La asociación entre parálisis cordal y nódulo tiroideo es sugestiva de malignidad;¹ por lo general, se trata de un carcinoma de la glándula tiroides con un tumor avanzado, aunque en uno de cada cuatro pacientes puede ser un nódulo benigno.²,³ La etiología es la afección del nervio laríngeo recurrente por infiltración o compresión, con la subsecuente parálisis cordal, cambios en la voz (disfonía), alteraciones del cierre glótico, aspiración, tos, alteración del sueño y de la deglución.⁴ El tratamiento se enfoca, primero, al control de la enfermedad, y posteriormente, a la función glótica.

• ¹
  Risk factors for well-differentiated thyroid carcinoma in patients with thyroid nodular disease

  Otolaryngol Head Neck Surg, 2008
  1. Raza SN, Shah MD, Palme CE, Hall FT, Eski S, Freeman JL. Risk factors for well-differentiated thyroid carcinoma in patients with thyroid nodular disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 139: 21-26.
• ²
  A study of incidence and etiopathology of vocal cord paralysis

  Indian Jotolaryngol Head Neck Surg, 2000
  2. Shafkat A, Muzamil A, Lateef M. A study of incidence and etiopathology of vocal cord paralysis. Indian Jotolaryngol Head Neck Surg . 2000; 54: 30-32.
• ³
  Preoperative vocal cord paralysis and its association with malignant thyroid disease and other pathological features

  J Otolaryngology Head Neck Surg, 2015
  3. Kay-Rivest E, Mitmaker E, Payne RJ, Hier MP, Mlynarek AM, Young J et al. Preoperative vocal cord paralysis and its association with malignant thyroid disease and other pathological features. J Otolaryngology Head Neck Surg. 2015; 44 (1): 35.
• ⁴
  Vocal cord paralysis and its etiologies: a prospective study

  J Cardiovasc Thorac Res, 2014
  4. Toutounchi SJ, Eydi M, Golzari SE, Ghaffari MR, Parvizian N. Vocal cord paralysis and its etiologies: a prospective study. J Cardiovasc Thorac Res. 2014; 6: 47-50.

Mujer de 64 años de edad con antecedente de hemitiroidectomía derecha por bocio en 1982; su padecimiento al momento de la consulta se caracterizaba por disfonía, tos, aspiración y aumento del volumen del cuello anterior, de tres meses de evolución. En la exploración física, se encontró disfonía, un nódulo de 3.5 centímetros en el cuello anterior, dependiente de la glándula tiroides. Se realizó un ultrasonido de cuello, que evidenció ausencia del lóbulo tiroideo derecho, nódulo tiroideo en el lóbulo izquierdo. Simultáneamente, se tomó una biopsia por aspiración con aguja fina; se reportó estudio histopatológico consistente en carcinoma papilar de tiroides (categoría VI de Bethesda⁵). Se realizaron estudios de extensión; en la nasofibroendoscopia flexible (Figura 1) se encontró parálisis cordal izquierda en posición paramedia. La telerradiografía de tórax mostró atelectasia lobar izquierda e infiltrado micronodular bilateral (Figura 2). La tomografía computarizada evidenció en el cuello una masa tiroidea izquierda con calcificaciones (Figura 3), y en los pulmones, múltiples imágenes de metástasis y atelectasia lobar izquierda (Figura 4). Se etapificó a la paciente como un carcinoma papilar de tiroides T2N0M1, estadio clínico IVC. Se realizó una cirugía con incisión única en collar de 7 cm, hemitiroidectomía izquierda, seguida de tiroplastia con medialización cordal (Figura 5), utilizando anestesia local por tumescencia más infiltración directa en el punto de Erb y sedación consciente con ketamina, con el fin de realizar la tiroplastia con vocalización de la paciente y control endoscópico (nasofibroscopia). El material protésico utilizado fue politetrafluoroetileno (PTFE); se cortó la cinta de 7 milímetros de ancho en forma artesanal. La nasofibroscopia transoperatoria (Figura 6) mostró medialización cordal izquierda con adecuada compensación cordal derecha, que permitía el cierre completo de la glotis; en la vocalización postiroplastia hubo mejoría. La paciente evolucionó en forma satisfactoria, la disfonía desapareció y ya no presenta episodios de aspiración. Actualmente se encuentra en protocolo de aplicación de yodo radioactivo.

• ⁵
  The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology

  Thyroid, 2009
  5. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19 (11): 1159-1165.

