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ANTECEDENTES
La obesidad repercute en la salud individual porque es una enfermedad crónica y progresiva que requiere acciones de prevención y control. La Organización Mundial de la Salud la considera un problema de salud pública y la nueva pandemia del siglo XXI; en el año 2010 acuñó el término “globesidad”, causante de otras enfermedades.1
Existen múltiples factores que favorecen la obesidad; en la actualidad se conocen cerca de 200, algunos impensables hasta hace unos años, entre ellos los factores genéticos, sociales, económicos y ambientales. El más importante de ellos es el estilo de vida del individuo que favorece una mala alimentación en cantidad y en calidad, y el sedentarismo.2,3
El adipocito es la célula principal del tejido adiposo, es una célula endocrina especializada en el almacenamiento del exceso de energía en forma de triglicéridos que los libera en situaciones de necesidad energética. En el desarrollo del adipocito la hipertrofia e hiperplasia juegan un papel relevante y, al permanecer en un estado inflamatorio, favorece la obesidad.1 Ésta afecta, preferentemente, a la población femenina a partir de los 20 años de edad, de igual forma existe un incremento en la cantidad de mujeres con obesidad que desean un embarazo.4
El embarazo es un estado fisiológico que, dejado a su libre evolución, en la mayoría de los casos no da problemas de salud para la madre ni para el feto.5 La obesidad, durante el embarazo, se ha asociado con una ganancia excesiva de peso y aumento del riesgo de alteraciones metabólicas: diabetes gestacional o trastornos hipertensivos del embarazo.6
La diabetes gestacional se define como la intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo, es la alteración metabólica más frecuente en embarazadas con obesidad. Se caracteriza por resistencia a la insulina a partir del segundo o tercer trimestre del embarazo.7 La prevalencia de diabetes gestacional se reporta del 8.7 al 17.7%.8 La placenta es el órgano implicado en la fisiopatología de la diabetes gestacional, las hormonas involucradas incluyen: lactógeno placentario, progesterona, cortisol, hormona de crecimiento y prolactina, éstas en un embarazo normal contribuyen al desarrollo de la placenta.9
El diagnóstico de diabetes gestacional se establece entre las semanas 24 a 28 de gestación. Suele aplicarse la prueba de O ‘Sullivan durante las semanas 24 a 28 y consiste en la ingesta de 50 g de glucosa y en determinar la glucemia una hora después. Si el resultado es mayor a 140 mg/dL se considera patológico y se procede a una prueba de confirmación con la ingesta de 100 g de glucosa con 8 horas de ayuno y se considera patológico con dos resultados alterados, en ayuno 95 mg/dL, a la hora 180 mg/dL, a las dos horas 155 mg/dL y a las tres horas 140 mg/dL.10 Otra opción es la curva de tolerancia oral con carga de 75 g de glucosa; el diagnóstico se establece con un valor alterado en ayuno de 92 mg/dL, a la hora 180 mg/dL y a las dos horas 153 mg/dL.8
Los trastornos hipertensivos del embarazo son complicaciones frecuentes, consideradas causa importante de morbilidad y mortalidad materna.11 Su incidencia se estima en 5 a 10% y se diagnostica después de las 20 semanas de gestación; los valores de referencia son las cifras de presión arterial, con ausencia de proteinuria.12,13
Por la alta frecuencia y las potenciales secuelas que pueden sufrir las embarazadas con obesidad es necesaria la correcta y oportuna identificación. En este contexto, el objetivo del artículo fue: describir la prevalencia de diabetes gestacional e hipertensión arterial en pacientes embarazadas con obesidad pregestacional.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo llevado a cabo en mujeres embarazadas con diagnóstico previo de obesidad (índice de masa corporal superior a 29.99) y con control prenatal atendidas entre el 1 de enero del 2016 y el 31 de diciembre del 2020.
El diagnóstico de obesidad en embarazadas se estableció con base en la somatometría efectuada en la primera atención prenatal. Se consideró obesidad al índice de masa corporal (IMC) superior a 29.99.
Criterios de inclusión: expedientes de pacientes mayores de 18 años con registro de peso, talla, prueba oral de tolerancia a la glucosa y tensión arterial. Criterios de exclusión: expedientes de mujeres con diagnóstico previo al embarazo de diabetes mellitus o hipertensión arterial sistémica. Criterios de eliminación: expedientes de pacientes con interrupción del embarazo por cualquier motivo y que tuvieran datos incompletos.
El tamaño de muestra se calculó con la fórmula de porcentajes para una población infinita con nivel de confianza del 95% para una zona de rechazo (Zalfa = 1.64), asumiendo que la prevalencia de diabetes gestacional era de 10% (p = 0.10) y margen de error de 3% (d = 0.03). El total de la muestra calculada fueron 269 expedientes.
La técnica muestral fue por casos consecutivos, como marco se utilizó el listado de expedientes de mujeres embarazadas atendidas en el primer nivel.
