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ANTECEDENTES
La atención prenatal es una estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud para reducir la mortalidad materna, considerada en los Objetivos del Desarrollo Sostenible al 2030 (ODS 3.1,3.2) 1 donde se espera reducir a menos de 70 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos. 2 Se estima que en los países de baja economía no se supera el 73% de cumplimiento de la atención prenatal por motivos de acceso a los servicios de salud, pobreza, barreras geográficas y culturales. 3 La OMS recomienda un mínimo de ocho4 y el Ministerio de Salud del Perú un mínimo de seis atenciones prenatales donde se favorezcan diversas actividades para una experiencia positiva del embarazo. 5 La atención prenatal se considera “no controlada” cuando no se alcanza el mínimo establecido y la ausencia cuando no se tiene ninguna antes del parto. 6
Durante la pandemia de la COVID-19, por medidas de contingencia, se reportó un menor acceso a las atenciones prenatales que afectó la salud de las embarazadas; sin embargo, la telemedicina en muchos establecimientos de salud permitió su continuidad. 7,8
Pese a la cobertura de seis atenciones prenatales (85.1%), en el Perú, aún en el 1.1% hay ausencia. 9 Los motivos de abandono y la ausencia de atenciones prenatales implican un desafío al sistema de salud por mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. 10 Cuando no se cumple el mínimo de revisiones, la carencia se asocia con parto prematuro, 10,11bajo peso al nacer, mortalidad fetal, neonatal y mayor ingreso a unidades de cuidados intermedios neonatales. 12,13 Entre los motivos se reportan: estado socioeconómico bajo, 14,15,16 falta de seguro de salud, 14,15 no disponibilidad de infraestructura, 16 nivel educativo bajo, multiparidad, 14,17 comportamiento del personal de salud, 15 problemas de transporte, 11,15 migración, discriminación, 15 violencia de pareja, 18 lejanía, inicio tardío en el segundo o tercer trimestre, embarazo no deseado,14,19,20 trámite engorroso, pérdida de cita, considerar innecesario por haber tenido hijos sin problemas y creer que es muy temprano para iniciar. 21
El Hospital San Juan de Lurigancho es el único centro de atención médica público ubicado en el distrito más grande del Perú. Los resultados de la investigación permitirán plantear estrategias de mejora, debido a que una atención prenatal integral y de calidad es una estrategia de intervención recomendada que repercute en la salud materno-perinatal.
El objetivo del estudio fue: determinar los motivos de abandono y ausencia de atención prenatal en las pacientes en el puerperio de un hospital público de Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal de una serie de casos efectuado en pacientes en el puerperio (parto o cesárea) atendidas entre el 1 de agosto y el 7 noviembre del 2022 en el Hospital San Juan de Lurigancho (nivel II-2), con al menos seis consultas prenatales. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años sin ninguna atención prenatal (ausencia), con 1 a 5 atenciones prenatales (no controladas-abandono) hospitalizadas en el servicio de Obstetricia con participación voluntaria. Ninguna paciente en el puerperio se excluyó del estudio.
Variables de estudio: motivos de abandono o ausencia de atención prenatal personal, institucional y social.
La técnica de recolección de datos fue la encuesta, administrada por los investigadores. El instrumento fue un cuestionario con 25 preguntas cerradas aplicadas luego de la firma del consentimiento informado, que fue validado previamente por tres expertos (V de Aiken = 0.98) y se determinó confiable (KR20 = 0.72: 20 sujetos). El análisis descriptivo se procesó en el programa Excel, versión 2019, donde se obtuvieron: media, mínimo y máximo para las variables cuantitativas, frecuencias y porcentajes para las cualitativas.
Se respetaron los principios bioéticos de la investigación en humanos, la declaración de Helsinki y se obtuvo la aprobación del Comité de Ética del hospital.
