrado por Ticona y coautores⁷ en un hospital de Lima, Perú (2018), donde se registró una tasa general de cesáreas del 55.8%. Las principales indicaciones fueron: desproporción cefalopélvica, sufrimiento fetal, cesárea previa y preeclampsia. En otro estudio peruano, ⁸ la cesárea se practicó con una frecuencia de 50.2%; las indicaciones más frecuentes fueron: cesárea previa y desproporción cefalopélvica. En Estados Unidos⁹ el incremento en la tasa de cesáreas se atribuye a varias causas. Una de las más relevantes es que no se intenta el parto después de una cesárea. Las tasas de prueba de trabajo de parto posteriores a la cesárea han disminuido: menos del 25% de las mujeres con cesárea previa intentan el parto en el futuro. Esta tendencia se origina por la disponibilidad inadecuada de recursos, preocupaciones por negligencia y falta de conocimiento por parte de las pacientes y los proveedores en relación con los riesgos y ventajas. Esta situación no es diferente a la de Perú, ⁸donde por diversas razones se acepta la cesárea como método de elección para la finalización del embarazo, lo que ha aumentado su frecuencia en los años recientes. De Leo y su grupo determinaron que en embarazadas con cesárea previa, el modo de finalizar la gestación está estrechamente vinculado con el asesoramiento del médico. ¹⁰

A la luz de los desenlaces de esta investigación es evidente que las cesáreas repetidas se practican de manera indiscriminada, sin considerar la oportunidad de que el embarazo termine en parto. La información encontrada indica que las mujeres con cesáreas repetidas no muestran características de riesgo para la recurrencia. Es posible que los médicos opten por la repetición de la cesárea para evitar supuestas complicaciones y negligencias.

Las principales características sociodemográficas y obstétricas de las mujeres en estudio indican que son jóvenes, con instrucción secundaria, de procedencia urbana, convivientes y amas de casa, multíparas, con periodo intergenésico adecuado, atención prenatal adecuada y con pelvis ginecoide. Otro estudio llevado a cabo en Barcelona, ¹¹ en establecimientos de salud pública, reportó factores personales asociados con la cesárea: vivir en área urbana, nivel de educación alto, mayor edad, nulíparas, embarazo, idioma y altura. Esto significa que las mujeres de las zonas urbanas tienen mayor escolaridad, son más jóvenes y, por alguna razón, con mayor exposición a la cesárea.

Las complicaciones de las cesáreas repetidas se registraron en las madres y en los neonatos. En ellas se encontró anemia moderada y severa, rotura y atonía uterina, Apgar menor o igual a siete, asfixia neonatal y síndrome de insuficiencia respiratoria. Estas complicaciones se han evidenciado en otros estudios. En un hospital de Tailandia¹² la cesárea repetida aumentó significativamente el riesgo de desenlaces adversos graves maternos y neonatales en el grupo de cesárea repetida en comparación con las mujeres que dieron a luz por parto. ¹³ De igual modo, Levin y colaboradores, ¹⁴ en 50 mujeres embarazadas con cesárea repetida, sin prueba de trabajo de parto, encontraron dos casos de rotura uterina y ninguna con parto después de la cesárea. En un ensayo efectuado en Colombia¹⁵ se encontró una prevalencia de complicaciones poscesárea del 5.22%. En Lima¹⁶ se reporta que 88.1% de las mujeres experimentaron algún tipo de complicación poscesárea: hipotonía y atonía uterina, desgarros de segmento adyacente a la histerotomía, laceración de la arteria uterina, hemorragia puerperal y 83.5% anemia posoperatoria. Todo esto corrobora lo mencionado por Hernández y su grupo, ¹³ quienes indican que el parto es un procedimiento que, en condiciones ideales, conduce al nacimiento con buenos desenlaces para la madre y su recién nacido; por el contrario, las cesáreas con indicaciones injustificadas, como las repetidas, en ciertas circunstancias, representan un peligro para la madre y su hijo.

Por todo lo revisado, queda claro que la cesárea repetida aumenta el riesgo de complicaciones para la madre y el recién nacido, susceptibles de prevención si se intenta el parto.

CONCLUSIONES

Las indicaciones de las cesáreas previas fueron: sufrimiento fetal agudo, desproporción cefalopélvica, trastornos funiculares, trastornos hipertensivos, oligohidramnios severo y distocias de presentación. Las principales complicaciones materno-perinatales fueron: anemia moderada y severa, rotura uterina, atonía uterina, Apgar del recién nacido menor igual a 7, asfixia neonatal, síndrome de distrés respiratorio y recién nacido prematuro.