La asociación de disfonía y masa o nódulo tiroideo siempre es sugestiva de carcinoma de tiroides. La primera herramienta diagnóstica invasiva a utilizar es una biopsia por aspiración con aguja fina utilizando el sistema Bethesda, que puede ser diagnóstica en más del 90% (sensibilidad del 98% y especificidad del 84%).⁶,⁷ La parálisis cordal no sólo ocasiona disfonía, también condiciona episodios de aspiración a las vías respiratorias bajas, con los subsecuentes cuadros neumónicos de inicio químico, y posteriormente, bacterianos. También causa dificultad para la ingesta de alimentos y desnutrición, entre otros. Las principales indicaciones para realizar tiroplastia de medialización es la parálisis laríngea sintomática, que engloba tres síntomas primordiales: disfonía, disfagia y aspiración.

• ⁶
  Aplicación del sistema de Bethesda en la BAAF de tiroides

  Revista Médica Electrónica, 2014
  6. Castañeda-Muñoz A, Castro-Morillo A, Rufín-Bergado A, Rios-Serrano M, González-Rodríguez D. Aplicación del sistema de Bethesda en la BAAF de tiroides. Revista Médica Electrónica [Internet]. 2014 [Citado: 9 abril 2018]; 36 (6): [Aprox. 11 p.]. Disponible en: http://www.revmedicaelectronica.sld.cu/index.php/rme/article/view/1145 .
• ⁷
  Efficiency of the Bethesda system for thyroid cytopathology, 2018
  7. Mora-Guzmán I, Muñoz de Nova JL, Marin-Campos C, Jiménez-Hefferman JA, Cuesta-Pérez JJ, Lahera-Vargas M et al. Efficiency of the Bethesda system for thyroid cytopathology. [Internet]. 2018 [Citado: 9 abril 2018]; 96 (3): 363-368. [Aprox. 8 p.]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X18300940 .

Los estudios, series y reportes de casos de tiroplastias generalmente son realizados bajo anestesia local; las tiroidectomías, de igual forma, ya se realizan bajo anestesia local desde hace varias décadas. No hay hasta el momento publicaciones que reporten la realización de ambos procedimientos, bajo anestesia local en un solo tiempo quirúrgico.

La tiroidectomía con anestesia local ha mostrado ser segura, con buen control del dolor y resultados, complicaciones y morbilidad similares a aquellas realizadas bajo anestesia general. Sin embargo, por preferencia de los cirujanos, la mayoría de las tiroidectomías se efectúan bajo anestesia general.⁸-¹¹

• ⁸
  Thyroidectomy using monitored local or conventional general anesthesia: an analysis of outpatient surgery, outcome and cost in 1,194 consecutive cases

  World J Surg, 2006
  8. Spanknebel K, Chabot JA, Di Giorgi M. Thyroidectomy using monitored local or conventional general anesthesia: an analysis of outpatient surgery, outcome and cost in 1,194 consecutive cases. World J Surg. 2006; 30: 813.
• ¹¹
  Efficacy of postoperative analgesia of local ketamine wound instillation following total thyroidectomy: a randomized, double-blind, controlled clinical trial

  Clin J Pain, 2018
  11. Abd El-Rahman AM, El Sherif FA. Efficacy of postoperative analgesia of local ketamine wound instillation following total thyroidectomy: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Clin J Pain. 2018; 34 (1): 53-58.

El objetivo primario de la tiroplastia es el cierre glótico; éste puede llevarse a cabo de diversas formas, bajo anestesia local para la fonación del paciente. Isshiki¹² clasificó las tiroplastias como sigue: desplazamiento medial (tipo I), desplazamiento lateral (tipo II), acortamiento o relajación (tipo III) y elongación o procedimientos de tensión (tipo IV). La técnica que se utiliza con mayor frecuencia para tratar la parálisis cordal es la laringoplastia tipo I.

• ¹²
  Thyroplasty as a new phonosurgical technique

  Acta Otolaryngol, 1974
  12. Isshiki N, Moritam M, Okamura H. Thyroplasty as a new phonosurgical technique. Acta Otolaryngol. 1974; 78 (5-6): 451-457.

Los materiales utilizados para la tiroplastia de medialización pueden ser injertos autólogos, biológicos, sintéticos o minerales, y ser artesanales o prefabricados. Los injertos autólogos generalmente son de cartílago (nasal),¹³ aunque puede utilizarse incluso grasa¹⁴ o fascia lata.¹⁵ Un ejemplo de material biológico es el ácido hialurónico, el cual suele ser inyectado.¹⁶ Los materiales sintéticos empleados con mayor frecuencia son el silicón y el PTFE. Existen prótesis preformadas, como el sistema Montgomery® de Boston Medical Products, que facilitan la tiroplastia, con buenos resultados. Sin embargo, en un estudio de Nouwen,¹⁷ no hubo diferencias en los resultados a largo plazo al compararlo con injertos de PTFE GoreTex®. Los minerales usados con mayor frecuencia son la hidroxiapatita cálcica¹⁸ y el titanio. La hidroxiapatita se utiliza por inyección, lo que disminuye el costo del tratamiento en comparación con la prótesis de Montgomery®.17 Existen series pequeñas de pacientes que muestran preferencia y mejores resultados al emplear titanio en comparación con silastic¹⁹ y PTFE.²⁰