RESULTADOS
Se estudiaron 270 pacientes, con media de edad de 27 años, desviación estándar de 7.2. El 93.3% tuvo 1 a 5 atenciones prenatales (abandono) y 6.7% ausencia; el 57% inició la atención prenatal en el segundo trimestre y 19.6% en el primero. El 27.03% alcanzó solo un grado de instrucción primaria y 70.03% refirió desconocer la disponibilidad de la atención prenatal. Cuadro 1
Cuadro 1 Características generales de las pacientes en el puerperio con abandono y ausencia de atención prenatal
| Características | Total | |
| n | % | |
| Edad | ||
| Promedio ± DE | 27.57 | |
| Mínima | 18 | |
| Máxima | 42 | |
| Grado de instrucción | ||
| Primaria | 73 | 27.03 |
| Secundaria | 164 | 60.74 |
| Superior | 33 | 12.22 |
| Ocupación | ||
| Ama de casa | 115 | 42.59 |
| Trabajadora dependiente | 96 | 35.56 |
| Trabajadora independiente | 59 | 21.85 |
| Nacionalidad | ||
| Peruana | 250 | 92.59 |
| Venezolana | 20 | 7.41 |
| Distrito de procedencia | ||
| San Juan de Lurigancho | 248 | 91.85 |
| Otros | 22 | 8.1 |
| Estado civil | ||
| Soltera | 58 | 19.63 |
| Casada | 32 | 11.85 |
| Conviviente | 180 | 66.67 |
| Atenciones prenatales | ||
| 1-5 | 252 | 93.33 |
| 0 | 18 | 6.7 |
| Trimestre de inicio de las atenciones prenatales | ||
| Primero | 53 | 19.63 |
| Segundo | 154 | 57.04 |
| Tercero | 45 | 16.67 |
En el Cuadro 2 se destaca que el 98.1% manifestó miedo al contagio de la COVID-19; el 97% problema de salud física; el 79.6% desconocía la disponibilidad de la atención prenatal; el 73.7% no planificó su embarazo y 5.56% otorgó poca importancia a la atención prenatal.
Cuadro 2 Motivos personales de abandono de la atención prenatal
| Motivos | Sí | No | ||
| n | % | n | % | |
| Falta de apoyo de la pareja | 69 | 25.56 | 201 | 74.44 |
| Poca importancia de la atención prenatal | 15 | 5.56 | 255 | 94.44 |
| Temor o vergüenza | 75 | 27.78 | 195 | 72.22 |
| Embarazo no planificado | 199 | 73.7 | 71 | 26.3 |
| Miedo al COVID-19 | 265 | 98.15 | 5 | 1.85 |
| Dificultad para el manejo de dispositivos | 40 | 14.81 | 230 | 85.19 |
| Problema de salud física | 262 | 97.04 | 8 | 2.96 |
| Problema de salud mental | 76 | 28.15 | 194 | 71.85 |
| Desconocía la disponibilidad de la atención prenatal | 215 | 79.63 | 55 | 20.37 |
| Quería ocultar su embarazo | 4 | 1.5 | 266 | 98.5 |
| Desconocía su embarazo | 26 | 9.6 | 244 | 91.4 |
| Viaje | 39 | 14.4 | 231 | 85.6 |
En el Cuadro 3 se registró que el 93.3% de las pacientes fueron citadas en una fecha en la que no les fue posible acudir; el 54.4% refirió tiempo de espera “largo”; el 1.5% tuvo dificultad con el seguro de salud, el 36.3% que los materiales fueron inadecuados y el 34.8% que no se le facilitó ingresar al establecimiento.
Cuadro 3 Motivos institucionales de abandono de la atención prenatal
| Motivos | Sí | No | ||
| n | % | n | % | |
| Impedimento de ingreso al establecimiento | 94 | 34.81 | 176 | 65.19 |
| Materiales no adecuados | 98 | 36.3 | 172 | 63.7 |
| Equipos no adecuados | 57 | 21.11 | 213 | 78.89 |
| Maltrato por parte del personal | 62 | 22.96 | 208 | 77.04 |
| Maltrato previo | 88 | 32.59 | 182 | 67.41 |
| Trato frío o distante | 30 | 11.11 | 240 | 88.89 |
| Tiempo de espera largo | 147 | 54.44 | 123 | 45.56 |
| Consultorio difícil de encontrar | 74 | 27.41 | 196 | 72.59 |
| Bioseguridad en el establecimiento | 40 | 14.81 | 230 | 85.19 |
| Cambio de cita por sospecha de COVID-19 | 37 | 13.7 | 233 | 86.3 |
| Citada para cuando no podía acudir | 252 | 93.33 | 18 | 6.67 |
| Dificultad con el seguro | 4 | 1.5 | 266 | 98.5 |
En el Cuadro 4 queda asentado que el 69.6% de las pacientes tenía un horario de trabajo inflexible; 21.4% vivía lejos del establecimiento; 13.3% refirió una relación familiar negativa y 17% manifestó violencia intrafamiliar.