Las características socioculturales estudiadas fueron: edad, escolaridad, religión y ocupación. Además, los antecedentes heredofamiliares (tipo de comorbilidad en la madre y el padre), ginecoobstéricos (complicaciones durante el embarazo y tipo de complicación), características del embarazo actual (embarazos previos, consultas prenatales, semanas de embarazo a la primera consulta prenatal y antecedente de valoración preconcepcional), estilo de vida (alimentación, actividad física, consumo de alcohol, tabaco o alguna toxicomanía) y características físicas, clínicas y bioquímicas durante el embarazo actual por trimestre gestacional (índice de masa corporal, glucosa, presión arterial sistólica y diastólica).
El diagnóstico de diabetes gestacional se estableció mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28 de gestación y la hipertensión gestacional se diagnosticó por cifras de presión arterial mayor o igual a 140-90 mmHg a partir de la vigésima semana de embarazo y en ausencia de proteinuria.
El análisis estadístico se procesó en el programa SPSS versión 20 e incluyó porcentajes, promedios e intervalos de confianza.
RESULTADOS
El promedio de edad de la población estudiada fue 30.66 años (IC95%: 29.99 a 31.32), la escolaridad predominante bachillerato con 52.4% (IC95%: 46.4-58.4). En el Cuadro 1 se muestra el resto de las características socioculturales de las pacientes embarazadas con obesidad.
Cuadro 1 Ocupación y escolaridad de las pacientes embarazadas con obesidad pregestacional y control prenatal
| Característica | Porcentaje | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||
| Ocupación | |||
| Empleada | 57.6 | 51.7 | 63.5 |
| Hogar | 22.7 | 17.7 | 27.7 |
| Profesionista | 15.6 | 11.3 | 19.9 |
| Comerciante | 2.6 | 0.7 | 4.5 |
| Obrera | 0.4 | 0.0 | 1.2 |
| Otras | 1.1 | 0.0 | 2.3 |
| Escolaridad | |||
| Primaria | 0.7 | 0.0 | 1.7 |
| Secundaria | 18.2 | 13.6 | 22.8 |
| Bachillerato | 52.4 | 46.4 | 58.4 |
| Técnica | 3.0 | 1.0 | 5.0 |
| Licenciatura | 24.5 | 19.4 | 29.6 |
| Otra | 1.1 | 0.0 | 2.3 |
El 27.7% (IC95%: 22.4 a 33.0) refirió complicaciones en el embarazo previo, el antecedente familiar de diabetes mellitus fue de 30.9% (IC95%: 25.4 a 36.4). En el Cuadro 2 se encuentran los antecedentes heredofamiliares y ginecoobstétricos de embarazadas con obesidad.
Cuadro 2 Antecedentes heredofamiliares y ginecoobstétricos de embarazadas con obesidad pregestacional y control prenatal
| Característica | % | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||
| Antecedentes heredofamiliares (comorbilidades) | |||
| Diabetes | 30.9 | 25.4 | 36.4 |
| Hipertensión | 12.6 | 8.6 | 16.6 |
| Diabetes e hipertensión | 8.6 | 5.2 | 12.0 |
| Ninguno | 48.0 | 42.0 | 54.0 |
| Antecedentes ginecoobstétricos (complicación y tipo) | |||
| Complicaciones (sí) | 27.7 | 22.4 | 33.0 |
| Aborto | 77.3 | 72.3 | 82.3 |
| Preeclampsia | 11.5 | 7.7 | 15.3 |
| Macrosomía | 7.4 | 4.3 | 10.5 |
| Otra | 3.8 | 1.5 | 6.1 |
El promedio de embarazos en la población estudiada fue 2.23 (IC95%: 2.10 a 2.36), el promedio de consultas prenatales 3.81 (IC95%: 3.59 a 4.04) y el promedio de semanas de embarazo a la primera consulta prenatal 18.09 (IC95%: 16.86 a 19.32). Todas las pacientes negaron haber asistido a una consulta de valoración preconcepcional.
El 100% de la población estudiada negó consumo de alcohol, de tabaco o toxicomanías, el 63.6% (IC95%: 57.9 a 69.3) refirió consumo de azúcar refinada. En el Cuadro 3 se expone el resto de las características de la alimentación y de actividad física de embarazadas obesas.
Cuadro 3 Estilos de vida de embarazadas con obesidad pregestacional y control prenatal
| Característica | % | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Inferior | superior | ||
| Características de la alimentación | |||
| Elevado consumo de azúcar refinada | 63.6 | 57.9 | 69.3 |
| Elevado consumo de cereales | 20.4 | 15.6 | 25.2 |
| Elevado consumo de alimentos procesados | 16.0 | 11.6 | 20.4 |
| Actividad física | |||
| Bicicleta | 15.2 | 10.9 | 19.5 |
| Caminata | 7.1 | 4.0 | 10.2 |
| Natación | 1.5 | 0.0 | 3.0 |
| Ninguna | 76.2 | 71.1 | 81.3 |
El promedio de concentraciones de glucosa en el segundo trimestre fue 79.38 mg/dL (IC95%: 68.91 a 89.84) y el promedio de la presión arterial sistólica en el segundo trimestre 105 mmHg (IC95%: 100.53 a 109.47). En el Cuadro 4 se presenta el comportamiento de la presión arterial, la glucosa y el índice de masa corporal por trimestres del embarazo.