• ¹³
  Medialization thyroplasty using autologous nasal septal cartilage for treating unilateral vocal fold paralysis

  Clin Exp Otorhinolaryngol, 2011
  13. Tamer A, Mesallam TA, Khalil YA, Malki KH, Farahat M. Medialization thyroplasty using autologous nasal septal cartilage for treating unilateral vocal fold paralysis. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2011; 4 (3): 142-148.
• ¹⁴
  Autologous fat injection laryngohypopharyngoplasty for aspiration after vocal fold paralysis

  Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004
  14. Sato K, Umeno H, Nakashima T. Autologous fat injection laryngohypopharyngoplasty for aspiration after vocal fold paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004; 113 (2): 87-92.
• ¹⁵
  Medialisation thyroplasty with tensor fascia lata: a novel approach for reducing post-thyroplasty complications

  J Laryngol Otol, 2018
  15. Chao TN, Mahmoud A, Rajasekaran K, Mirza N. Medialisation thyroplasty with tensor fascia lata: a novel approach for reducing post-thyroplasty complications. J Laryngol Otol. 2018; 132 (4): 364-367.
• ¹⁶
  Laringoplastia de inyección con ácido hialurónico, experiencia del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

  Rev Otorrinolaringol Cir Cab Cuello, 2015
  16. Badia PV, Winter M, León N, Napolitano K, Correa D. Laringoplastia de inyección con ácido hialurónico, experiencia del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Rev Otorrinolaringol Cir Cab Cuello. 2015; 75: 232-238.
• ¹⁷
  Thyroplasty tipo I without arytenoid adduction in patients with unilateral laryngeal nerve paralysis: the Montgomery implant versus the Gore-Tex implant

  Acta Otolaryngol, 2004
  17. Nouwen J, Hans S, De Mones E, Brasnu D, Crevier-Buchman L, Laccourreye O. Thyroplasty tipo I without arytenoid adduction in patients with unilateral laryngeal nerve paralysis: the Montgomery implant versus the Gore-Tex implant. Acta Otolaryngol . 2004; 124 (6): 732-738.
• ¹⁸
  Injection laryngoplasty outcomes in vocal fold paralysis using calcium hydroxylapatite

  Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2014
  18. Koçdor P, Tulunay-Uğur ÖE. Injection laryngoplasty outcomes in vocal fold paralysis using calcium hydroxylapatite. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2014; 24 (5): 271-275.
• ¹⁹
  Comparison of the use of silastic with titanium prefabricated implant in type I thyroplasty

  Braz J Otorhinolaryngol, 2014
  19. Malik A, Ramalingam WV, Nilakantan A, Nair S, Ramesh AV, Raj P. Comparison of the use of silastic with titanium prefabricated implant in type I thyroplasty. Braz J Otorhinolaryngol. 2014; 80 (2): 156-160.
• ²⁰
  Medialization thyroplasty versus injection laryngoplasty: a cost minimization analysis

  JOtolaryngol Head Neck Surg, 2017
  20. Tam S, Sun H, Sarma S, Siu J, Fung K, Sowerby L. Medialization thyroplasty versus injection laryngoplasty: a cost minimization analysis. JOtolaryngol Head Neck Surg . 2017; 46: 14.

La evaluación del resultado de la tiroplastia es clínica, con apoyo de fonolaboratorio, que puede incluir estroboscopia o videoendoscopia de alta velocidad, entre otras. Como puede apreciarse, ante diversas técnicas utilizadas, no existen reportes sólidos que muestren que una técnica de tiroplastia sea superior a otra, por lo que la elección de la técnica dependerá de los medios que se encuentren disponibles.

En el presente caso, con seguimiento a corto plazo (13 meses), no hemos encontrado complicaciones relacionadas con la cirugía. La fonación de la paciente, valorada clínicamente, es aceptable. Hay ganancia ponderal y no se han presentado complicaciones pulmonares. No existen, hasta el momento de realizar este manuscrito, reportes de la realización en un mismo tiempo quirúrgico de una cirugía de tiroides más tiroplastia bajo anestesia local. Se requiere una serie con mayor número de casos para llegar a conclusiones de validez.