Cuadro 4 Motivos sociales de abandono
| Motivos sociales | Sí | No | ||
| n | % | n | % | |
| Horario de trabajo inflexible | 188 | 69.63 | 82 | 30.37 |
| Relación negativa con la familia | 36 | 13.33 | 234 | 86.67 |
| Lejanía del domicilio | 58 | 21.48 | 212 | 78.52 |
| Violencia doméstica | 46 | 17.04 | 224 | 82.96 |
| Inmigración (sin residencia fija) | 9 | 3.3 | 261 | 96.7 |
| Cuidar a sus hijos | 18 | 6.7 | 252 | 93.3 |
En el Cuadro 5 están los datos referentes a la ausencia de atención prenatal, en donde el 100% manifestó miedo al contagio de la COVID-19; el 77.7% no planificó su embarazo y desconocía la disponibilidad de la atención prenatal; 33.3% fue impedida de ingresar al establecimiento y 66.6% tuvo un horario de trabajo inflexible.
Cuadro 5 Motivos personales, institucionales y sociales de ausencia
| Motivos | Sí | No | ||
| n | % | n | % | |
| Personales | ||||
| Falta de apoyo de la pareja | 7 | 38.89 | 11 | 61.1 |
| Poca importancia de la atención prenatal | 1 | 5.56 | 17 | 94.4 |
| Temor o vergüenza | 5 | 27.78 | 13 | 72.2 |
| Embarazo no planificado | 14 | 77.78 | 4 | 22.2 |
| Miedo al COVID-19 | 18 | 100 | 0 | 0 |
| Problema de salud física | 14 | 77.78 | 4 | 22.2 |
| Problema de salud mental | 10 | 55.56 | 8 | 44.4 |
| Desconocía disponibilidad de la atención prenatal | 14 | 77.78 | 4 | 22.2 |
| Institucional | ||||
| Impedida de ingresar al establecimiento | 6 | 33.33 | 12 | 66.67 |
| Materiales inadecuados | 5 | 27.78 | 13 | 72.22 |
| Equipos inadecuados | 4 | 22.22 | 14 | 77.78 |
| Condiciones de bioseguridad del establecimiento | 1 | 5.56 | 17 | 94.44 |
| Sociales | ||||
| Horario de trabajo inflexible | 12 | 66.67 | 6 | 33.33 |
| Relación familiar negativa | 3 | 16.67 | 15 | 83.33 |
| Domicilio lejano | 7 | 38.89 | 11 | 61.11 |
DISCUSIÓN
Los motivos de abandono, o simplemente no acudir a las citas de la atención prenatal, son variados desde los que se vinculan con la baja escolaridad que impide comprender la importancia del control prenatal, pasando por las dificultades de transporte para trasladarse hasta el sitio donde se ofrecen los servicios médicos, la limitación para financiar el trayecto hasta las que derivan de las cuestiones culturales y sociales: maltrato por parte de la pareja, dificultad para dejar a los hijos mientras se acude a la consulta y las trabas que las instituciones suelen tener para hacer del procedimiento de revisión y control un trámite expedito.