Cuadro 4 Índice de masa corporal, glucosa, presión arterial sistólica y diastólica por trimestre de embarazadas con obesidad pregestacional y control prenatal
| Característica | Promedio | IC95% | |
|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||
| Índice de masa corporal (kg/m2) | |||
| Primer trimestre | 34.64 | 33.42 | 35.85 |
| Segundo trimestre | 35.95 | 34.75 | 37.14 |
| Tercer trimestre | 37.85 | 36.78 | 38.92 |
| Glucosa central (mg/dL) | |||
| Primer trimestre | 85.50 | 75.69 | 95.31 |
| Segundo trimestre | 79.38 | 68.91 | 89.84 |
| Tercer trimestre | 89.00 | 62.24 | 108.76 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | |||
| Primer trimestre | 98.75 | 95.79 | 101.71 |
| Segundo trimestre | 105.00 | 100.53 | 109.47 |
| Tercer trimestre | 107.50 | 101.59 | 113.41 |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | |||
| Primer trimestre | 63.75 | 57.53 | 69.97 |
| Segundo trimestre | 65.00 | 60.53 | 69.47 |
| Tercer trimestre | 65.63 | 60.41 | 70.84 |
La prevalencia de diabetes gestacional en embarazadas con obesidad fue de 13.7% (IC95%: 9.6 a 17.9) y la prevalencia de hipertensión gestacional en embarazadas con obesidad 7.4% (IC95%: 4.3 a 10.6). Cuadro 5
DISCUSIÓN
La prevalencia de diabetes gestacional reportada en la bibliografía incluye valores que van de 0.4 a 20%. Sin duda, un rango amplio que incluye la prevalencia reportada en este artículo (13.7%). La diversidad de valores refleja la importancia de los aspectos étnicos y ambientales como factores de riesgo de diabetes gestacional. De igual forma, resalta la importancia del resultado al identificarlo para una población específica, en este caso embarazadas con antecedente de obesidad. 9,14,15
La obesidad se acompaña de alteraciones metabólicas que favorecen la aparición de diabetes mellitus. Los cambios fisiológicos del embarazo, más evidentes durante el segundo y tercer trimestres, entre ellos hiperinsulismo secundario a resistencia a la insulina, dado por aumento de lactógeno placentario, hormona de crecimiento placentario, progesterona, cortisol, así como prolactina, conducen a la resistencia de leptina, implicada en la mayor ingesta de alimentos, características todas que incrementan el riesgo de diabetes gestacional.9,16
No obstante lo señalado, la población estudiada corresponde a embarazadas con control prenatal y, si bien es cierto, el artículo no se diseñó para establecer asociación, los datos descriptivos no identifican incremento del índice de masa corporal superior a lo esperado para un embarazo. Aunado a lo anterior, las concentraciones de glucosa permanecen en cifras normales durante todo el embarazo, ambas características podrían influir favorablemente en el desenlace de la prevalencia de diabetes gestacional y podría asumirse que el control prenatal influyó en ello. Desde luego que esto es una suposición que deberá comprobarse en otra investigación que permita determinar si en embarazadas con obesidad, el control prenatal se asocia con la prevención de diabetes gestacional, afirmación un poco temeraria en este momento.
La hipertensión gestacional muestra el mismo comportamiento que la diabetes gestacional. En la bibliografía, el rango de prevalencia también es amplio; los valores fluctúan entre 1.7 y 38%, valores entre los que se ubica la prevalencia para embarazadas con obesidad como la aquí reportada (7.3%) y se asume como un dato valioso para una población específica.17,18
Es una realidad que la obesidad se relaciona con la aparición de hipertensión arterial, que es un factor de riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo. La obesidad condiciona incremento del estrés oxidativo, dislipidemia, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, alteración de la función endotelial y un estado inflamatorio caracterizado por elevación de la proteína C reactiva. También se ha descrito la invasión anormal del citotrofoblasto en las arterias espirales, que provoca reducción de la perfusión úteroplacentaria, con la consecuente aparición de hipertensión gestacional.17
La fuente de información de esta investigación fue el expediente clínico electrónico, hecho que puede considerarse una debilidad, característica de los estudios retrospectivos. A pesar de ello, en todos los casos el diagnóstico de diabetes gestacional y de hipertensión gestacional se apegó a los criterios establecidos en la Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, y de la Guía de Práctica Clínica para Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo y de las recomendaciones emitidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016 para la Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, y con ello considerarse una fortaleza del trabajo. 8,12,17,18,19
El muestro no aleatorio induce a sesgos que no existen cuando se aplica la técnica aleatoria. El tamaño de la muestra fue suficientemente robusto para un estudio descriptivo; desde luego que a mayor tamaño, la probabilidad de adoptar el comportamiento normal crece.
Puede asumirse que la identificación temprana en el control prenatal de la mujer con obesidad previa al embarazo, favorece el adecuado control de las complicaciones. En el contexto de la salud preventiva y con un enfoque anticipatorio, a la par del control prenatal, debe promoverse la valoración previa a la concepción como una política de salud pública.