En relación con los motivos personales, una décima parte no le dio importancia a la atención prenatal, al igual que lo reportado en Sincelejo, Colombia (23.5%).21 No planificar el embarazo fue otro motivo importante de abandono, como se informa en otros estudios. 14,19,20,22
En los motivos institucionales de abandono, la décima parte de las pacientes en el puerperio externó problemas con los trámites. En Mozambique fue el 47.1%.22 También mencionaron la dificultad con el seguro, similar al estudio en Colombia21 e Irán15 donde refirieron que el seguro es algo que demanda “mucho trámite”. Lo mismo encontraron Cáceres y colaboradores14 y Dadras y su grupo15 cuya falta no permitió el acceso a la atención prenatal. También, una cuarta parte de las pacientes que abandonaron la atención prenatal alcanzaron solo el grado de instrucción primaria. Al respecto se señala que un nivel educativo bajo se asocia con abandono y ausencia de la atención prenatal.14,17 La mayoría manifestó desconocer la disponibilidad de los establecimientos para la atención prenatal, similar a lo encontrado por Yunitasari y coautores16 quienes refirieron que la no disponibilidad de instalaciones dificulta el uso. Estos motivos de abandono son de índole organizacional, de gestión y de actitud y son barreras para el acceso a los servicios de salud a mejorase con urgencia.
Entre los motivos sociales de abandono, más de la mitad de las pacientes refirió problemas con el horario y seguro de salud. Londoño P y colaboradores23 encontraron que estar empleadas y tener seguro es un factor protector de abandono de la atención prenatal. En este estudio la “mala relación familiar” fue motivo en una décima parte del abandono. En Mozambique fue frecuente el reporte de dificultad para el acceso al establecimiento, 22 al igual que en este estudio. La violencia intrafamiliar fue otro motivo de abandono encontrado en casi la quinta parte del estudio. Testa y su grupo18 informaron que las consecuencias de la violencia de pareja repercuten en problemas en la continuidad o inicio de la atención prenatal, por estar ocupadas, cuidar a los hijos, ocultar su embarazo; este último fue un motivo de abandono que manifestó un pequeño porcentaje en este estudio. De igual manera, la violencia puede derivar en problemas para transportarse y acudir a las atenciones prenatales. Al respecto, Holcomb y coautores11 reportaron que por lejanía de los domicilios, muchas pacientes nunca acudieron a la atención prenatal.
Las venezolanas en el puerperio manifestaron la falta de una residencia fija a causa de la inmigración, como el principal motivo de interrupción o abandono de las consultas, tal como señalan mujeres afganas. 15
Los motivos de abandono y ausencia son comunes y diversos, por lo que la atención prenatal debe ser integral, multidisciplinaria, con seguimiento con recursos tecnológicos de comunicación en los lugares donde es factible a fin de reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Los resultados del estudio tienen ciertas limitaciones derivadas de la posibilidad de que las entrevistadas no recuerden ciertas características de un evento que pudo haber sucedido durante el embarazo. Asimismo, el análisis descriptivo de la variable no permite establecer una causalidad directa. Por motivos de tiempo, se recolectaron los datos solo en cuatro meses, por lo que es recomendable ampliar el tiempo de recolección en futuras investigaciones. Además, explorar si los motivos descritos son factores que incrementan o reducen la posibilidad de abandono de la atención prenatal, así como su asociación con las complicaciones durante esta etapa.
CONCLUSIONES
Los principales motivos personales de abandono de la atención prenatal fueron: miedo al contagio de la COVID-19, problemas físicos de salud, desconocimiento de la disponibilidad de la atención prenatal y no planificar el embarazo. Los motivos institucionales: citas cuando no podían acudir, largo tiempo de espera, materiales inadecuados, impedimento de ingreso, maltrato previo por el personal y consultorio difícil de hallar. Motivos sociales: horario inflexible de trabajo, domicilio lejos del establecimiento, violencia intrafamiliar y relación negativa con la familia.
Los motivos de no haber acudido a la atención prenatal más destacados fueron: el horario de trabajo inflexible, domicilio lejano y violencia doméstica. Los motivos mencionados siempre habrá que considerarlos a fin de prevenir el abandono o la ausencia a la atención prenatal. Para esto podría ofrecerse una atención mixta: virtual-presencial, con un enfoque integral que tome en cuenta el aspecto biopsicosocial de la embarazada.
